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第1篇：病例問題的整改措施范文

一、2011年工作目標

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

二、活動范圍

全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案，結合實際組織開展“三好一滿意”活動。

三、2011年工作內容和要求

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1.普遍開展預約診療服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療。到2011年底，城市社區轉診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。

2.優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》(衛醫政發〔2011〕12號)，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、 提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3.廣泛開展便民門診服務。全國有條件的三級醫院開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持三級醫院醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。

4.推廣優質護理服務。全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房，40%的地(市)級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務。完善并落實專業護理人員編制和內部收入分配等政策。

5.推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》(衛辦醫政發〔2011〕108號)要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

6.深入開展“志愿服務在醫院”活動。逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。在醫療機構為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫療機構;同時，醫療機構要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7.建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2. 健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》，推進國家醫療質量管理與控制中心、重點臨床專業國家級醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。要建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。要切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3.嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。

4.加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。地方各級衛生行政部門要切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為要堅決予以查處。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2.制定完善醫德醫風制度規范。制定醫療機構從業人員行為準則，研究制定《關于加強公立醫院反腐倡廉建設的指導意見》，協調有關部門出臺《醫療衛生管理違紀違法行為處分規定》，研究制定《執業醫師法》等醫療衛生法律法規中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫療衛生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。注意發揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫藥衛生體制改革的社會環境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

2.繼續以開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。繼續發揮行風監督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。

3. 全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法(試行)》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

四、活動步驟和安排

按照階段性與長期性相結合的原則，2011年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節，一方面要有所側重，集中時間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個環節要有機結合，邊學邊查邊改邊建，統籌兼顧、有序推進，不斷取得階段性成效。

(一)學習宣傳環節。衛生部召開“三好一滿意”活動視頻會議，對全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動進行全面動員部署。地方各級衛生行政部門和醫療衛生單位要迅速組織行動，明確組織機構，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發動，統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。要組織干部職工認真學習領會中央有關會議及文件精神，全面貫徹落實全國衛生工作會議和全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業道德教育。要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。

(二)查找問題環節。地方各級衛生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調查研究，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題。各醫療機構要摸清行風建設現狀，深入了解和掌握患者對醫療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上溝通等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。

第2篇：病例問題的整改措施范文

全院廣大干部職工、同志們：

自20__年4月份以來，按照衛生部的號召，在全國范圍內開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，醫院領導班子高度重視，認真貫徹衛生部、衛生廳的具體部署。制定了本院關于開展以病人為中心以提高醫療服務質量為主題“的醫院管理年活動實施步驟與推進計劃”。召開了全院動員大會，按要求分階段、按步驟推進實施，進行自查整改，接受評價督導。20__年伊始，按照衛生廳的統一要求，繼續深入開展這項活動，客觀的講，按照上級衛生行政部門的要求，按照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系的管理組、醫療組、護理組、醫院感染組、醫技組、財務組、行風組七大組的項目要求及第二部分統計指標46條和第三部分綜合醫院參考值52條指標，自查整改，使我院在管理制度的建設上進一步規范和完善，建立健全了醫院各種規章制度，崗位職責、醫療防范措施。醫療質量進一步提高，醫療安全基本受控，服務的意識進一步增強，思想觀念應該說有了較大的轉變。通過醫院管理年活動的開展，醫院的各項工作取得了顯著的成績。但是我們還應清醒的看到我們與市內幾家大醫院、大學系統的幾家附屬醫院、以及衛生部、衛生廳的行業要求還有很大的差距，無論是管理水平、醫療質量、服務質量、服務理念、職工思想觀念，還是經濟收入等各方面都將存在著顯著的差距，特別是20__年6月28日、29日兩天衛生廳組織的22名專家組對我院進行督導評價中反映出來的很多問題，以及20__年10月30日衛生廳印發20__年全區醫院管理督導結果的通報，給我院評價結果為不合格，亮出了“黃牌”警告：值得全院廣大干部職工認真地反思。這個黃牌警告，如同給沉睡著的我們當頭一棒，應該從自我感覺良好的夢境中快速清醒，應該看到別人在跑；我們落伍了，應該看到別人在沖刺；[找文章還是到文秘站 ，更多原創！注：]我們還邁著四方步，如果我們還是自以為是，那么我們還能堅持多久?因此我們必須必須清醒地認識到我們存在的差距，我們必須徹底地的轉變觀念，正視自己，迎頭趕上，奮起直追。縮小差距。下面就我們存在的主要問題、原因分析及整改措施在全院再次進行動員，希望在今后的整改活動中進一步落實。

一、衛生廳對我院提出的重點整改意見

20__年10月30日衛生廳關于印發20__年全區醫院管理年督導評價結果的通報中對我院提出了重點加強整改的五條意見：

1、病歷質量三級質量控制體系建立及工作情況。

2、不合理收費問題的整改情況。

3、加強規章制度建設，強化核心制度的落實。

4、院內感染工作的整改情況。

5、依法執業工作的整改意見。

二、醫院在管理方面存在哪些問題，存在問題的根源及原因分析

1、醫院在管理中規章制度還不夠健全，應進一步完善規范。

2、核心制度沒有很好地貫徹落實，有章不循，隨意簡化，是整改的重點。

3、三級病歷質量控制沒有開展起來，是醫療質量的薄弱環節。

4、領導層管理手段缺乏力度，存在好人主義、思想，怕得罪人，處罰力度遠遠不夠。

5、管理層缺乏對上級意圖指示地領會，沒有靈敏的政治嗅覺，甚至對貫徹指示、檢查有抵觸情緒,不能/，！/帶頭落實規章制度,沒能盡職盡責。

6、基層職工服從管理意識差，執行力很不到位。

7、職工觀念滯后，缺乏危機感，緊迫感，仍然存在混日子的思想，主動服務的觀念沒有真正建立，沒有付之以行動。

8、良好的學習氛圍、積極向上的風氣沒有真正建立，沒有真正形成肯鉆研、愛學習，認真負責，踏實奉獻，多收治病人，以病人為中心的醫院風貌。

9、勞動紀律松懈，遲到早退，串科室、扎堆聊天，外出不請假，找機會外出，數天不知去向的現象常有發生，下午有的臨床科室“唱空城計”很難找到醫生和科主任，“半天工作制”的作風仍在持續。

10、亂發議論，指責他人，個人意見第一，沒有組織紀律，發牢騷，講怪話、卸私憤、相互拆臺、自私自利，就是不檢查自己，不團結，損害他人及醫院和集體利益的現象比較普遍，甚至在某個局部邪氣壓倒正氣，能夠形成小氣候。

11、缺乏良好的團隊精神，個別部位不是相互補臺，出現問題不能及時糾正、制止或提醒，任憑個人發揮，漠不關心，置之度外。

三、整改措施

1、醫院將再次成立深入

開展醫院管理年活動的組織領導機構，院長、書記親自抓落實，院領導分工負責，職能部門督導檢查，推進自查整改工作。2、以衛生廳通報的重點強化整改五條內容為龍頭，結合20__年6月份衛生廳督導評價反饋梳理的222條存在不足，對照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系第一部分及第二部分統計指標和第三部分綜合醫院參考值在全院各科、各部位重新組織學習，學標、對標、達標，不留死角，逐條逐項對照，自查改進，醫院將定期組織相關人員集中進行督導檢查整改情況，最總達到有一個大的改進和提高。

3、第一階段：20__年11月底以前為全院再次廣泛深入動員、學習指標體系階段。

第二階段：20__年12月1日至20__年1月31日為自查整改階段。

第三階段：20__年2月1日至2月28日為院內組織檢查階段。

第四階段：20__年3月為申請及迎接衛生廳再次督導評價驗收階段。

第五階段：20__年4月為總結、獎懲，制定下一年度繼續開展活動的計劃。

四、近期通過努力可以整改的內容

1、建立并完善三級病歷質控體系，對臨床科室制定第一級、第二級病歷質量控制體系，對病案室、醫務部建立第三級終末病歷質量控制體系，裝訂成冊，下發全院，完善考核。

2、強化核心制度的落實，由業務院長、醫務部、護理部等相關部門每周參加一個臨床科室的科主任查訪，一個科室的教學查房、病歷討論、提高查房質量，檢查三級查房質量、病歷書寫質量、交接班制度、死亡、會診、重大手術、疑難病例討論質量等。促進核心制度的落實，納入績效考核。

3、規范專家門診制度的管理，建立普通門診醫師的準入制度。

4、落實院內感染的管理，對院內感染漏報例數，院內感染率進行規范的強化管理，落實院內感染的規章制度，對重點部位進行重點監控，嚴格考核。

5、完善物價管理工作，嚴格執行自治區物價收費標準，執行一日清單制，規范物價公示，集中檢查規范收費情況，杜絕多收漏收、打包分解違規收費現象，納入月度考核。

6、再次落實依法執業工作，對不符合資質的人員、名稱、科室、合同項目等進行排查，立即整改。

7、在全員范圍內再次掀起落實整改的活動中，分階段，按計劃扎實推進，當月納入考核，在活動中行動緩慢，態度不積極，有抵觸情緒，責任不到位，管理不善，出現較大問題的一定要提級處理，科室負責人也要承擔一定責任，根據情節給予經濟處罰、待崗、轉崗、下崗、警告、記過等行政處罰。

同志們：

第3篇：病例問題的整改措施范文

關鍵詞：輸血科 現狀 觀念 管理 改進

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.580

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0389-01

醫學科技的迅速發展和臨床實踐的不斷深人，輸血醫學已成為一門重要的獨立學科。輸血科是醫院的重要部門，具體負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行，其基本目的是將血液及其成分安全、有效、合理的輸注給需要的病人并取得療效。輸注血液作為一種特殊的治療方法，是其他治療手段不可替代的重要技術在糾正諸如貧血、失血、休克、改善凝血功能等多種臨床狀態的應用中起到關鍵作用；但輸血仍具有一定風險性，技術的限制使輸血尚無法做到零風險，使輸血相關并發癥以及輸血所致感染等時有發生，科學合理用血成為各級醫務人員尤其是輸血工作者的重要責任。盡管國家出臺了一系列相關規定來加強安全輸血的管理，然而執行力度不一，使臨床輸血過程中仍存在不少問題與疑惑，筆者結合在縣級二甲綜合性醫院輸血科的工作狀況，進行了思考和分析。

1 基層輸血科（血庫）工作現狀

1.1 觀念。由于是基層醫院，長期的工作慣性造成部分臨床醫生在輸血觀念和理念上，不論主觀還是客觀都存在問題，很多臨床醫生認為是在基層醫院，危重病例少，思想麻痹，學習上缺乏動力和激勵；客觀上，基層醫院確實存在知識更新緩慢、業務病種病例少等情況，這樣，臨床普遍不夠重視科學合理用血，輸血指征掌握過寬，部分臨床醫生僅憑經驗和主觀感受來決定是否輸血以及輸多少血，盡管從醫學角度來看，輸血的合理劑量一直沒有嚴格的標準和適用范圍，多大的劑量才算合理輸血確實是一個非常考驗醫生功力的難題，而這客觀上又造成了經驗輸血的弊病；從醫療安全和自我保護的角度，醫生往往選擇較大劑量的輸血，以保證醫療安全；如何減少不必要的輸血，減少血液制品的使用，避免血液濫用，成為輸血科工作的重要課題之一；另外，由于輸血觀念落后，知識更新緩慢，臨床醫生與輸血科工作人員之間缺乏有效溝通，部分臨床醫生主觀自我思想嚴重，輸血科與護理人員的合理建議往往得不到有效采納。

1.2 管理。隨著醫療法規的不斷出臺和臨床實踐的不斷開展，臨床用血的管理形成了有章可循、有法可依的局面，基層醫院大部分參照二級、三級醫院標準建立和完善了臨床輸血管理體制，成立了輸血管理委員會，單獨設立了輸血科或是相對獨立的血庫，完善了各種管理文件和資料，以適應臨床工作的需要，這是值得宣傳推廣的亮點；但是，制度不能只是一紙空文，只有落到實處才能發揮它的作用。基層醫院普遍存在的諸多歷史遺留問題及現實困難，譬如專業人才的缺乏以及由此造成的理念落后以及設備的更新尚未完成等，造成有好的制度但執行力度欠缺的局面。輸血工作是一項全院甚至涉及全體工作人員的整體工作，需要醫院各科室的緊密協同配合方可完成，所以在制度的執行上，基層醫院輸血科有待進一步加大力度。

2 整改措施

針對以上存在的一些情況，基層醫院輸血科有必要進一步加強輸血工作的領導管理和執行力度。2011年江蘇省啟動了醫院等級評審復核工作，抓住此契機，我院輸血科加強了規范化建設與管理，在積極爭取到醫院領導的認同與支持后，針對所存在的問題，逐項整改：加大了對輸血科的投入，包括人力、用房、設備以及信息化建設；加大教育學習力度，積極跟進學科新發展，規范技術操作（標準化）；嚴格監管與指導，強力糾正不良執業行為；及時回訪，考核療效。結合以上實際情況和整改效果，將整改措施小結如下：

2.1 完善規章制度，嚴格執行操作。《臨床輸血技術規范》[1]要求二級以上醫院建立獨立的輸血科，嚴格按照規程和管理制度開展工作。所以，積極爭取醫院領導的支持，加強管理，充分利用現有資源，合理布局，完善制度，建立獨立的輸血科，制度上為臨床輸血工作定下基調，利于實踐中完善的制度保證：制度需要嚴格執行；執行需要各方支持；運作需要各科室協調。這方面的工作是十分必要的，前后的情況和成績對比很明顯，比如整改前的輸血申請單，存在書寫不規范、填寫不完整、指征把握不嚴等諸多問題；而筆者接手輸血科專職工作后，爭取到醫院輸血委員會和主管領導的支持，下大力氣對此進行整改，整治申請單的書寫，嚴格監控用血申請中輸血指征，遇到有超限的情況，及時了解情況并做有效溝通，一系列的措施施行后，申請單和不良反應回復單等輸血文書的填寫質量明顯改觀，輸血指征的控制也得到了合理的執行。

2.2 更新輸血觀念，科學合理用血。為更好行使臨床科學合理用血的技術指導和技術推廣，參與疑難輸血方案的制定，負責本單位臨床用血制度執行情況的督查等職，輸血科在醫院臨床輸血管理委員會的領導下定期召開臨床輸血座談會，向臨床醫生宣傳成分輸血知識；根據患者對不同血液成分的需求，了解患者的用血情況，參與疑難輸血方案的制定，設計個體化輸血方案，提供相關的血液輸注建議，盡量幫助臨床做到科學合理用血，預防和減少不良反應的發生；同時深入臨床，對臨床輸血全過程進行記錄、統計、分析工作，有章有據地指導臨床科學用血，杜絕不合理用血，避免血液浪費。本院成分輸血的比例已連續多年達到100%。但讓筆者擔憂的是，雖然由于制度執行力度及輸血監管的加強，成分輸血的比例已趨于合理，但縱觀本院臨床用血，在強調輸血安全性的同時，往往會忽略輸注的血液制品對于疾病的有效性，缺乏輸血后的評估資料，這是各級基層醫院臨床用血工作現今及以后工作的改進方向。

2.3 開展業務新技術，保證輸血有效性。緊跟輸血醫學發展的腳步，加強應用，以提升科室技術及管理水平，基層醫院輸血科在工作中更應加強對本專業及相關學科進展的跟蹤，積極創造條件，參與輸血專業新進展的學習、引進，創新應用各種新觀念、新思維、新方法，如將現代藥學服務理念引入臨床輸血業務[2]；同時結合醫院實際情況，參照新發展的觀念[3]，完善各項設備尤其是信息化的應用，適度前瞻，爭取將現代信息技術與臨床輸血技術結合的成果早日應用到實際工作中。新技術新方法的引進與應用，不但能極大的改進輸血科的服務質量和服務效率，更為重要的價值在于可以為臨床用血提供更為安全和有效的保障。

3 總結及展望

臨床輸血工作意義深遠，責任重大，專家學者們從個人自身修養及制度、環境等多方面進行了很多有益的求索[4-7]。然而依然有許多問題，擺在各類參與輸血工作的醫務工作者及研究人員面前需要克服，基層醫院輸血科必須在日常工作中認真執行現有各級衛生行政部門及醫院各類規章制度、崗位職責、實驗室操作技術規范，更重要的還要改變目前僅以取血、儲血、配發血為主的單一功能的現狀，轉變管理理念，更新輸血觀念，以病人為中心，充分發揮學科人才隊伍智慧與能動性，積極主動參與臨床科室輸血方案的制定、血液成分品種和用量的選擇等，全面掌握臨床合理用血的基本知識，積極開展臨床用血情況的調查和科研工作，實現用血程序規范、用血指征標準、相關資料齊備，不斷提升業務水平，增強幫助臨床解決復雜輸血相關問題的能力，在與上級醫院的差距中求發展。另外，從醫院整體來說，應繼續加大對輸血科的投入和關注，從硬件與軟件如人力、用房、設備、信息化等方面保證臨床用血的及時安全有效；其次，加大教育學習力度，規范各類技術操作，具體以各項法律、規范為準，必須做到有法可依、有法必依；第三，嚴格監管與指導，強力預防和糾正輸血相關不良職業行為；第四，輸血科和臨床科室需要對輸血療效進行考核，輸血科積極回訪，臨床科室及時反饋，真正起到互相促進的效果；第五，醫院各專業醫務人員積極跟進輸血學科新發展、新進展和新技術，積極實踐應用，切實起到促進學科和全院發展的作用，從而更好地服務人民群眾健康事業，促進當地臨床輸血和醫療技術水平的提升。

參考文獻

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[2] 李彬，鐘春平，申衛東，等.藥學服務理念在醫院輸血科的應用及展望[J].中國衛生質量管理，2010，17（4）：80-81，93

[3] 夏琳，陳明，沈長新，等.醫院輸血科網絡化管理的應用[J].中國輸血雜志，2008，21（10）：799-801

[4] 張印則，章昊，孟慶寶，等.臨床輸血規范化管理的必要性及其解決方案[J].中國輸血雜志，2008，21（3）：214-215

[5] 孟慶寶.臨床輸血管理若干問題及解決策略[J].中國輸血雜志，2010，23（9）：734―736

第4篇：病例問題的整改措施范文

“品管圈”活動是由日本品管權威石川馨博士發起的，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自動、自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[1]。電子病歷是電子化的醫療記錄，是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫療記錄[2]。電子護理病例被視為臨床信息化的主體部分，是護理人員記錄患者病情、治療、護理的原始資料，主要包括體溫單、醫囑單、一般患者護理記錄、首次護理記錄單等項目。我科（神經外科）于2014年3月成立“醒腦圈”品管圈，針對我科電子護理病歷存在的問題，運用品管圈理論和方法展開活動，取得了良好的效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 活動前隨機抽取我科2014年3月份期間在院電子護理病歷30份；品管圈活動后隨機抽取2013年4月在院電子護理病歷30份作為研究資料。本次活動科室護理人T均參與。

1.2 方法

1.2.1 組圈與主題選定 全科人員均為品管圈小組成員，推選圈長，由護士長擔任輔導員，并向圈員征集圈名與圈徽。通過全體投票最后選取“醒腦圈”為圈名。圈員針對我科護理活動中存在的問題一一列出，針對每個問題的重要性、院方政策、迫切性、可行性、達成性、圈能力進行了投票、評分，選出活動主題為降低電子護理病歷的不正確率。品管圈活動實施期限為2014年3月-6月。

1.2.2 制定計劃 首先確定本次主題活動期限為3個月，根據圈員的討論結果及數據庫檢索，找出合理、科學的解決方法，并按時間順序擬定活動內容。最后圈長確定方案，并制作活動計劃表。

1.2.3 現狀調查與原因分析 制定電子病例現狀調查表，隨機抽取我科2014年3月份期間在院電子護理病歷30份，其中數據錄入缺失（62）、護記與醫囑不符（25）、護記與實際病情不符（10）、宣教缺失（9）、其他（7），共113項，根據調查結果，進行柏拉圖分析[3]與二八法則得出，見圖1，顯示電子護理病例最主要問題是數據錄入缺失、護記與醫囑不符、護記與實際病情不符，通過圈員討論，從人、事、物、其他等方面用魚骨圖說明電子護理病例書寫不正確的因素，見圖2.

1.2.4 設定目標目標值=現狀值-（現狀值*改善重點*圈能力）=113-（113*86%*57%）=57.6。

1.2.5 制定對策與實施

（1）醫療護理病歷是具有法律效力的文件，利用業務學習、晨會交接班時間、圈會時間，對電子病歷相關知識的培訓，學習《醫療事故處理條例》、《醫療護理文書書寫規范》、護士條例、病歷書寫規范等，讓每個護理人員都充分認識到護理記錄的重要性，強化法律意識。

（2）班班查對交班護士應核對好交班內容，嚴格執行床頭交接班，接班者查閱上一班護理記錄，人人參與管理，責任護士對每天分管床位的書寫記錄進行審閱。

（3）質控小組，抽查3～5份/w護理病歷并在晨會上匯報，對存在的問題落實到個人，并提出整改措施。護士長定期檢查護理文書記錄落實執行情況，發現問題及時溝通，制定對策。

（4）書寫護理記錄杜絕盲目拷貝復制現象，仔細觀察病情如實記錄，加強對反復出現問題的護士培訓

2.結果

2.1 有形成果 改善后電子護理病歷不正確例數達到：44例，書寫質量明顯提高，避免了因護理記錄不當引發的醫療糾紛。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%==（44-113）/（57.6-113）×100%=124.54%，進步率一l（改善前一改善后）/改善前×100%=（113-56）/113×100%=50.45%取得了比預期更好的效果。

2.2無形成果用圈員設計的評估問卷量表對責任心、品管手法、自信心、積極性、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協調、幸福感進行評價，每人每項得分為1～5分，滿分為50分，在品管圈活動中，提高了積極性，增強了責任心，提高了溝通與協調的能力，成果繪制雷達圖，見圖3。）

3.體會

品管圈不但有效地降低電子護理病歷不正確率，并且在活動過程中，提高了護理人員法律意識，實施中通過組織全科護理人員學習有關的法規條例，強化了護理人員的法律意識和安全意識，保證了醫療護理安全，使圈員學會了如何選定主題，畫柏拉圖把握現狀，用魚骨圖解析問題，對無形成果進行評價等一系列品管手法，鍛煉了護理人員提出問題和解決問題的能力，增強了自信心和主人翁意識，無形之中也加強了護理團隊之間的溝通和默契，增強了集體榮譽感，提升了整個科室的凝聚力和團隊競爭力。

參考文獻：

[1]李旺君，王利香.“品管圈”活動在護士長夜查房中的應用與效果FJ].護理管理雜志。2007，7（5）：55―56.

第5篇：病例問題的整改措施范文

撰寫人：___________

日

期：___________

xx年外科護理個人年終總結

xx年在醫院各級領導和護理部的關心支持下，我科繼續以病人為中心，以發揮中醫特色優勢為主題，深入開展優質病房建設，為病人提供安全，有效、

方便

、價廉的醫療服務為服務宗旨，外科全體護理人員圓滿地完成了院領導交給的各項任務，回顧過去一年，主要做了以下幾方面的工作。

一、認真落實各項規章制度

1、組織全科室護士學習本院關于開展創建優質護理服務示范病房活動實施方案及各項應急預案。護士通過學習，認真履職將學習內同運用到日常工作中，養成了良好的工作習慣，確保了病房的護理安全。

2、嚴格執行規章制度，明確了各位護理崗位責任制如責任護士、辦公班護士等各盡其責，責任到人，按其分工，杜絕差錯事故的發生

3、堅持查對制度。醫囑班班查對，每日責任組長連同責任護士總核對一次，并有記錄。

二、重視提高護士整體素質，優化護理隊伍

1、繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語及人文關懷，加強護患溝通，構建和諧護患關系。

2、狼抓“三基”及專科技能的培訓及急救知識的培訓，定期檢查，人人過關，每月科室質控組有計劃的對科內護士進行護理技能考核，通過一年來的三基三嚴培訓，使護士的業務水平不斷提高。

3、繼續開展健康教育，對住院患者發放滿意度調查表，定期與不定期測評，滿意度調查

結果均在95℅以上，并對滿意度調查中存在的問題提出整改措施。

4、嚴格執行護理文書書寫制度，責任組長對護理文書進行抽查，護士長每天隨機檢查護理病歷，在環境質量上，注重護理病歷書寫的及時性及規范化。

5、每月堅持開展護理病歷討論，針對護理難疑病例，全科護理展開討論，各持已見，提高了護士對疑難危重病人的護理水平。提高了對護理問題的預見性及應對能力。

6、定期召開病人工休座談會，對科室存在的問題進行討論，發揚外科團體合作精神。

三、加強院內感染管理

1、嚴格執行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度。

2、一次性用品使用后分類放置，并定期檢查督促，對各種消毒液、濃液定期測試檢查，實行一人一針一管一止血帶。

四、加強護士素質教育，積極開展人性化服務

科室內年輕護士為主要力量，為我科增添了朝氣，注入了新鮮血液。針對病房年輕護士多，處理糾紛等突發事件的經驗相對不足，更加注重對護士溝通能力的培養。利用護士會等鼓勵護士參加討論，以培養其溝通能力，教會年輕護士學會處理問題。

五、積極開展優質護理示范病房，實施人性化護理。

我科從xx月開展優質護理服務工程開始，科室定期組織召開護士會，將相關的精神傳達到每一名護士，向大家說明開展這項工作的意義，取得了科室護士的認可。同時科室也積極行動起來，在工作安排上做了調整

1、重新規劃了各班職責，由責任護士負責患者的一切處置、病情觀察、健康宣教及責任組長、護士長監督、檢查的層級管理模式。

2、積極組織科室護士參加護理部組織的護理技術操作，保證為患者提供優質的護理服務。

3、加大病房安全管理，病房制定了細致詳盡的安全教育警示牌，預防可能發生跌倒、防盜等案件，保證患者住院期間安全。

六、積極做好教學及教研工作，提高帶教水平

1、針對實習同學實施固定帶教老師一對一責任制帶教，做到入科教育、出科考核。

2、鼓勵全科護士加強專科知識及業余知識的學習。

存在問題：

1、由于護理人員流動性大，所掌握的專科知識不全面，與病人勾通的內容缺乏。在來年需加強培訓。

2、基礎護理個別不到位，病房管理還需加強。

xx年即將來臨，面對xx年，我們充滿了信心，在肯定成績的同時，我們也應該清醒地看到存在的不足，在管理意識上還要大膽創新，持之以恒，我們將在今后的工作中加以整改和落實。

第6篇：病例問題的整改措施范文

關鍵詞：品管圈；血液透析；血流感染

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月～2014年6月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析的置管患者50例（男25，女25例），要求年齡最好相近并已滿18周歲，已做3個月或3個月以上的透析，2～3次/w規律透析，每次4h。

1.2成立品管圈小組

1.2.1選定圈員 全科室的所有醫務人員通過自愿報名的方式選拔出10名圈員，其中圈長1位、護士長擔任的輔導員1名、圈員8名。圈長由年資高的1名護士擔任，其余人員皆為圈員[1]。要求圈長對全圈的組員負責，而護士長起監督指導的作用，全圈人員在實驗結束后，完成對圈員的評價。

1.2.2選定主題 以"降低血液透析患者導管血流感染率"為主題，對患者實行QCC，實施日期為2014年6月30日～10月31日。

1.3培訓方法

1.3.1理論培訓 由于護理人員對QCC活動流程的不熟悉，導致圈員們的活動積極性不高。因此我們采用1vs2vs8的模式，即先讓圈長與輔導員先參加護理部組織的培訓，通過向有經驗的老師請教，對QCC有一個充分完全的認識。圈長和輔導員必須提高圈員對QCC的認識與熟悉度，并學會采取QCC的方法解決問題。例如，護士長可以從患者、患者家屬與醫院的環境（如醫生、護士等人文環境以及導管與空氣接觸時間等社會環境）等方面的問題與圈員們進行探討商量，之后在例會間隔期間由圈員們提出詳盡的計劃書[2]，再在下一次的例會上討論可行性。例會時間不必太長1～2h即可，但一定要調動圈員們的討論積極性，從而使其對QCC有更進一步的認識。

1.3.2實際操作

1.3.2.1調查現狀并分析原因 本透析室共有維持性透析的患者240例，其中72例置有雙腔導管，因此無論是機體恢復能力或是機體運動能力、機體抵抗力相對青壯年而言都不強，因此感染率也隨之上升。

1.3.2.2制定解決方法 ①在醫護人員問題上，我們要加強對年輕、經驗不足的護士的培訓，由高年資的護士帶領、教導示范如何正確規范的進行雙管導管換藥與封管；制定相應的獎勵與懲罰制度；對護士常犯錯誤進行總結歸納，解決可以解決的問題，想方法有效規避不能解決的問題；使用護士長不定期提問的檢查監督政策等。②在患者的問題上，我們首先要與其做好溝通，因為尿毒癥患者病情經常遷延不愈，這種心理對患者的痊愈造成很大阻礙，因此我們要于患者做好溝通，讓患者以一健康的心態面對治療。并在走廊張貼導管護理步驟，方便患者家屬隨時學習。③在醫院環境和醫護人員的問題上，我們要重視感染問題，經圈員討論，解決方法如下：醫生和護士嚴格遵守無菌操作指南，減少細菌在醫院、在醫護人員之間的交叉感染；圈長和輔導員不定期檢查醫護人員的操作，減少錯誤或不正確行為的發生；保持屋內適量通風，使空氣流通；選擇周三下午作為為護士、家屬與患者的雙腔管有關問題的答疑時間。

2結果

通過比較50例患者QCC前與QCC后的感染人數與拔管人數，計算相應的感染率與拔管率。

2.1實物結果 QCC實施后的感染人數與拔管人數明顯下降，見表1。

2.2虛物結果 QCC實施后圈內人員的團隊意思等方面得到顯著提高，見表2。

3討論

綜上所述，經過此次QCC的活動，可以簡單進行雙腔管感染的預防工作，醫院工作人員更加重視細菌感染，使得尿毒癥末期的患者在血液透析過后的血流感染率以及其拔管率有明顯下降。品管圈活動在提高了醫護人員工作的積極性的同時，將質量管理的責任由主要以護士長為主變為了全人有責， QQC活動也進一步調動了大家踴躍發言、敢想敢做[3]，使圈員的創造能力以及思考能力得到進一步的激發，提高了圈員們的團隊精神以及溝通與協調的能力。同時QCC以提出問題解決問題的形式而存在，從而可以不斷地改進其工作的方法。品管圈活動通過提升我們服務護理質量從而達到提高了患者的滿意度的目的。總而言之，QCC活動是一項巨大的改革和創新。

參考文獻：

[1]張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010，5（12）.

第7篇：病例問題的整改措施范文

首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入中心，北京 100069

[摘要] 目的 探析腫瘤微創介入科護士書寫整體護理表格的常見問題及影響因素，制定改進護理文件書寫的對策。方法 對我院2012年9月—2014年5月腫瘤微創介入科的護理文件1536份進行質控檢查對其中存在問題的230份進行分析、統計及調查，分析書寫護理文件的常見質量問題，并制定相應整改措施。結果 護理文件230份中，常見問題為體溫單畫錯及漏項，護理記錄單護士漏簽字、有涂改及頁碼標錯，健康教育記錄單責任護士漏簽名及空項，入院評估單有漏記和涂改。結論 增強護理人員的法律意識、增強管理質量監控、簡化護理文件的書寫格式可提高書寫護理文件的質量。進行責任護士自查、護理文件檢查小組組長檢查、護士長質控把關等三級自查，最后由護理部質控檢查，分析書寫護理文件的常見質量問題，并制定相應科學對策。

[

關鍵詞 ] 護理文件；書寫質量；改進對策

[中圖分類號]R472

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）11（a）-0062-02

Common Problems and Countermeasures of Holistic Nursing Forms and Writing of Nurses in Interventional Radiology

ZHANG Xiaoli WANG Xuan WU Jianxia ZHANG Chunmiao XING Xiuya*

Tumor micro-invasive intervention Center，Youan hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069 ，China

[Abstract] Objective To explore and analyze the common problems of holistic nursing forms and writing of nurses in tumor minimally invasive interventional radiology, with providing countermeasures to improve the writing of nursing documents. Methods 1536 nursing documents in tumor minimally invasive interventional radiology of our hospital from September 2012 to May 2014 are selected for quality control checks. In which, 230 documents with problems were analyzed and researched. Common quality issues in writing nursing documents were analyzed, with countermeasures provided. Results In 230 nursing documents, common problems includes wrong drawing or miss items in body temperature form, correction, wrong page number, or no signature in nursing records, no signature or empty item in health education records, miss item or correction in admission assessment. Conclusion Enhancing the legal awareness of nursing personnel, strengthening quality control management, and simplifying nursing document writing format can improve the quality of nursing documents. Perform three level checking, including self-checking of responsible nurse, team leader checking nursing documents, quality control of head nurse, and quality control of nursing department, to analyze common quality problems in writing nursing documents and make corresponding countermeasures.

[Key words] Nursing document; Writing quality; Improvement Countermeasure

護理文件是護理人員在護理、醫療活動過程中形成的圖表、符號、文字等資料的統稱，是觀察病情及各項護理活動的客觀記錄，同時是記錄護理工作行為的文字資料[1]是護理人員依據病情及醫囑對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是處理醫療事故的重要根據，是救治患者的真實反映，是醫療文件的重要組成部分。因此，真實、準確、全面的護理記錄可反映患者的病情及救治情況，反映護理人員的綜合素質，同時是維護護患雙方合法權益的舉證根據。臨床護理過程中長期存在書寫護理文件規范性較差、不準確、漏填內容等情況，必須予以高度重視[2]。探析腫瘤微創介入科書寫護理文件的常見問題及影響因素至關重要，現將腫瘤微創介入科2012年9月—2014年5月的1536份護理文件中常見問題進行統計、分析，提出改進措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2012年9月—2014年5月腫瘤微創介入科的護理文件，包括體溫單、護理記錄單、入院評估單、健康教育記錄單等，檢查標準依據《醫療機構管理條例》、衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等相關法律、法規并結合我院《護理文件書寫規范》中的要求進行檢查。

1.2 方法

回顧性分析、統計護理文件，總結書寫護理文件的常見問題。

1.3 統計學方法

采用spss 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料用百分數表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理體溫單存在問題

體溫單：缺項和不完整。①主要表現在血壓，體重，有缺項，危重等需要記錄出入液量的患者出入液量未記錄于體溫單上，體溫超過38.5℃藥物降溫后未顯示加畫次數。②由于護士工作量大而沒有認真書寫所造成體溫單頁碼、格式及時間寫錯。見表1。

2.2 護理健康教育記錄單存在問題

健康教育記錄單：有空項和責任護士漏簽字。主要表現在給病人健康宣教后未能及時填寫健康教育記錄單，病人出入院責任護士漏簽字。見表2。

2.3 入院評估單存在問題

入院評估單：空項、漏填及未及時評分。主要表現在入院評估時生命體征、睡眠等未填和空項，跌倒、壓瘡入院時未及時填寫，患者出院未及時評分。見表3。

2.4 護理記錄單及臨時醫囑單存在問題

護理記錄有空項、護士漏簽字、護理記錄有涂改、頁碼填錯等。臨時醫囑單存在的問題，主要為護士漏簽字。①護理記錄有空項：例如肝動脈導管介入術前患者常規做碘過敏試驗而皮試結果有時會忘記記錄。②護理記錄漏簽字：由于病人術后出現不適及病情變化，危重病人較多時由于護理工作量大護理記錄單需要詳細書寫記錄時就容易漏簽字。③護理記錄有涂改、頁碼填錯：以低年資護士較常見，由于護理記錄單書寫不熟練粗心大意所造成。④醫囑單漏簽名：主要表現在臨時醫囑執行時只有執行時間而忘記簽名，工作量較大因繁忙而遺忘。

3 討論

本研究探析介入科整體護理表格護士書寫常見分析，結果顯示：體溫單：缺項和不完整。主要表現在血壓，體重，有缺項者12頻次（5.22%）；病室漏記、體溫單頁碼、格式及時間寫錯各1頻次（0.43%）；入院評估單：空項、漏填及未及時評分。主要表現在入院評估時生命體征、睡眠等未填和空項，跌倒、壓瘡入院時未及時填寫，患者出院未及時評分，發生15頻次（6.52%）；健康教育記錄單：有空項和責任護士漏簽字10頻次（4.35%）。主要表現在給病人健康宣教后未能及時填寫健康教育記錄單，病人出入院責任護士漏簽字。可能與以下因素密切相關：①護理人員工作量大：護士既要承擔臨床護理工作，還要外出接送手術病人。②護士忙于病人術前各種宣教及術前準備工作。③花費一定時間處理雜物，忙于操作而疏忽對護理表格的書寫所造成護理表格中有遺漏、空項及筆誤等。護理人員結構層次：①書寫護理文件是護理人員的重要日常工作之一，可反映護理人員的業務能力、書寫水平等綜合素質，臨床護理中護理人員結構層次有差異，主要以大、中專學歷為主，需提高其綜合素質[5-6]。②護理文件書寫發生錯誤的高發期一般多發生于低年資護士剛剛獨立值班期間，由于低年資護士較多雖然經過培訓但是由于工作時間不長、臨床經驗不足、理論知識掌握不扎實缺乏邏輯性、判斷問題能力差所書寫的表格容易疏忽遺漏，書寫不連貫等問題；護理文件的復雜格式：護理人員需按時詳細記錄醫囑，還需注意表格的書寫要求，危重病例的書寫量較大，記錄內容較復雜，內容不十分規范[7]。護理人員欠缺法律意識：出臺《醫療事故處理條例》后，臨床通常出現因護理記錄引發的醫療糾紛，與護理人員欠缺法律意識密切相關[8-9]。

因此，針對以上介入科整理護理表格護士書寫問題，應采取以下對策：（1）增強法制觀念，提高護理安全意識：組織護士學習《醫療事故處理條例》及與護理安全管理有關的文件，增強護理人員法律意識和法律觀念。（2）護理文件書寫格式簡化：①減少引發主觀判斷的護理文件②護理記錄執行專科表格式：根據介入科特點制定完整的表格式記錄，有利于提高護理人員的業務水平，保持書面格式整齊清潔；③發展電子化護理記錄：將護理工作與計算機技術相結合，可使書寫護理文件簡潔化，提高質量，減少了出錯率，使書寫效率大大提高。（3）組織全體護理人員學習《護理文件書寫規范》：特別是對低年資護士、合同護士和寫作能力差的護士要根據本科室的專科特點給予有針對性的指導，使護理人員充分認識到規范性書寫護理文件的重要性。（4）我科室針對自身的特點制定出體溫單，護理記錄單表格的模板定期組織大家學習；建立科內三級質量監控：我院成立了由科室護士長護理部的質控檢查小組，定期檢查在院運行病歷及出院病歷護理文件的書寫情況。根據護理部制定質控相關內容修訂我科三級質控檢查制度：一級質控檢查由責任護士自查護理相關文件。二級質控成立由護理文件檢查小組設組長一名，組員兩名，每周對在院運行病歷進行檢查，發現問題落實到人及時整改。三級質控是病人出院時由護士長進行質控把關。護士長會根據每個月科內質控檢查結果組織大家學習、分析、討論并制定整改措施，從而減少護理缺陷提高護理文件書寫的質量。

本研究探析介入科整體護理表格及護士書寫的問題、分析及對策，說明護理文件常見的問題與護理人員工作量、結構層次、法律意識欠缺、護理文件的復雜格式等因素密切相關，通過對護理體制的改進、護理文件書寫格式簡化、建立科內三級質量控制等改進措施從而提高護理文件的書寫質量。

[

參考文獻]

[1] 蔡云.產房護理文件書寫質量分析和改進措施[J].中國保健營養（中旬刊）,2013,10（11）：173-174.

[2] 楊愛軍,萬巧琴.社區護士護理文件書寫相關知識管理現狀調查[J].中國護理管理,2010,10(6):153-155.

[3] 譚玉芹.規范護理文件書寫,減少醫療糾紛發生[J].中國社區醫師（醫學專業）,2012,14(36):172-174.

[4] 李世英,錢靜.護理文件書寫存在的護理缺陷及對策[J].中國保健營養（中旬刊）,2014,13（6）：216-217.

[5] 李曉婷.護理文件書寫質量管理[J].中國保健營養（中旬刊）,2012,22（1）：173-174.

[6] 王桂云.護理文件書寫現狀對舉證責任倒置的影響[J].中國衛生產業,2011,10(4):153-155.

[7] 路開芳,董玉會,彭燕芬.培訓護士護理文件書寫中存在的問題與對策 [J].中國保健營養（上旬刊）,2013,18(10):172-174.

[8] 范偉娣.探討規范護理文件書寫對規避醫療糾紛的意義[J].中國醫藥指南,2011,9（34）：216-217.

第8篇：病例問題的整改措施范文

[關鍵詞] PDCA；患者知情同意書；醫療質量管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0138-03

患者的知情同意權是患者一切權力得到保護的關鍵，也是平衡醫患雙方信息的重要保障[1]。由于醫療行為的實施會涉及患者的多項權力，如生命權、身體權、健康權，甚至心理的健康，醫務人員如果能夠充分重視患者的知情同意權，將會給醫療實踐帶來很多益處和保障。一旦發生醫患糾紛，患者是否行使了知情同意權就成為至關重要的責任歸屬依據。PDCA是20世紀50年代由美國質量管理專家W.E.Deming博士提出，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個步驟[2]，目前已被廣泛應用到醫療管理行為中。患者知情同意權目前已作為一項重要的醫療制度貫徹在醫療實踐中，越來越多的醫療機構運用PDCA循環理論提升醫療質量管理[3]，為認真貫徹執行知情同意權在臨床中的應用，同時也為了保護醫患雙方的權益，本院應用PDCA四步循環法對知情同意書進行持續質量改進，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽樣調查本院2008年1月～2011年12月住院病歷共5721份，其中男3369例，女2352例；手術病歷4096例，非手術病歷1625例；2008年1月～2009年12月共2811例為改進前對照組，2010年1月～2011年12月2910例病歷為持續改進后實驗組。對照組男1651例，女1160例；手術病歷2011例，非手術病歷800例；化療病歷1991例，非化療病歷820例；自費病歷2000例，非自費病歷811例；輸血病歷1381例，非輸血病歷1430例。實驗組男1718例，女1192例；手術病歷2085例，非手術病歷825例；化療病歷2062例，非化療病歷848例；自費病歷2079例，非自費病歷831例；輸血病歷1429例，非輸血病歷1481例。兩組的男女性別構成比、手術/非手術、化療/非化療、自費/非自費以及輸血和非輸血病歷等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 PDCA循環管理方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 組建質量管理團隊 由醫務處、質控人員、病案室及病歷檢查專家組成。

1.2.1.2 指導原則 根據《中華人民共和國侵權責任法》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》等法規及文件以及上海市知情同意書范本制訂的患者知情同意書。

1.2.1.3 涉及范圍 ①授權委托書。②手術治療。③麻醉。④化療。⑤自費藥物/材料使用。⑥輸血治療。⑦有創檢查。⑧患者告知書以及其他具有下列情形之一的特殊檢查或醫療活動：有一定的危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療；切除肢體或重要器官，可能影響身體功能以及對身體外觀發生重大改變的手術和檢查措施。

1.2.1.4 檢查內容 知情同意書是否缺如、同意書項目內容是否全面覆蓋、各項目/內容是否漏填、委托人簽名、院方簽名、委托人更替是否及時。

1.2.2 實施階段

①以質量管理團隊為主要成員，每月對全院終末病歷進行檢查，將發現的問題進行匯總、分析；②醫院展開督導工作，實行科室內每月出院及在院運行病史自查及整改；③醫務處組織科室與科室間每季度互查病史及每周定期至各臨床科室檢查醫療服務及病史質量，并不定期抽查；④每周醫務處至科室督查醫療服務及病歷質量；⑤醫院積極開展各項培訓活動，針對既往病歷中存在的共性問題進行總結分析；⑥聘請醫療管理及資深醫學及法律專家講解醫療法律法規，講解典型病例舉一反三，深刻總結。

1.2.3 檢查階段

①每月綜合各項檢查結果，總結主要問題，發放書面整改并隨訪科室整改結果；②存在嚴重問題病史進行曝光及公示，同時與科室及個人的經濟掛鉤，反復多次整改效果不利者加重處罰；③提出整改措施，協調各部門職能的落實；④對共性問題及反復整改科室進行重新培訓和考核。

1.2.4 處理階段

經過持續質量管理控制，本院的知情同意書合格率明顯提高，且保持穩定，當然依然存在一些問題有待進一步監督提高。

1.3 觀察指標

對所抽檢病歷的各類患者知情同意書的缺如情況、上述檢查內容中存在問題進行分類統計，分別計算知情同意書缺如率和合格率。

1.4 統計學處理

采用SAS軟件包進行數據分析，兩組間基本情況比較采用Mann-Whitney U檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P

2 結果

對照組患者知情同意書總體合格率為82.3%，而其中知情同意書缺如率為5.9%，輸血同意書合格率僅為67.3%；知情同意書檢查中存在問題主要為：同意書缺如、項目漏填、缺院方或患方簽名等；實驗組知情同意書的合格率明顯提高，所有知情同意書合格率均>90%，總體合格率為97.0%，與對照組差異有統計學意義（P=0.002）；同時存在問題的項目分類也明顯減少，同意書缺如情況基本杜絕（0.3%），與對照組比較差異有統計學意義（P=0.003）（表1）。

3 討論

PDCA循環又叫戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的運轉離不開管理循環的轉動，實踐過程中成功的經驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結，以免重現；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環，不斷促進質量的提高[4-5]。醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的中心、重心和核心。現今的醫療質量涵蓋了臨床質量、臨床服務、附加價值、療效以及費用等多個方面，更需要科學化的管理方法[6-7]。PDCA循環的4個基本階段正是醫療質量管理應遵循的科學管理程序，醫療質量也正是在不斷循環中得以提高的[8-10]。

醫療知情同意書屬于醫療法律文書范疇，廣泛應用于醫療行為中[11-12]。注重患者知情權益不僅是醫療機構執業規范和合法化程度的體現[13-14]，也是醫療機構和醫務人員尊重患者自的體現，同時也是醫療機構和醫務人員的法定責任和義務[15]。規范知情同意書在臨床工作中的使用，不僅可以提高工作效率，在診療過程中也容易得到患者及其家屬的理解和配合，而且有利于診治患者[16]；同時也可以減少/避免由于醫療知情同意書書寫不全引發的醫療糾紛。在此次的全院病歷患者知情同意書合格率質量改進和監測中，筆者發現存在的主要問題為：知情同意書缺如，知情同意書基本項目缺如，各類項目填寫不全/不當，委托人未及時更替造成無效委托，缺患方和（或）院方簽名，知情同意書版本不統一。遵循PDCA循環原則，檢查后總結問題分析發生具體的原因：①患者知情同意書實施初期尚未概括全部項目；②知情同意書版本使用統一版本，未按照科室特點特色進行更新和設置，導致細節項目遺漏，內容不全面；③醫護人員對知情同意書重視度不夠，尤其是新增部分，如自費藥物/材料知情同意書、有創檢查知情同意書等；④部分知情同意書院方對主管簽署人定位不明確導致遺漏；⑤患者對醫護人員信任不足導致信息填寫錯誤，同時由于部分患者家庭關系復雜，頻繁更替人/委托人導致無效委托增多；⑥初期醫院未將知情同意書合格率與科室績效考核及經濟分配等掛鉤。在此基礎上，本院實施了PDCA的處理環節，不僅完善了定期檢查制度，同時加強了對各科室的培訓、講座，聘請醫療管理機構資深醫學及法學專家講解醫療法律法規，使患者及其家屬更好地了解知情同意書存在的重要性及必要性，知情同意書的出現不僅是醫生職責的體現，更是患者及其家屬對自身權益的有力保障，取得醫患雙方的理解，更有利于促進病史質量的提高。在經過持續的質量改進后，本院知情同意書的合格率得到明顯提高，知情同意書缺如（尤其是手術及麻醉等2項重要的知情同意書）的情況基本杜絕。在后續2010～2011年度病歷的監測中，本院患者知情同意書不僅現有版本在內容上得到了完善和更新；同時結合本院專業特點，增設了一些特殊知情同意書，在保證患者得到全面醫療的同時，有效防止醫療糾紛的發生。

當然，隨著時間的推移，部分知情同意書的合格率也有一定程度的下滑，這也充分說明了PDCA循環是一個不斷推進的過程，一次PDCA不能解決所有問題，不斷發現問題、解決問題是醫療質量管理的使命。

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第9篇：病例問題的整改措施范文

[關鍵詞]地方本科院校；精品資源共享課；建設與思考

[中圖分類號]G641 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 ― 2234（2016）06 ― 0146 ― 02

自2003年精品課程建設工作啟動以來，在全國各高校范圍內普及和推廣歷經了十余年的時間，為了進一步鞏固和優化精品課程建設成果，“十二五”期間，教育部提出，在各高校原有精品課程建設成果的基礎上，通過科學規劃、合理布局，建設符合當代大學生需要，服務學習型社會建設的精品資源共享課。通過完善與優化，使其教學資源更加豐富，更適應網絡傳播及符合當代學生自主學習的需求，從而充分地發揮其引領及示范作用，為其他課程的建設，提供借鑒與參考。

一、建設背景及必要性

在當前國內外在線開放課程、遠程教育蓬勃發展的大背景下，優質教育教學資源的開放與共享作為現代信息化教育的核心產物，精品資源共享課建設工作的啟動，是教育部從大學文化的傳承與創新，以及全面提高人才培養質量的角度提出的新舉措。《教育部關于國家精品開放課程建設的實施意見》指出，精品資源共享課是以高校教師及學生為服務主體，同時面向社會學習者開放的基礎課和專業課的網絡共享課程，旨在推動高等學校精品、優質課程教育資源的共建共享，服務學習型社會建設〔1〕。

由于在教育部出臺的《國家級精品資源共享課的技術規范和評審指標》中，對網絡共享資源的數量和質量等方面均提出了更高的要求，而國內大部分高校在此方面仍處于起步階段，多數高校尚未建立有效的建設策略和方案，建設進展較為緩慢。因此，應如何突破原有精品課程的建設模式、更新理念、創新機制，探索出符合現代高校特點的、可持續發展的精品資源共享課建設策略，已成為目前各高校迫在眉睫的緊要任務。本文將以齊齊哈爾醫學院精品資源共享課的建設為例，重點闡述了精品資源共享課建設的思路，以及所采取的舉措，為其他兄弟院校相關工作的開展，提供依據。

二、齊齊哈爾醫學院精品資源共享課建設之路

齊齊哈爾醫學院是位于黑龍江省西部的一所教學型醫學院校，是典型的地方本科院校。齊齊哈爾醫學院原有省級精品課程6門、校級精品課程20門、校級重點建設課程6門，在2014年6月，我院積極響應教育部的號召，啟動了精品課程向精品資源共享課轉型升級的實施計劃，經過兩年來不斷的建設與完善，已形成了具有醫學課程特色與優勢的基礎-核心課程體系，并得到了廣大師生的一致認可。

（一）總體思路

1.創新教學理念

我院根據醫學教育的發展，積極改革人才培養模式，建立以“職業情感”為導向的人文素質教育、以“執業能力”為導向的專業素質培養、以“社會適應”為導向的身心素質養成的“三導向”人才培養模式，確立了本科專業的培養目標為：面向基層、培養基礎扎實、知識面廣、德智體美全面發展，具有創新精神和實踐能力的高素質應用型醫藥衛生人才。改變以往“滿堂灌”、“填鴨式”的教學形式，建立了理論教學與實踐教學相結合、課堂教學與網絡教學相補充，符合現代高等醫學教育的發展形勢，服務地方人才需求的新的人才培養模式〔2〕。

2.改革教學方法

將微課、翻轉課堂等先進的教學方法及手段應用于精品資源共享課網絡平臺，著力培養學生提出問題、分析問題和解決問題的能力；把實驗教學從屬于理論教學的輔助地位，轉變為與理論教學同等重要的地位；更新實驗項目，增加研究性、設計性、創新性實驗項目的比重，使學生在既掌握基本知識、基本技能的同時，又培養了學生的創新思維，為醫學生綜合能力的培養提供了良好的平臺。

（二）戰略舉措

1.動員與宣傳

為了更好的完成精品資源共享課初期的建設工作，達到預期的建設效果，使老師積極主動的投入到該項工作中，我院采取了一系列的動員措施。在校園網上了相關通知要求，召開了精品資源共享課建設工作動員及布置會，傳達了教育部相關文件精神，布置了工作方案。在全院范圍內大力宣傳精品資源共享課的重要性及必要性，使全院師生充分認識到，該項工作對學生自主學習能力的培養及提高人才培養質量作用，發動全院師生凝心聚力，積極作為，為該項工作的順利開展打下了堅實的基礎。

2.設計優質網絡平臺

與以往的精品課程相比，精品資源共享課的建設，對課程的內容、表現形式等方面均提出了更高的要求，要求課程設計應具有系統性、科學性、完整性，要有效的把理論與實踐結合起來，特別是實踐環節，是原精品課程比較忽視的環節。我院按照國家級精品資源共享課的建設標準，重新建立了網絡平臺，每門課程均制作了主題定位明確，課程特色鮮明的精品資源共享課網頁。優化了教學資源模塊，更新了教學大綱、重點難點、演示文稿、授課錄像等教學內容；部分課程根據教學特點及需要，增加了在線測試、案例教學、實驗設計、病例討論等欄目；每門課程均增設了互動空間，學生可實時在線與教師進行交流，及時的解決自學過程中遇到的疑難問題〔3〕。

3.打造精品教學資源

精品資源共享課的建設，不是對以往精品課程中教學資源的重復利用，而且通過先進的技術手段，將原有的教學資源推陳出新，使其表達更加準確，內容更加豐富，形式更加多樣。例如：文檔語句表達要簡潔、格式要規范；圖片尺寸應合理，清晰度較高；演示文稿內容要準確、系統、完整，有助于提高學生學習興趣和教學效果；教學錄像畫面及音質要清晰流暢。資源內容兼容性要強，在主流瀏覽器下，均可正常顯示、播放及下載；知識產權要清晰，盡量使用原創作品，如轉載，須注明出處〔4〕。

4.加大信息化培訓力度

集中培訓了課程負責人，使他們在精品資源共享課的設計、組織管理及實施等方面有所提高，幫助他們能夠快速應對互聯網對高等教育改革所帶來的挑戰，并能夠對網絡環境下的教學管理提出合理的改革建議；分批培訓了負責課程建設的網絡管理員，使其了解國內外知名高校信息化建設的發展趨勢，掌握信息化建設應具備的基本技術和技能，豐富了其課程信息化建設工作的實踐經驗；多次培訓了教學一線教師，讓他們學習網絡環境下的新型教學手段和方法，使他們能夠積極的參與精品資源共享課建設，在依托互聯網輔助課堂教學的環境下，運用高超的教學智慧，嫻熟的教學技能，以及豐富的教學經驗，圓滿的完成教學過程。

5.出臺有力保障措施

我院已將精品資源共享課的建設納入到年度工作計劃及“十三五”發展規劃中，制定了詳細的規劃目標及具體的建設指標；設置專項經費，每年對精品資源共享課網絡平臺的管理及完善給予一定的經費支持，用于教學資源的制作、優化，教學團隊中教師的學習、交流及培訓，網絡平臺的維修與維護等；定期對團隊中的青年骨干教師進行培訓，使其及時獲取國內外先進的教學理念及先進的現代教育技術手段，掌握教育教學中的新思路、新內容和新趨勢，將這些教育理論運用到課程建設中，以提高精品資源共享課的建設水平〔5〕。

（三）取得的成效

1.促進學生的個性化、自主化學習

精品資源共享課的建設，使學生在線學習不受時間、空間的限制，為學生的個性化學習創造了條件，讓學習者體驗到自主的，全憑興趣的學習方式，其教學資源形式的靈活性，更符合現階段90后大學生的個性需求和學習習慣。以學生為中心，以學生為主體的教學理念和“三導向”人才培養模式真正得到了確立。

2.推動智慧校園建設和構建學習型社會的進程

精品資源共享課的建設與應用，充分發揮了互聯網共享與協作的精神，將優質的教學資源整合到一起，實現不同院系、不同學科之間的優勢互補，優質教育資源的廣泛共享，滿足了我校學生和社會學習者享受高質量醫學教育的迫切需求〔6〕。

（四）存在的問題及改進措施

齊齊哈爾醫學院精品資源共享課的建設已初具規模，并取得了一定的成效，但仍存在著一些不容忽視的問題，這些問題的產生，增加了精品資源共享課發展的局限性，使其建設的步伐及質量受到影響。第一、缺乏有效的傳播途徑。通過對在校學生的問卷調查，我們發現同學們對精品資源共享課的知曉途徑極其有限，有的同學對其用途不夠了解，登錄后只是簡單的瀏覽。第二、學校網絡環境存在局限性。由于寬帶流量、登錄地點等因素的影響，導致學習者在瀏覽網頁的時候，不是很順暢，經常會出現無法登錄、限制訪問的情況，大大的打擊了學生學習的積極性。

針對在建設中存在的問題，我們進行了反思，并提出了有效的整改措施。首先，我們應根據課程的特點及受眾人群，加大校內外的宣傳力度，讓師生可以通過更多渠道知曉、了解精品資源共享課，使其能夠真正的應用于教學、服務師生。再次，我們要以“智慧校園”、數字化校園建設為契機，引進先進的網絡設備，改善和優化校園網絡環境，為學生自主學習提供便利條件及良好的網絡環境。

總之，精品資源共享課的建設是一項長期、系統的工程，涉及面非常廣，對其進行建設、完善及研究是國家及各高校中長期發展規劃中所要開展的重要課題，要將精品資源共享課可持續發展研究工作做到盡善盡美，還需要我們在今后的實踐不斷地探索、分析、總結、改正。

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〔3〕李海萍，龔曉群.國家精品課程共建共享研究的實踐和思考〔J〕.繼續教育研究，2012，（12）：143-144.

〔4〕胡聲洲.精品課程網絡資源建設與共享推動對策探討〔J〕.贛南師范學院學報.2015，（06）：73-74.