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本文作者：陳琰 王賽莉 趙燕寧 作者單位：南京中醫藥大學附屬泰州市中醫院

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2009年3月—2011年03月就診于南京中醫藥大學附屬泰州市中醫院婦科門診，診斷為圍絕經期睡眠障礙的患者，并能按照要求接受系統觀察的婦女46例;年齡最小41歲，最大57歲，平均(49.78±3.84)歲;其中自然絕經者12例，全子宮切除者7例，月經紊亂20例，閉經(停經≥6月)者7例;病程最短1個月，最長6個月，平均(2.76±1.90)個月。

1.2西醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］、《中國精神科學會精神疾病分類與診斷標準》［2］制定。年齡在40～60歲的婦女，(1)以失眠為主訴，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦。(2)上述睡眠障礙每周至少發生3次，并持續1個月以上。(3)失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。(4)睡眠障礙是圍絕經期癥狀的一部分。(1)潮熱汗出，(2)月經失調，(3)心悸胸悶，(4)眩暈頭痛，(5)煩躁易怒，(6)焦慮抑郁，(7)疲乏無力，(8)感覺異常，(9)骨關節肌肉疼痛，(10)皮膚蟻走感，(11)記憶力減退，(12)血壓波動，(13)泌尿系癥狀，(14)性交痛或性欲下降。以上癥狀具有2項或2項以上。婦科檢查子宮大小正常或偏小或缺如。內分泌測定:雌二醇(E2)降低(低于卵泡早期水平)，促卵泡激素(FSH)升高，促黃體生成激素(LH)升高。

1.3中醫證候辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制定。心腎不交證:失眠，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，健忘，多夢易驚，舌尖紅，苔薄，脈細數。

1.4匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)

PSQI是國外精神科研究和臨床評定睡眠質量的常用量表［3］，有較高的信度和效度，簡單易行，與目前公認的多導睡眠腦電圖測試結果有較高的相關性，其通過主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個因子對睡眠進行評價。

1.5納入病例標準

(1)符合西醫診斷標準及中醫心腎不交證候辨證標準者。(2)匹茲堡睡眠質量指數7個因子成分的累計分＞7分。

2治療方法

給符合納入病例標準的患者益腎清心湯，藥用:熟地12g，淮山藥10g，丹皮10g，太子參20g，百合10g，牡蠣(先煎)20g，酸棗仁12g，蓮子芯5g，茯神10g，黃連5g，紫貝齒(先煎)10g，鉤藤(后下)15g。上藥先用300mL溫水浸泡30min，武火煮沸，文火煎煮30min后取頭煎約200mL，再加水200mL，煎煮20min，取二煎150mL，兩煎和勻，分2份。每日1劑，分早晚2次，飯后1h服用。4周為1個療程，連續觀察2個療程。觀察指標:(1)主要療效指標:匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)。(2)次要療效指標:①改良的kupermann評分［3］，②血清內分泌激素測定:采用放射免疫法測定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)。統計學處理:利用SPSS13.0進行統計分析。統計學處理用(珋x±s)表示;自身前后配對采用t檢驗，以P＜0.05作顯著性差異的檢驗標準。

3療效判定標準與結果

3.1主要療效指標判定標準

匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總減分率=［(治療前匹茲堡睡眠質量評分－治療后匹茲堡睡眠質量評分)÷治療前匹茲堡睡眠質量評分］×100%。痊愈:治療8周末PSQI總分減分率≥90%。顯效:治療8周末PSQI總分減分率≥66.7%。有效:治療8周末PSQI總分減分率≥33.3%。無效:治療8周末PSQI總分減分率＜33.3%。

3.2次要療效指標判定標準

改良的kupermann評分，治療指數=［(治療前癥狀評分－治療后癥狀評分)÷治療前癥狀評分］×100%。痊愈:治療8周末治療指數≥90%。顯效:治療8周末治療指數≥66.7%。有效:治療8周末治療指數≥33.3%。無效:治療8周末治療指數＜33.3%。

3.3主要療效指標

經過2個療程的治療，46例患者，痊愈3例，占6.52%;顯效20例，占43.48%;有效16例，占34.78%;無效7例，占15.22%，顯效率為50%，總有效率為84.78%，說明益腎清心湯能明顯改善圍絕經期睡眠障礙。由表1可以看出，治療后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分降低，治療1個療程、2個療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)。由表2可知，治療1個療程、2個療程后，PSQI七因子中主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)，說明本方可以明顯縮短入睡時間，延長睡眠時間，減少覺醒次數，提高睡眠效率，減輕夜間發冷發熱、呼吸不暢、打鼾、做噩夢、疼痛不適等睡眠障礙，緩解精力不足、困倦等日間功能障礙，并且在治療過程中未出現明顯的不良反應。催眠藥物的使用與治療前相比有顯著性差異(0.01＜P＜0.05)，46例患者中治療前使用催眠藥物的有5例，治療后均不再服用催眠藥物。

3.4對圍絕經期其它癥狀的療效

經過2個療程的治療，圍絕經期其它癥狀痊愈2例，占4.35%;顯效22例，占47.83%;有效14例，占30.43%;無效8例，占17.39%，顯效率為52.17%，總有效率為82.60%，說明益腎清心湯對圍絕經期其它癥狀也有明顯的改善作用。由表3可以看出，治療后kupermann總評分降低，治療1個療程、2個療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)。由表4可知，治療后潮熱汗出、感覺異常、易激動、泌尿系癥狀、抑郁、眩暈、疲乏、骨關節肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感有明顯改善，治療1個療程、2個療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)，說明益腎清心湯對圍絕經期其它癥狀也有顯著的改善作用，而這些圍絕經期的癥狀的緩解，對睡眠的改善也起到重要的作用。對圍絕經期性欲減退、性交痛和性欲喪生，治療前后無顯著性差異(P＞0.05)，可能由于性功能失調病因復雜，與心理因素密切相關，而更多是社會心理因素的影響。

3.5對內分泌激素的影響

見表5。由表5可知，治療后內分泌激素E2有上升趨勢，FSH、LH有下降趨勢，但與治療前相比無顯著性差異(P＞0.05)。這可能是由于圍絕經期FSH、LH水平上升，E2水平下降是一個生理過程，益腎清心湯產生的E2水平變化可能尚未對下丘腦—垂體—卵巢性腺軸產生明顯作用，但患者圍絕經期癥狀得到明顯改善，可能延緩了E2下降，FSH、LH水平上升的速度。

4討論

絕經是女性生命進程中必然發生的生理過程。婦女在絕經前后由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，可以引起的一系列軀體和精神心理癥狀。在自然絕經前后，女性睡眠障礙發生率又比絕經前明顯增加［4］。失眠在圍絕經期女性中甚為常見，主要表現為入睡困難，睡眠不深、易驚醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適，并且常伴有夜尿次數增多，烘熱出汗、白天疲乏困倦等。現代醫學認為圍絕經期失眠與雌激素水平降低、血管舒縮變化、情緒障礙有關［5］。在祖國醫學中，圍絕經期睡眠障礙當屬“絕經前后諸證”中“不寐”的范疇。腎藏精，主生殖，為先天之本。婦女在絕經前后，腎氣漸虧，癸水不充是致發本病之根本。心藏神，主血脈，精神之所舍。圍絕經期婦女腎陰先衰，陰精不足，不能化生心血，而致心神失養;腎水虧乏，不能上濟于心火，心火偏旺，不能下交于腎，虛火擾神，均使心主血脈、主神明的功能失常，出現失眠等精神癥狀，即所謂緣之于腎，發之于心。肝藏血，主疏泄，魂之所居。

肝腎同源，圍絕經期婦女腎陰不足，水不涵木，肝失柔養，肝陽上亢，亢陽升浮上擾心神，亦可而導致失眠。所以心腎不交、肝陽上亢是圍絕經期睡眠障礙的主要病理機制。益腎清心湯具有滋腎清心，清肝寧神之功，在益腎的基礎上，兼顧養心寧心、清肝平肝之法。方中熟地、山藥補腎益陰;百合、太子參益氣安神、養心寧志;鉤藤、牡蠣、紫貝齒平肝潛陽、鎮靜安神、收澀斂汗;丹皮、黃連清瀉心、肝氣火;蓮子芯、酸棗仁、茯神交通心腎，養心安神。全方標本兼顧，補瀉同施。補腎益陰，交濟心腎，平肝潛陽，鎮靜安神，使水升火降，心神得安，肝用得主，氣血運行順暢，陰能涵陽，陽能入陰，恢復腎、心、肝三臟之間的相互協調關系，使陰平陽秘，失眠等諸癥自除?，F代藥理學研究顯示，益腎清心湯多味組方中藥均具有鎮靜、催眠作用，如酸棗仁、百合、地黃、鉤藤，同時還具有鎮痛、降血壓、抗心率失常、調節血脂、延緩衰老、增強免疫、抗腫瘤作用，從而多途徑的改善失眠和圍絕經期其它癥狀，提高機體的抵抗力，增強機體對圍絕經期內分泌變化的適應能力。

對圍絕經期睡眠障礙的治療，其心理調節和護理也是一個非常重要的環節。婦女要保持良好的心態，消除思想顧慮，以樂觀和積極的態度來對待圍絕經期出現的包括失眠在內的諸多癥狀，避免消極悲觀、精神緊張。注意勞逸結合，起居生活規律，養成定時上床定時起床的習慣，從而建立良好的睡眠生物節律。