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全科醫學（generalpractice）又稱家庭醫學（familymedi－cine），是一門面向個人、社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級專業學科。其主旨是強調以患者為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體［1］。20世紀80年代后期，中國引入全科醫學概念，近年來隨著城市社區衛生服務的深入開展，全科醫學也得以蓬勃發展。但是，2011年國務院頒發的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中也明確指出：多年來，中國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫生數量嚴重不足，制約了基層醫療衛生服務水平提高。所以需要為基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生，從而提高基層醫療衛生服務水平。那么如何才能真正培養出“下得去、留得住、用得好”能在基層開展疾病預防、保健、醫療、康復等工作的高素質技術技能型全科醫生呢？特別考慮到臨床實習階段是醫學生轉變為實習醫生進而逐步成長為臨床醫師不可逾越的關鍵階段［2］，因此更應為專科層次臨床醫學專業的學生安排最為適用的臨床實習。本文通過問卷調查專科層次臨床醫學專業、臨床醫學專業（全科醫學方向）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）畢業生的全科醫生就業趨向，分析臨床實習對學生就業選擇的影響，評價全科醫學知識指導學生臨床實踐的實用性和對其就業的導向作用。

1對象與方法

1．1對象

選擇本校面向城鄉基層培養的專科層次臨床醫學專業、臨床醫學專業（全科醫學方向）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）2011級（三年級）學生作為本次調查對象。

1．2方法

1．2．1調查方法

整群抽取本校2011級專科層次三年級學生臨床醫學專業224名（臨床組）、臨床醫學專業（全科醫學方向）116名（全科組）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）50名（婦幼組）。采用自行設計的調查表對其進行無記名問卷調查，調查內容包括：基本情況，如性別、是否落實工作、就業崗位等；對畢業實習的評價，如是否運用全科知識、社區實習對業務能力的幫助等；對全科醫師的認同，如就業前景、全科醫學對臨床診療的幫助等；畢業后工作意向，如是否愿意從事全科醫師工作及不愿意從事全科醫師工作的原因等。通過問卷調查了解學生的就業趨向，分析全科醫學知識指導學生臨床實踐的實用性及臨床實習對學生就業選擇的影響。

1．2．2實習安排

（1）臨床組實習安排：內科10周、外科8周、婦產科4周、兒科4周、傳染科2周、中醫科2周、五官科／皮膚科2周。（2）全科組實習安排：內科9周、外科4周、婦產科4周、兒科5周、五官科1、感染科1周、社區8周（包括預防保健科2周、全科4周、康復2周）。（3）婦幼組實習安排：內科4周、外科4周、婦產科8周、兒科4周、兒童保健科4周、婦女保健科4周、新生兒科2周、社區2周。在社區實習期間，培養學生全科醫療服務技能、預防保健與公共衛生服務技能，以及社區衛生服務管理技能。在全科醫療服務方面，要求學生掌握全科醫生的接診方式、與患者溝通技巧；全科醫學基本理論和醫學倫理學基本原則的實際應用；以個人為中心、家庭為單位的照顧方式，至少與一個家庭建立聯系；社區常見病和常見健康問題的診治方法，對基層醫療中常見慢性病進行規范管理；社區常用藥物的用量、用法及不良反應；社區健康檔案建立的思路和資料收集途徑，實習期間，每人至少完成2份不同健康問題的健康檔案（內容包括：個人的一般信息、SOAP的記錄方式、家系圖、隨訪記錄、流程表）；入戶調查5戶家庭，收集并填寫居民健康調查表，通過社區診斷的個案教學，基本掌握所在社區衛生服務機構的社區診斷資料的形成過程。在預防保健與公共衛生服務方面，要求學生掌握社區重點人群（老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困居民）的健康管理及相關政策；法定傳染病報告程序，傳染病的社區管理方法；患者群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），至少組織實施一次群體性的健康教育活動；熟悉社區常見傳染病（如肝炎、肺結核）的社區管理方法。在社區衛生服務管理方面，要求學生掌握患者滿意度調查及分析方法；熟悉社區衛生服務團隊的工作模式，與社區組織和其他專業人員溝通的渠道和溝通的技術；了解社區衛生服務管理軟件的使用。

1．3統計學處理

采用SAS8．2軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1學生基本情況

本次調查發放問卷390份，收回有效問卷390份，回收率為100％。所調查學生基本情況，3組學生在性別分布和是否落實工作上差異有統計學意義（P＜0．01）；婦幼組學生在落實工作方面優于臨床、全科組學生（P＜0．01），在就業崗位方面差異無統計學意義（P＞0．05），絕大多數學生均在醫療崗位就業，其中半數以上在基層醫療機構，見表1。

2．23組學生對畢業實習的評價

被調查學生在畢業實習中，運用全科醫學知識的為336名（86．15％）；認為社區實習對業務能力提高有幫助的為333名（85．38％），3個專業學生對具體幫助內容的認識上差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3學生對全科醫學職業的認識

被調查的學生中，認為學習全科醫學對臨床診療能力有幫助的為257名（65．90％）；認為全科醫學專業就業前景好的為324名（83．08％）。在分析臨床醫學專業和全科醫學專業就業前景誰占優勢中，臨床、全科組學生多認為兩個專業優勢均等，婦幼組學生認為全科醫學專業的就業前景更好。

2．4對全科醫生就業趨向的調查

被調查的學生中，不愿意從事全科醫生工作的原因前3位分別為待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社區工作59名（15．13％）。愿意從事專科醫生工作的為211名（54．10％）；愿意從事全科醫生工作的為98名（25．13％）；愿意專升本的49名（12．56％）；愿意參加全科住院醫師培訓的為6名（1．54％）；選擇其他工作的為26名（6．67％）。

3討論

3．1學生在臨床實習中運用全科醫學知識情況

被調查學生在臨床實習中運用全科醫學知識的比例為86．15％；認為社區實習對業務能力提高有幫助比例為85．38％，這一比例較高，說明全科醫學理論知識的學習和社區實習的安排對指導學生的臨床實踐有著較強的實用性。本校在臨床醫學專業和臨床醫學專業（婦幼保健方向）的第4學期均安排了《全科醫學概論》這門課程，該課程主要介紹全科醫學的基本概念、基本原則與方法、基本技術，使學生了解全科醫學的思想、觀念、原則以及核心知識和技能，理解以人為中心以及防治結合的醫療照顧新觀念，培養學生對全科醫學的興趣；而臨床醫學專業（全科醫學方向）更是采用“以社區為基礎結合社區問題的教育［3］”的培養模式，按全科醫生工作任務和職業能力開設臨床常見疾病防治技術、社區預防、重點人群保健、全科醫生應診技術、社區康復、社區健康教育技術等課程，使專業課程有效的服務于職業崗位能力的培養［4］，促使學生掌握全科醫療服務技能、預防保健與公共衛生服務技能。在臨床實習的32周，臨床醫學專業學生主要實習地點在專科醫院，臨床醫學專業（婦幼保健方向）和臨床醫學專業（全科醫學方向）學生除了專科醫院實習外，前者安排了2周社區實習，后者安排了8周社區實習。通過問卷調查，學生在社區實習，跟隨帶教老師共同參與社區調查、家庭訪視、健康檔案建立、資料分析與評價等活動，更能將課堂所學與臨床實踐結合起來，增強其醫患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區預防保健能力、衛生服務管理能力等［5］。高職高專醫學類專業學生的主要就業方向在農村、社區等基層一線醫療單位，近年來隨著新醫改的穩步推進，基層衛生服務功能重新定位、需求發生重大變化，“公共衛生＋基本醫療”成為基層衛生服務的新坐標［6］。基層醫療衛生機構不僅要診斷和處理城鄉社區的常見病、多發病，還承擔著社區健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發公共衛生事件等公共衛生服務工作［7］，社區實習能讓學生提前接觸這些工作內容，了解自身是否對這樣的工作感興趣，能否勝任這些工作，從而為就業選擇奠定一定的基礎。如果學生對基層工作感興趣，那么在社區的實習還可以通過實際工作激發他們學習掌握醫學知識和技能的熱情，同時也有助于學生在畢業后盡快融入基層醫療工作崗位。所以，在臨床醫學專業學生臨床實習階段安排社區實習有其必要性。

3．2學生認為全科醫學專業就業前景情況

被調查學生認為全科醫學專業就業前景好的比例為83．08％，這說明學生通過對全科醫學理論知識的學習以及社區實習，能認識到在現今基層衛生服務中全科醫學和全科醫生所處的重要地位。但在畢業后愿意從事全科醫生工作的僅為25．13％，從問卷調查來看，學生不愿意從事全科醫生工作的原因排名前3位的分別為待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社區工作（15．13％）。這說明影響專科醫學生就業選擇的因素有多種，其中最主要的還是與個人相關的利益（如薪酬福利、發展空間等），而社區衛生服務機構的工作環境、綜合實力也會影響學生的就業、擇業。雖然2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和2010年六部委聯合頒發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》都表明醫學類畢業生的就業重心將下移，城市重點補充社區，農村重點補充鄉鎮，但從國內其他相關研究來看該改革的推進并不順暢［8－9］。專科醫學生不愿意進社區，不愿意從事全科醫生工作，可能與以下幾方面因素有關：（1）目前國家對全科醫學教育給予了足夠的重視，但由于整個社會相關配套政策、措施沒有跟上，使得很多政策沒有貫徹，如社區醫生的待遇和地位問題［10］。（2）部分社區衛生服務機構可能存在人才管理制度不完善，人才培養措施欠缺，軟硬性條件欠佳等問題，從而讓學生對于單位所能提供的未來發展空間感到擔憂。（3）學校對學生進行的就業指導針對性不強，沒能隨著醫改政策的改變做出相應的調整，學生對醫療衛生就業市場的需求了解不夠。（4）部分學生及其家庭就業觀念存在誤區，多從利己角度思考個人職業和就業的發展問題。綜上所述，根據國家政策指向，大力加強基層醫療衛生人才的培養，加強全科醫學學科建設，為中西部鄉鎮衛生院培養全科醫生仍是提高基層醫療衛生服務水平，緩解看病難、看病貴問題，改善城鄉居民健康水平的重要途徑。因此，作為學校更應積極開設全科醫學相關課程，提高學生對全科醫學的認知度，并通過社區實習培養學生進入社區衛生服務機構工作的興趣，提升工作能力。為了達到“到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求［11］”，需要大力推動專科醫學生熱愛基層，走進社區，可采取的措施有：

（1）相關部門應根據國家政策指導進一步完善推進社區衛生服務發展和全科醫生隊伍建設的相關配套政策、措施（如設置全科醫師特殊崗位津貼，解決人事編制，優先晉升職稱，建立退出機制等措施，引導學生“下得去”；同時，出臺與全科醫師執業特點相適應的“多點執業、簽約式服務、集體隨訪”等支持性政策保障，讓學生“留得住”），為全科醫生的發展創造良好的社會環境。

（2）社區衛生服務機構應在人事管理制度方面盡可能地為醫學生設計好今后的職業發展路徑，提供對外交流與學習的機會，加強職業培訓和繼續教育，使其有晉升發展的空間［12］；應主動完善工作環境，增強自身的感召力和向心力，提高醫學生的工作積極性。

（3）學校要緊密聯系國家衛生改革現狀和衛生人才實際需求進行就業指導，開展新醫改政策和全科醫學制度的宣傳，增強學生對國家衛生政策的了解，正確認識社區衛生服務和全科醫生的發展道路。

（4）學生及其家庭應積極參考各方面的信息和指導，樹立正確的就業觀念，準確定位自身的就業趨向。

參考文獻

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作者：劉彥 何坪 鄧宇 張冬青 單位：重慶醫藥高等專科學校臨床醫學院