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第1篇：病例病案管理制度范文

2007年，浙江大學附屬邵逸夫醫院順利通過了JCI標準（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］檢驗，成為國內首家通過國際（JCI）評審的公立醫院。JCI（國際醫院認證聯合委員會）是JACHO（衛生組織認證委員會）下屬的JCR（聯合委員會資源部）的一個主要分支機構。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認證服務和咨詢服務來提高全世界醫療機構的服務質量，確保醫療安全。它的理念是最大限度地實現醫療服務“以病人為中心”，為病人提供周到、優質的服務［2］。現將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。

1 醫院病案管理目標

按醫院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務；安全地保存病歷并維護信息的保密性，確保病歷的完整性和準確性，并根據法律或臨床需要及時提供病歷；在科室內部創造開放交流、積極向上和安全的工作環境；和醫院其他部門的員工建立并維持良好的工作關系；持續改進部門內部的工作方法和工作體系；促進員工更新知識，實現自我提高；為醫院總目標的實現而努力工作。

2 服務范圍

保存、保護和提供病人的病歷；負責檢查醫生病歷完成情況；進行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫療綜合統計報表以支持科研、教學、財務工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統計報表；按規定為病人復印病歷，為保險公司、公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷。

3 服務流程

為醫療服務提供病歷；對住院病歷進行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關規定提供病歷復印服務；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進委員會提供資料；按醫院規章為院外機構（保險公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統計數字，提供月度、季度及年度統計報表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫生完成病歷。

4 病歷的保密和安全保障

醫院嚴格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護，以及病歷的獲取和管理，在有權使用的計算機系統必須應用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內容；所有的醫務工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護病人隱私的現行的安全措施有：員工崗前培訓時強調對病人信息保密的重要性；在每臺計算機上設定用戶代碼和密碼，并且設定計算機屏幕保護時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護計算機系統中的病人信息；員工離院時終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護的執行情況，如有不足時對員工進行教育；在非常規工作時間只有經授權的人員才可以進入計算機中心和病案室。 5 與其他部門的交流和合作

病案室與醫院內的許多部門合作以確保實現醫院的宗旨和目標。如：為醫務部提供醫療統計數據如各科工作量、醫生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫務工作者和實習學生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進委員會提供病人和醫生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財務部提供所需的統計報表；為門診辦公室提供門診工作量統計報表、政府醫保中心所需調閱的病歷；為護理部提供和護理單元的統計報表；為院辦提供所需的統計報表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6 服務質量改進計劃

制定質量控制程序和標準，定期進行質控檢查；通過各種會議（委員會）了解相關部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫院整個醫療體系中的一個重要部分。病人信息在為病人提供協調的、整體的醫療和護理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關病人情況和治療進展的主要信息來源，因此，它是一個基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的、準確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規范化，能有效地保證病歷的完整性，及時地為病人和醫生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強調的是預防，能夠有效控制在事件的發生之前或者事件還處于萌芽狀態之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時段內予以彌補、杜絕，以便于醫院能夠快速應對，滿足需求［3］。

【參考文獻】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

第2篇：病例病案管理制度范文

今年是第十六個《職業病防治法》宣傳周，縣安監局以“健康中國，職業健康先行”為主題，雙措并舉開展《職業病防治法》宣傳普及活動。

一是廣泛動員，形成合力。聯合縣衛計局召開了職業衛生聯席會議暨《職業病防治法》宣傳周安排部署會議，會上下發《職業病防治法宣傳周活動方案》和用人單位職業健康重點提示卡，并對方案進行了細致解讀，對宣傳工作進行了部署。

二是開展宣傳活動，深入貫徹落實。聯合縣衛計局、工會、疾控中心等部門在縣政府廣場舉行了《職業病防治法》宣傳周現場咨詢日活動。咨詢活動懸掛以“健康中國、職業健康先行”為主題的橫幅，向群眾和用人單位發放宣傳資料、接受群眾現場咨詢。

此次活動共發放宣傳冊 800余冊，宣傳書籍150余本，接受群眾咨詢100余人次。

第3篇：病例病案管理制度范文

【關鍵詞】安絡化纖丸；瘀熱互結型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中圖分類號】R6573+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發展，門脈高壓及一系列并發癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對患者的正常生活及健康安全帶來嚴重的威脅[1]。筆者采用安絡化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機分成觀察組和對照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12方法對照組采用常規治療。包括囑咐患者飲食方面應低鹽少油，忌煙酒；保證規律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時進行藥物治療，包括護肝和抗病毒治療，根據患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業集團有限公司，國藥準字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢制藥股份有限公司，國藥準字H20066610，20mg）進行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對照基礎上加用安絡化纖丸（森隆藥業有限公司，國藥準字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續治療6個月，若患者的病情加重則遵照醫囑應用其他藥物進行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。

13療效判定①對最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴重程度[3]。根據患者的療效指數評價臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%?？傆行?顯效率+有效率。②Child-pugh評分[4]。對患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時間以以1、2、3分衡量其嚴重程度，得分與肝臟儲備功能成反比。

14統計學處理采用SPSS 180軟件分析數據，計量資料以均數加減標準差（x±s）表示，使用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗，P

2結果

21兩組療效比較觀察組及對照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統計學意義（P

表1兩組療效比較[例（%）]組別例數顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對照組比較，*P

第4篇：病例病案管理制度范文

[關鍵詞] 電子病案；法律價值；管理制度

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

電子病案（electronic medical record,EMR）是指計算機化的病案，隨著我國信息技術和網絡技術在醫療領域應用的不斷發展，而實施EMR至今尚未能解決的最大問題是法律價值的問題[1]。本文對電子病案與法律價值的關系進行了分析研究，現報道如下：

1電子病案法律價值的影響因素分析

EMR實用、精確、規范、快捷，極大地提高醫院的工作效率和基礎醫療質量，其優勢和積極意義是勿庸置疑的，但EMR對法律價值的影響已成為當前阻礙其迅速發展的一大難題。由于一般的EMR完全是由計算機生成，因此,電腦上沒有記錄醫生的簽名筆跡，所以不具備法律效力[2]。手術或特殊治療或尸體解剖檢查等電子協議書上病人及家屬無法簽字，使其法律效力不能成立，也就沒有其法律價值所言。EMR歸檔后的電子載體保管環節不嚴密等問題同樣會使電子病案失去傳統意義上的病案原始性、真實性、可靠性和完整性，從而使病案的法律價值受到影響。由于電腦操作的不熟練或工作繁忙或書寫不認真等種種因素，均可導致病歷不能及時完成和錯漏，從而使EMR的法律價值受到影響。由于系統的不穩定造成數據丟失，使EMR的法律效力無法生成，從而失去了法律的價值。

2體現EMR法律價值必須解決的問題

2.1對EMR的時限管理設計

根據衛生部和省衛生廳病案書寫的時限規定，系統設置了病歷首頁、住院志、首次病情記錄、術前記錄、手術記錄、經過記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等各種記錄規定的完成時限[3]。在規定的完成時限內允許記錄者對記錄進行修改，但對于超過時限的修改一律保留痕跡并記錄修改時間和顯示修改人員姓名。而對醫囑單類的記錄一旦簽名執行，則不能再做任何修改。

2.2保留修改痕跡的設計

凡超過規定時限的EMR修改均保留以下標識痕跡,不同級別的修改痕跡采用不同的顏色標識。

2.3對各類違反規范進行統計和警示的功能設計

如未能及時完成病歷書寫的、超過規定時限進行了修改的、上級醫護人員未能及時進行審修的等，系統可以向醫務人員發出警示,并可以自動統計和匯總上報質控科。

2.4電子簽名的設計

簽名時工作人員必須輸入工號和密碼，過后將光標指向事先簽署的姓名，可顯示簽名與登錄名是否一致。將每個工作人員的手寫簽名樣式事先掃入電腦系統，在需要簽名處填上手寫簽名樣式或打印出簽名樣式。

2.5保密防范功能的設計

重點是對聯網的保密防范功能設計。一是身份鑒別。計算機對用戶的識別，主要是核查用戶輸入口令；二是監視報警。對網絡內合法用戶工作情況詳細記錄，對非法用戶，計算機將其進入網絡的嘗試次數、時間、工號等記錄下來，并發出報警，依此追尋非法用戶的下落；三是加密。將EMR文本加密后保存并注上特殊口令，這樣，即使突破一般口令進入計算機后也無法將EMR調出。對不同身份、不同級別的病人的EMR定義不同的可查詢級別，最高的只有經治醫生可以查詢。

3制定質量及安全管理制度

3.1建立責任意識和法律意識教育制度

根據我國新《醫療事故處理條例》的要求，切實制定EMR的管理規范。教育醫務人員時刻以法律的準繩來規范和約束每一項醫療行為，提高法律意識和舉證責任意識，從而認真執行EMR管理規范。

3.2嚴格制定EMR的質量管理規范

制定嚴格的質量管理規范：包括實行身份證號作為EMR的唯一標識的制度；EMR生成全過程的質量管理：如規范EMR的輸入格式，對疾病名稱、專業術語統一以ICD-10為標準；建立病案生成期間的輸入制度；規定計算機處理、制作中的各個環節完成時間；嚴格密碼設置、定期更改。完善系統和數據的備份方案；切實制定數據的修改權限等。制定病案書寫各階段的質量監控制度：建立在院病案的實時監控系統，以隨時檢查醫生、護士在規定時限內完成醫療文件的書寫及其質量情況，實施及時的監控措施。病人出院前，要求病案中所有記錄均已完成臨床“三級”審修并已署名確認。

3.3制定使用管理規范

建立病案使用管理子系統，加強對EMR的使用管理。凡需要借閱已經歸檔的EMR必須事先在網上向病案室發出使用申請，經病案室主管人員審定該申請符合使用權限后，才可以將所需要的已存檔的EMR資料直接在網上傳送。此外，還要制定EMR在使用中的分級保密規定等。

3.4制定EMR的歸檔制度

建立歸檔病案數據庫，凡出院病人的EMR，規定其即時自動鎖定，并及時轉到歸檔病案數據庫，標識歸檔記錄。而對歸檔的病案絕對不允許再修改；如事后發現有變更記錄未記錄，可以采用補充記錄的方法加以說明并附在病歷的尾頁。采用雙機異地備份和多介質的備份，做好備忘記錄。

3.5建立特殊病案管理制度

對重要人物、醫療糾紛、疑難病例、危重搶救病例、死亡病例、引用新技術、新項目治療病例等的病案采用雙重保管的措施，即既歸檔病案數據庫，又將其打印成紙張病案，醫務人員再度手工簽名后于病案室歸檔保存。

4實行由醫院管理學會作為EMR的公證監督權力機構

目前，國務院已原則通過《中華人民共和國電子簽名法（草案）》提交人大委員會審議[4]，現在國內的許多電子商務、電子政務項目中已啟用了基于CA的數字簽名，數字醫療作為電子商務和電子政務的延伸，數字簽名也應得到社會、公眾和主管部門和監督部門的承認。CA認證中心是由國家的權威機構認可的機構，事實上是由第三方監督簽名的過程并保存簽名的結果。建立CA認證體系是建立了一個基于公鑰基礎設施（PKI）的數字認證體系及安全認證體系，具備了安全所需要的信息體系保密性、數據傳輸安全性、發送信息的不可否認性、交易者身份的確實性四大要素。一般系統具有發證系統、簽字系統和驗證系統組成。發證系統記錄了每個醫生的簽名私鑰和數字認證，是醫生在網上行醫資格證書，也是在EMR進行簽名的工具。簽字系統是醫生對病人診療過程中的記錄進行數字簽名，簽名的同時也記錄了簽名時間，計算機會在每個報告單、住院記錄后進行數字簽名并記錄簽名時間。使用數字簽名后生成原發抗抵賴權標，以后不可篡改。凡是經過簽名的電子記錄都會保存在EMR中，這樣,將會催促EMR的快速發展，避免醫生的重復勞動，提高工作效率。

[參考文獻]

[1]王素霞,羅娟.加強電子病案管理,預防醫療糾紛發生[J].中國醫院統計,2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,錢蕊.電子病案信息應用的管理問題[J].醫院管理雜志,2003,10(4):360-362.

[3]安誠.加強病案在法律及涉外應用中的管理[J].實用醫技雜志,2004,11(9):1740-1741.

第5篇：病例病案管理制度范文

關鍵詞：現代化信息技術；病案管理

[中圖分類號]R197.324

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0057-01

1 醫院檔案管理工作中存在的主要問題

1.1醫院領導重視不夠，檔案信息化意識不強

在傳統的檔案管理中，由于分工不明，縣級醫院檔案未設定專門工作部門，另外檔案在醫院工作中發揮作用和開發程度不夠，導致醫院領導和職工對檔案工作的認識有偏差。至今仍有不少醫院，對檔案管理的意識還較淡薄?！爸嘏R床、輕檔案”的意識還在一定程度上存在，認識不到檔案工作在醫院管理中的重要性和必要性。除去病案重視度不足外，對病案的信息化意識也不足。比如：習慣于手工檔案管理模式和工作方法，重收集輕整理、重保存輕統計、重使用輕編研的情況普遍存在。因此，這就需要各大醫院在此后的發展中，不斷地對檔案工作進行規章制度的建設，學習和借鑒國內外先進管理經驗和技術，以此來提高檔案管理質量和效益。

1.2對檔案信息化管理投入不足，硬件技術落后

由于對檔案管理信息化的認識不足，特別是醫院領導重視不夠，所以大多數醫院對檔案管理信息化的投入嚴重不足，導致信息化建設硬件條件跟不上，整體基礎設施落后。一方面，檔案管理信息化的硬件條件缺乏。目前很多醫院檔案管理業務部門不具備配套的加密計算機、專業掃描儀、移動硬盤、筆記本電腦、檔案管理專用機房等。另一方面，檔案管理基礎設施薄弱，很多單位沒有建立專門的檔案信息管理局域網，缺少大容量服務器，不能保證檔案信息系統的正常運轉和安全使用。近年來，隨著科學技術的日新月異，計算機及網絡技術已經在醫院管理中廣泛運用，但利用計算機等現代管理手段對醫院檔案進行管理。還非常有限，基本停留在手工收集、檢索，不利于醫院檔案的收集、利用和開發。因此，這就需要在醫院的病案管理中，加入信息化的管理，并且投入現代信息化設備，才能夠在一定程度上優化醫院病案的有效管理。

1.3檔案管理人員缺乏信息化知識，嚴重影響檔案科學管理水平

現代社會的信息化發展，傳統的醫院檔案管理已經跟不上時代的潮流，嚴重影響著醫院病例檔案的科學管理水平。其中，一項就是檔案的管理人員，缺乏信息化知識。主要表現為：目前很多醫院檔案管理人員缺乏管理專業知識，不少檔案管理人員要么是轉行做檔案管理工作的，要么是兼職做檔案管理工作的，檔案專業出身的人極少。在職人員大多數沒有在職培訓或外出進修的會與條件，不具備良好的信息技能和素質。諸多的信息化知識不足，就導致傳統檔案管理人員不適應新時期的醫院檔案管理工作的發展，人才因素嚴重制約了醫院檔案管理工作。

2 現代化信息技術在病案管理中的應用

2.1轉變觀念，提高對現代化信息技術的認識

要想將現代化信息技術在病例檔案的管理中，首先要在醫院中進行傳統觀念的轉變，進行對現代化信息技術認識的提高。首先，首先必須加強學習，轉變觀念，增強檔案管理意識。具體地說，一要充分認識檔案信息資源的巨大價值及其信息化管理的重大意義。其次，要把檔案管理信息化納入醫院整體發展規劃之中，科學規劃好醫院檔案管理信息化建設，使其與醫院其他方面和部門的建設整體規劃，共同部署，同步推進。

2.2計算機病案信息管理系統

在病例檔案管理中，加入計算機病案信息管理系統，在一定程度上才能夠提高對醫院中病案信息管理的效率。首先，計算機病案信息管理中包括專家系統。此系統在病案管理中引進人工智能技術，就是用專家的知識來提煉分析和總結病案中蘊藏的信息。它不僅能夠進行信息的存儲和利用，而且可以把專家對疾病診治的優化方案存入計算機內。計算機根據對病人的檢查獲得的各種數據自動分析比較、識別診斷疾病，選擇最佳方法為病人治療。其次，還包括有病案首頁系統。其主要特點是可用掃描儀輸入病案原件，以大容量的光盤進行儲存。以原件形式保存，使光盤成為病案原件的可利用的“復制品”。因此，它不僅具備病案首頁管理的功能，還可通過輸人的首頁信息經屏幕顯示病案原件。這樣就可以為醫院節省很多的工作時間，提高工作效率。最后，還包括電子計算機的記錄載體的應用。其主要特征是：醫生和護士通過電子計算機將病人的診療情況記錄到作為載體的特殊光卡上，各醫技科室問的診斷信息和各醫療機構間的治療方案可以互通，已經記當在案的資料無法抹掉或篡改。在電子計算機的記錄下，可以確保醫院中的病例檔案在計算機系統中保存良好，需要病人病例檔案時，可以及時地對病例檔案進行檢索、查詢等。基于這樣的計算機系統，可以為醫院的病例檔案管理提供更為可靠的儲備工具與查閱設施，不斷提高工作效率。

2.3條形碼自動識別技術

第6篇：病例病案管理制度范文

關鍵詞：病案管理 精細化管理 應用研究

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病案，古稱“診籍”“脈案”和“醫案”，是醫院病歷檔案，現稱病歷或病案，是醫生診治其各種疾病的實錄[1]，病案具有高度的可靠性和科學性，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料，是醫院的寶貴財富。隨著醫療技術的快速發展和法律制度的逐漸完善，病案除了在醫、教、研、預防保健等方面提供了重要信息，還在醫院管理、保險理賠、司法取證及患者在后續醫療以及醫療糾紛等方面，起著至關重要的作用[2-3]。

精細化管理實質上是一種文化管理，源于發達國家的一種企業管理理念，其推動行業從粗放型生產方式演變為精細化運作模式，使生產效率和管理效能大為提升。精細化管理強調將工作做好做細，即設置和管理好每一個環節，利用新型的管理形式以及手段，把每一個管理環節進行精細化，最終達到提升整體效益的目的。醫院必須在調查病案管理的基礎上了解病案工作的現狀和存在的問題，分析其原因，轉變病案管理模式，加強病案規范化管理，才能適應市場經濟體制，運用精細化的管理模式，突破發展瓶頸，呼之欲出。

1 醫院病案管理中的問題

1.1 病案管理人員業務素質不高

在現行醫院管理中，目前多數從事醫院檔案管理的工作人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但仍存在知識面窄、學歷低等問題，且缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。另外，隨著新農村合作醫療的實現，住院患者越來越多，病歷數量也越來越多，各級醫療機構又不重視病案管理工作，醫院病案室人員工資待遇相對較低、工作繁忙、病案人員很少得到進修和深造，很難評定職稱，所以，病案管理人員工作的積極性和在此崗位上的穩定性相對不高，導致這些專業人員思想不鞏固、不安心，直接影響了病案學科的發展。

1.2 醫院管理者對病案管理意識薄弱

目前大多數醫院領導和管理工作人員對病案管理不夠重視，對病案管理方面的認識還較薄弱，存在“重經營、輕病案”思想，為了提高醫院自身的競爭力，在信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，忽略了病案的科學管理，導致了醫院發展的連續性和歷史資料的完整性的缺失。其實，醫院信息化建設的促動作用很大一部分是通過病案的利用來得到完成的[4]。醫院管理者對病案管理的不重視在很大程度上決定了病案當前發展的現狀，醫院的病案工作滯后于其他學科工作。

1.3 臨床醫師對病案質量不夠重視

病案質量是患者從入院到出院記錄信息的全部過程，患者在入院掛號、診斷、治療、護理、康復、痊愈、出院等工作的整個系統的過程中病案質量都要把好關。但目前病案質量上出現各種問題，如個別醫生對病歷書寫不重視、書寫潦草，難以辨認，也沒有邏輯性，甚至隨意涂改，敷衍了事，導致病歷中的各種錯誤[5]；病案首頁填寫不完整，主訴與現病史不符，邏輯也不夠嚴謹；個別術語表達較含糊其辭、模凌兩可，病程記錄中的三級查房內容不完整，內容也分辨不清；科主任及主管醫生對患者病情的主客觀分析見解比較缺乏，導致部分患者的病案質量缺乏科學性和嚴謹性[6]。這些問題都為醫療糾埋下隱患。

1.4 病案管理制度不健全

由于醫院病案管理規章制度不完善，臨床醫師的不夠重視，認識不到病案工作在醫院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學管理，部分醫護人員將病案借出，長期不歸還，有的對一些技術性較強的病案借到后據為已有。病案不及時歸檔，當需要復印病案時，不能及時提供所需病案，這些都影響病案的利用。

1.5 病案管理條件落后

目前醫院領導多重視經濟效益，對病案管理工作投入過少，病案室多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，無防火、防盜、防潮設備，條件差、空間小，數年的病案捆綁堆積，不能合理利用，不少病案發生霉變；病案信息化程度不高，計算機技術的應用還不夠完善，在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，也缺乏條形識別碼、計算機光盤、存儲、縮微技術。

2 加強精細化管理在病案管理工作中的應用

針對以上病案管理工作中的突出問題，我們提出將精細化管理的模式應用于病案管理工作中。精細化管理大致可概括為4個字，即精、準、細、嚴。精是精益求精，追求最好，將管理和服務盡自己的能力做到最好的狀態，達到完美；準是準確的數據和詳細計算，并且利用數據進行準確分析從而做出正確的決定，準確的時間銜接和工作方法；細是工作要細化，管理和服務要規范性細化，特別是執行要細化，要將所執行的工作細化到每個人；嚴是嚴格控制偏差，嚴格管理，對已經實施的各項管理制度和政策要嚴格執行[7]。

精――精益求精：在醫院病案管理的每一個環節都要注重精益求精。首先要精心謀劃，從臨床醫師到病案管理及工作人員，要求每一個人每做一項工作都要認真思考、超前謀劃、科學定位，設計好各項工作的目標要求，謀劃好實現目標的路徑，提出實現目標的保障措施。要增強病案管理意識，并強力推行，使精細化逐步成為“潛意識”的行為，徹底改變過去粗放式管理的行為習慣，形成一種追求精細、持續改進、力求完美的工作習慣和工作作風。配備具有系統、規范的病案管理知識和技能的專業人員進行管理；此外，要改善病案室條件，避免病案發霉，裝備先進的計算機設備，如：條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術設備等，在軟件和硬件兩個方面做到精心實施，把目標付諸實踐，達到精益求精的標準，保障病案的規范化管理。

準――準確信息：醫院管理者的決策信息要準確，準確的信息，準確的數據和詳細計算，準確的時間銜接和工作方法，病案精細化管理是一種源自準確信息的進行科學決策的管理方式。精細化管理要掌握充分的、及時的、準確的相關信息資源。病歷是診療行為過程的客觀記錄和重要依據，是病案的重要因素，書寫病例的規范化與準確性就顯得尤為重要，規范病案管理和提高質量必須從醫護人員做起，須以質量為核心，及時、客觀、真實、全面、嚴謹的書寫病案，從而使病案管理工作高標準、高質量的達到目標。

細――細化管理：細是關鍵環節的重要控制點，主要是將大事層層分解，小事認真琢磨，以積極的進取精神，扎實的工作作風，將精細化管理工作推向深入。要求醫院病案管理的各個環節要細化，把我們建立病案的整個流程中的每項工作分解到月、分解到周、分解到人；每項工作均有具體的負責人，均有工作目標和要求，具有實現工作目標的路徑和流程，才能規范化運作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服務于醫療、教學、科研等方面的工作，能更有利于降低醫療糾紛的發生率，實踐證明應用精細化管理后病案缺失率為0.006%，發生醫患糾紛率0.000%，病例破損率為0.012%，患者滿意率為92.83%，且能有效提高病案管理的工作質量，降低醫患糾紛的發生率[8]。

嚴――嚴控偏差：規章制度、考核制度執行要嚴。制度的制定在于執行落實，落實執行的重要手段在于考核[9]。采用精細化管理模式，加大對制度執行的監管、考核力度，嚴格懲獎措施，明確責任人，對違紀的工作人員及相關部門提出嚴肅批評，責令整改，絕不姑息，如病案工作人員必須當天收回出院病案，錯收、漏收一份扣20分，丟失病案扣月獎，并承擔因此導致的責任。對表現良好，工作認真負責的人員給予表彰和獎勵，且納入年終考核，確保各項制度嚴格有效的執行。決不允許個別臨床醫師病歷書寫不規范，敷衍了事，或個別工作人員借完病案不歸還等事件的發生。

病案是對患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案。病案管理是現代醫院管理工作的核心和基礎部分，在當前醫院管理中涉及醫療、教學、科研、法律及醫療保險等各個領域。通過分析病案管理過程中存在的問題，并提出相應的解決辦法，具有一定的科學意義。醫院病案管理中采用精細化管理模式，能提高病案管理者的專業能力和醫院的病案管理水平，提高患者的滿意程度，降低醫療糾紛發生率，有利于醫患關系的和諧和穩定，應在各大醫院廣泛推廣。

參考文獻

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第7篇：病例病案管理制度范文

一、加強醫院檔案管理的重要性

醫院檔案是醫療各項工作活動中形成的最原始的真實記錄，是不斷提高醫學科學技術的基礎條件和基礎環節，是醫院管理中的重要內容。在疾病的診斷、治療、科研工作中起著無可代替的作用。如何有效地開發、利用檔案這巨大的軟科學信息資源寶庫。它以原始憑證性，不可再生及可重復利用性受到人們的關注。檔案運用的合理有效是醫院健康發展的一項基礎性工作，對于醫療活動的基礎規律和未來發展方向具有很強的借鑒。全面加強檔案管理工作的目的，在于充分發揮檔案的作用，為實現醫院建設目標服務。為維護醫院歷史的真實面貌服務。為醫院改革調整工作思路提供準確依據。為調節醫院的形象及患者支持率奠定堅實基礎。為研究本專業業績和科技創新提供第一手資料。是進行科學分析，制定醫院發展方向的好教材，加強檔案的開發、利用實現信息資源共享。全面真實有效地完整發揮檔案在醫療專業中的作用，對醫院的管理水平、醫療水平、科研項目及醫院健康發展的未來具有深遠的現實和歷史意義。

二、醫院檔案管理的現狀分析

1、醫院檔案管理機構不健全，缺乏標準的歸檔管理范圍。許多醫院未設立專門的檔案管理部門，檔案人員只是由辦公室或行政科室人員兼職，管理內容局限，醫院重要檔案資源如：科研檔案、教學檔案、基建檔案、設備檔案、會計檔案、人事檔案、病案則分別由各個業務部門管理，各類檔案無法實現集中統一管理，缺乏完整的檔案收集范圍和保管期限。錯過了檔案最佳的收集、整理、歸檔時限。導致醫院檔案文件材料收集內容不夠齊全，整理規程不規范，裝訂質量不過關等檔案基礎質量問題，造成檔案歸檔率和完整率下降，從而影響了醫院檔案質量。

2、缺乏專業的檔案管理人才。醫院檔案管理工作是一項對政治素質、業務水平要求很高的工作。從檔案的收集、整理到分類、立卷、歸檔，直至開發利用，無一不體現著檔案工作者過硬的專業理論水平和管理能力。而目前，檔案整理工作大多是兼職人員，日常工作繁雜，處理文件時間少，難以做到及時、完整、全面地收集所需歸檔文件，嚴重制約了醫院檔案管理工作的發展。

3、檔案管理工作重視程度不夠。由于檔案管理工作的主要目的是為各項工作提供服務利用，對于立竿見影的經濟效益和顯著的社會效益難以產生。因此，醫院管理層缺乏對檔案管理工作足夠的重視和支持。普遍存在“重臨床、輕管理，重業務、輕檔案”的意識。認識不到檔案工作對醫院發展的價值和作用，造成檔案工作人員工作熱情和工作主動性逐步減退，創新意識不強。

三、加強醫院檔案管理的措施

1、明確管理內容、制定管理目標。要想提高檔醫院案管理效果，就要對檔案管理的內容有足夠的了解，并根據檔案管理內容制定具體的管理目標。具體應從以下幾個方面入手：（1）醫院檔案管理應明確檔案的類別。在醫院檔案管理中，檔案資料主要可以分為基建檔案、人事檔案、病例檔案和醫療技術檔案等多種內容，針對不同的檔案資料，其管理側重點是不同的，要想提高檔案管理的實際效果，就要明確檔案的類別。（2）醫院檔案管理應提高全面性。考慮到醫院檔案管理內容較多，在具體的管理過程中，只有提高檔案管理的全面性，才能使醫院的檔案管理工作取得積極效果，滿足醫院檔案管理的實際需要。（3）醫院檔案管理應提高針對性?；卺t院檔案類型多的特點，在檔案管理中，應根據不同的檔案內容采取不同的檔案管理措施，保證醫院的多種檔案資料都能得到有效管理，提高檔案管理的整體效果。

2、進一步健全檔案管理制度。為了提高醫院管理的水平，在醫院檔案管理中，基于保證檔案管理工作得到有效開展，通常會制定檔案管理制度作為檔案管理工作的依據。但是隨著檔案信息的變化，以及醫院檔案管理工作重心的變化，對檔案管理制度進行進一步完善是十分必要的。（1）醫院檔案管理制度應增加管理內容。隨著醫院檔案管理內容的變化，醫院檔案制度也需要進行必要的調整，其中主要應增加相應的管理內容，使醫院檔案管理能夠更加完善，進而滿足醫院檔案管理的實際需求。（2）醫院檔案管理制度應提高可行性。在對醫院檔案管理制度進行完善的過程中，應注重提高醫院檔案管理制度的可行性，使醫院檔案管理能夠在具體執行中具有良好的指導性。（3）醫院檔案管理制度應提高科學性和合理性。醫院檔案管理制度作為檔案管理工作的重要依據，只有保證其科學性和合理性才能更好地為醫院檔案管理工作服務。因此，提高檔案管理制度的科學性和合理性是十分重要的。

3、積極采用現代化的管理手段。隨著現代信息技術以及網絡技術在醫院管理中的應用，醫院檔案管理只有積極采用現代化的管理手段，才能提高檔案管理的實際效果。（1）醫院檔案管理應增加信息化手段?；卺t院檔案管理的實際需要，以及信息化技術的優勢，在醫院檔案管理中增加信息化管理手段，不但可以強化醫院檔案管理效果，還能提高醫院檔案管理效率。（2）醫院檔案管理應配備必要的網絡化設施。為了方便醫院檔案信息的查詢和調閱，在醫院檔案管理中應配備必要的網絡化設施，實現檔案信息的網絡查詢和調用，提高醫院檔案管理的整體效果，減少管理成本。（3）醫院檔案管理應構建高效的電子管理系統。構建高效的電子管理系統，是提高醫院檔案管理效果的關鍵。其中電子管理系統應成為醫院檔案管理的重要著力點，應通過增加電子設施和集成網絡系統為突破口，提高醫院檔案管理的整體效果。

第8篇：病例病案管理制度范文

[中圖分類號]R978[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）09（c）-133-01

近年來，抗菌藥物的使用越來越廣泛，隨之而來也出現了大量抗菌藥物的不合理應用情況。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，加強醫院抗菌藥物的宏觀管理，我院針對多年來對各臨床科室抗菌藥物應用監測的情況，采取了一系列的管理措施并取得了一定的效果。

1 健全管理網絡，管理制度

醫院應成立抗菌藥物應用指導小組，各科室要相應建立抗菌藥物應用管理小組，形成抗菌藥物管理三級網絡系統。每年根據細菌耐藥率的統計結果及臨床使用效果調整制定醫院用藥目錄，停用耐藥性高的抗菌藥物，控制重復品種購入。如需購入新品種，需經藥事管理委員會討論通過后，藥劑科方能購入。對新品種購入堅持嚴格限制原則。

制訂荊門市石化醫院抗感染藥物應用管理規范，內容包括抗感染藥物分級應用管理、病原微生物監測、抗感染藥物臨床應用基本原則等。對于住院患者，一些新的β-內酰胺類抗生素，第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物等價格較貴、毒副作用大，易產生耐藥的抗菌藥物，需通過副主任醫師診視患者后，視病情需要，由副主任以上醫師開據的藥物處方方能生效。門診只可使用部分價格低、副作用小的抗菌藥物。

2 加強教育，普及知識

2.1 發放宣傳資料

下發抗菌藥物合理應用基本原則，使臨床醫生使用抗菌藥物有章可循。

2.2 開展繼續教育

舉辦住院醫師、主治醫師、新醫生上崗前等不同類型培訓班，并進行考核?？己顺煽兣c獎金、勞務費、上崗掛鉤。派人員外出學習、進修，不斷更新知識；請專家進行合理使用抗菌藥物專題講座；舉辦抗菌藥物知識競賽，提高臨床醫生合理用藥水平。

2.3 介紹藥物信息

定期編印《藥事通訊》，介紹醫院用藥新進展，分析處方用藥方面存在的問題等，推動臨床藥學的發展與普及，達到不斷提高臨床合理用藥的目的。

3 落實制度，加大干預力度

3.1 指導臨床合理用藥

通過查閱住院病歷，了解用藥及細菌培養結果，指導臨床合理用藥。查閱每位醫生使用抗菌藥物的合理性，并反饋給各科室，使科室主任對本科醫生使用抗菌藥物情況做到心中有數。

3.2 加強信息反饋和監督

定期統計各科抗菌藥物使用率、聯合用藥率、微生物送檢率、抗菌藥物品種消耗量與藥品總消耗比值。公布不合理用藥典型病例，指出存在問題，提出改進意見。定期公布醫院細菌培養耐藥率，為臨床醫生提供選藥依據。每季度向藥事管理委員會報告抗菌藥物使用情況和細菌藥敏及耐藥情況。醫院每6個月對圍手術期預防性抗菌藥物使用及各臨床科室抗菌藥物合理使用情況進行調查，如發現某一抗菌藥物用量在一段時間內超出常規，則通過計算機系統列出使用抗菌藥物前10名醫生的名單及用量，呈報藥事管理委員會，同時在全院周會上通報。對使用頻率過高的藥品停止該藥進入醫院。

3.3 嚴格病案質量考核

第9篇：病例病案管理制度范文

關鍵詞：醫院評審 病案管理 促進作用 規章制度

中圖分類號：R 197.3 文獻標識碼：A

隨著我國醫療體制改革步伐的加快，各個醫院中的評審制度也要進行相應的創新和完善，這對醫院的病案管理工作，具有很重要的作用和影響，甚至會改變醫院病案管理工作的工作水平，從而有效地保證我國醫療體系更加地人性化、規范化、以及科學化。

1.開展醫院評審的意義

醫院評審制度的建立和完善，更加深化了我國醫療衛生體制的改革，同時，為很多公立醫院的體制改革也提供了良好的基礎和前提。2011年，我國制定和頒發了《醫院評審暫行辦法》，這項法律的頒布，是以《醫療機構管理條例》為主要依據的。從此，各個醫院都開始進行自我評價，對于醫院中的各項工作，都進行了相應的改進和完善。這項工作的開展，對于醫院各項工作質量，都具有很重要的積極影響，更加有利于醫院走向規范化。這一辦法的推出，將直接與醫療安全和醫療質量相掛鉤，對醫院中的每一位醫療工作者的工作，都提出了更高的要求，也對醫院的醫療機構進行了有效地監控，為醫院醫療水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的關鍵性作用

2.1對于醫院教學科研的參考意義

病案有效的記錄了醫院對每一位患者的診療手段以及診療方式，為醫院在進行教學科研培訓工作，提供了很好的教學實踐案例，具有很關鍵的價值。對完整病案進行研究和分析，也更加有利于醫院醫師對于工作經驗的總結，同時對于醫院醫療水平的提高也具有很重要的意義。

2.2為完善醫療行為提供保障

對病案進行完整地記錄，有利于醫院，對各種各樣的醫療行為，進行總結和分析，對于今后在工作遇到的問題，可以拿出更加精準的治療方案。同時，對醫療行為中的紕漏，也能進行很好地完善和改進，避免同樣的錯誤反復地出現。為醫院很多糾紛的解決，提供重要的理論以及法律依據。

2.3為醫療水平的提高提供基礎保障

通過對醫院t療檔案的分析和研究，更加有利于醫院對不同時期的醫療手段和醫療條件進行了解，這樣的過程為醫院今后的醫療條件，以及醫院的醫療水平的提高，提供了基礎和保障，同時，對醫院醫療歷史的研究，提供了有力的參考和依據[2]。

3.醫院評審對病案管理工作的促進作用

3.1強化了病案管理意識

在進行等級醫院創建的過程中，有效的開展病案管理工作，對于三甲醫院的創建，具有很重要的指導意義，同時，也加強了醫院病案管理人員的管理意識。不管是在思想觀念上，還是在行為上，都認識到了病案管理對于醫院發展的重要性，達到了行為和思想上的統一，深刻地了解到病案管理工作是醫院發展的過程中不可或缺的重要部分，從而全面提高醫院工作人員的病案管理責任意識，每一位醫療工作者都要參與其中，提高醫院的醫療水平。

3.2完善了規章制度

在進行醫院評審的過程中，也對醫院的病案管理工作提出了更高的要求。對于醫院中的各項工作指標都要進行相應的建立的完善，每一位醫療工作者都要明確自己的工作職責，保障病案管理工作積極有效地開展，同時，要提高病案的精準度和及時性。對于以往的病案管理制度，要結合時代的發展進行適當地調整和創新，對一些重要的崗位進行重新地分配。根據新的章程和管理制度，對醫院中的病案管理工作人員的工作行為進行規范，這樣就能有效保證醫院的病案管理工作，朝著規范化、標準化、制度化的方向發展。

3.3提高了醫院病案管理人員的專業素質

在我國的很多醫院，在進行病案管理工作的過程中，管理人員的專業水平，通常都是比較低的。很多的管理人員都是臨時從醫院的醫療部門、護理部門或者是行政崗位上調過來的，專業的醫院病案管理人員非常少，對病案管理工作的專業知識了解也是相當少。并且，也并未經歷過系統正規的培訓，通常都是在工作中進行慢慢地摸索和學習，甚至有很多的病案管理人員，完全沒有相關的醫療知識，嚴重的影響了醫院病案管理工作的工作質量[3]。

一個合格的病案管理人員，一定是專業的、知識理論豐富的、實踐經驗豐富的。醫院評審工作的開展，為醫院的病案管理工作，提供了更好的發展機遇。從培養優秀的病案管理人員的角度出發，全面提高醫院管理人員的業務水平，對醫院的病案管理人員進行了相關系統地培訓，把醫院中的病案管理骨干人員，分批送到上級的醫院病案管理科，充分全面地學習病案質控、疾病分類編碼等方面的知識，定期參加各種病案管理培訓班。在學習過程中，對各種生理病理、醫學解剖、國際上疾病類型、臨床等方面，都要進行研究和分析。這些知識對病案管理人員工作經驗的增長具有重要的作用[4]。

3.4提高了編碼的準確性

醫院的病案管理工作中，對于疾病編碼的分類，是一項很關鍵的工作內容，同時，也是病案管理人員進行病案管理工作時，必須要具備的一項技能。編碼的準確分類，也是醫院進行統計、醫療、以及臨床教研工作的主要參考和依據。同時，疾病的編碼分類的完整性以及精準性，對醫院病案資源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人員全面的醫學知識，是疾病編碼分類精準性的重要保障。對ICD-10技術也一定要精準掌握，從而為醫院的科研、醫療、臨床都提供可靠的數據信息。在開展醫院評審的過程中，要求各個醫院中的ICD-10編碼的錯誤率不能超過10%，這對醫院的病案管理人員疾病編碼的準確性提出了更高的要求。

首先，對醫院編碼人員進行ICD-10相關技術的培訓工作。一般醫院的編碼人員都是從醫院內的其他科室調動過來的，因此，這些人員本身就具有很好的專業基礎。他們在實踐工作中學習ICD-10知識。在進行編碼的過程中，要注意病案的具體內容，特別是對出院記錄、影像報告、手術記錄、病例等，要進行重點的分析和考慮。如果在工作中遇到自己不明白的問題，一定要向專業的臨床醫師、病理醫師請教和交流，從而，有效地保障了病案數據編碼的準確性。

其次，可以把醫院的骨干及編碼人員選，送到上級醫院學習和交流。對上級醫院中的編碼工作程序進行詳細地了解和學習。對學習過程中自己不是很理解的問題，要及時找到專業人士進行請教，并做好記錄。

醫院中的編碼人員參與國際上的編碼考試，對國際上的ICD-10技術進行研究和學習。通過這些方法和措施，有效的提高了醫院病案管理人員的編碼技能和水平。醫院評審工作的開展，有效地提高了病案管理人員的專業技能水平，提升了疾病編碼分類的精準性。對醫院中的手術分類、疾病分類的準確性，提供了很好的保障。

3.5規范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是醫院信息系統中一項很關鍵的索引。通過對患者姓名進行檢索，就可以獲得全部的醫療信息，十分方便。這是一項長久保存的信息。例如：在實際的檢索過程中，輸入患者姓名“王麗”就可以獲得患者的全部信息，以及患者的詳細地址，更加方便醫院與患者之間進行聯系。醫院可以及時獲取患者的康復狀況，對于患者手術之后的注意事項進行及時提醒，因此，患者姓名索引是一項很有意義上的工作，拉近了醫院與患者之間的關系[6]。

現代的患者姓名檢索技術都是通過計算機進行管理的。通過計算機對患者姓名進行檢索，有效地提高了醫院索引工作重心的工作效率，速度更快。傳統手工的患者姓名索引卡漸漸地被醫院所淘汰。但是在對計算機進行應用的過程中，逐漸的出現了很多的問題，例如，很多工作人員，對于計算機操作系統不是十分熟悉，經常會出現很多失誤，造成了數據信息的丟失和損壞，給醫院的檢索工作的質量，造成了惡劣的影響。因此，又慢慢開始實行紙質的患者姓名記錄，并且定期對這些信息數據進行完善和檢查，保障信息數據的完整性。當計算機出現故障之后，紙質的工作記錄就能很好地派上用場，更加有利于病案歸類和保存。

4.結束語

醫院評審是對醫院各項工作的檢查與完善，同時，也是提高醫院醫療服務質量的有效途徑。病案管理工作是醫院所有管理工作中，最為關鍵性的內容，在進行醫院評審的過程中，一定要發揮其自身的主觀能動性，進行管理以及質量上的完善和創新，提高醫院在同行業中的競爭力。

參考文獻：

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