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摘要：文章通過分析國外專科醫師制度的建立及實行，關注世界醫學教育的發展，并對他們在專科醫師的培養目標、培養過程、培養內容、培養形式進行分析。借鑒發達國家的經驗，結合中醫教育自身實際情況，對我國中醫專科醫師培訓工作進行完善。發揮專業學會和學術團體的作用，規范中醫專科醫師培訓準入標準，合理制定培訓方案，切實促進醫生的終身學習。

關鍵詞：專科醫師；中醫教育；規范化培訓

1專科醫師培訓概述

1．1培訓內涵

專科醫師培訓是指醫學生畢業后，在被認可的培訓醫院以住院醫生的身份參加的臨床專業訓練，是畢業后醫學教育的重要組成部分［3］。專科醫師規范化培訓，簡稱“專培”，主要目的是通過專培后使受訓者能掌握某一專科的臨床技能和理論知識，從而能夠獨立的處理臨床常見疾病，并具有一定的科研、教學能力。培訓對象以臨床醫學專業應屆本科、碩士及博士學位研究生的畢業生為主，專培包括普通專科培訓和亞專科培訓。

1．2專科醫師規范化培訓與住院醫師培訓的關系

從醫學終身教育體系看，住院醫師培訓屬于醫學生畢業后繼續教育范疇，是醫學教育的重要組成部分，是培養具有高素質臨床醫師的必然途徑。醫學畢業生從進入被認可指定的醫院參加住院醫師培訓，到完成各個階段的訓練與考核，其整個過程為住院醫師培訓，培訓結果是合格的專科醫師［4］。

1．3專科醫師培養的過程

專科醫師的培養基本可以概括為三個部分：前期階段、中期階段和后期階段。其中，前期階段是針對本科學習期間及低年資住院醫師；中期階段是住院醫師第三年開始的，以職業化訓練為主的二級學科培訓；后期階段是住院醫師第五年以專業化訓練為主的三級學科培訓。

2我國中醫學教育現狀及臨床醫師培訓面臨的問題

2．1中醫學教育現狀：學制多樣化

在我國中醫學教育學制的復雜化也造成了畢業后醫學教育、培訓對象多樣化，難以制定統一、規范的制度。3年制、5年制、7年制不同層次的中醫學教育，造成了一部分僅接受了中等醫學教育的醫生在臨床崗位上，使臨床一線醫師的醫療水平與廣大群眾日益增長的衛生服務需求不相適應。2005年，我國執業助理醫師的學歷構成為博士占0．8％，碩士占2．8％，大學本科占29．1％，大專占32．1％，其他占61．2％［5］，這表明我國醫生隊伍數量雖多，但整體素質不高。近幾年隨著醫療衛生事業的發展，對醫療人才綜合素質要求的不斷提高，醫療人才隊伍整體水平在上升，但在制定規培方案時很難做到面面俱到。

2．2畢業后教育的制度尚不完善

我國中醫學生畢業后的教育培訓制度尚不完善。學生畢業后如何培養，培訓的時間安排、內容覆蓋、考核標準和資格認證都缺乏一整套規范的培訓制度。畢業生畢業后通常不經過二級學科訓練，直接分配到醫院從事臨床工作。現行的專科醫師職稱、職務認定和管理基本沿用行業慣例。

2．3不同地區的中醫師所得到的培訓存在差異

我國不同地區的中醫醫療機構水平差別較大，就是在同一個地區，不同的醫院之間也存在著一定的差距。在北京、上海、廣州、江蘇、浙江經濟較發達的大中型城市，擁有較強的中醫學技術力量、豐富的衛生資源，住院醫師規范化培養開展規范，醫師面臨的學習機會、實習機會就較多，而在一些經濟水平相對薄弱地區工作的中醫師訓練機會則相對較少。

3與發達國家和地區專科醫師培訓模式比較

美國、英國、新加坡等發達國家和地區的專科醫師培訓已有一百多年的歷史，無論在專科醫師培訓管理體制和培訓模式都有相同之處，而且他們的管理體制和運行機制都非常完善和成熟。如美國模式，專科醫師培訓是由醫學行業學會來組織，在學會的指導下來開展，經費來源主要靠政府。根據規定，只有在學會認定的醫院經過培訓并通過各項考核后，才能獲得國家認可的從業資格。在我國，中醫專科醫師培訓的開展相比國外的專科醫師培訓時間要晚，受經濟等多種因素的影響，中醫專科醫師培訓在不同地區表現出發展的不平衡性。從國家層面來看，一方面缺少固定經費支持，另一方面缺乏統一的標準，基本都由各地政府自行組織制定方案。對此試圖從培訓管理模式、培訓特點等方面進行比較。

3．1中醫學生與美國醫學生教育過程比較

美國醫生的整個培養過程包括學校教育、畢業后醫學教育、專科培訓、亞專科培訓、再認證5個階段。從不同課程和教育形式的時間長短這一角度對二者進行了比較。我們發現美國以學生基礎教育的時間與我國中醫教育基本相當，當他們學生拿到醫學博士學位時，我國中醫醫學生的臨床能力不比美國醫學學士能力差，因為我們最后一年的臨床實習是在學校完成的，而美國是納入畢業后教育。但美國4年的通識教育為醫生的職業奠定了扎實的基礎［6］。

3．2專科醫師培訓管理體制的比較

研究從專科醫師培訓的歷史沿革、制度保障、經費保障等五個維度對中醫與美國專科醫師培訓進行了比較，試圖以此來窺見二者在管理體制上的差異。看到美國建立的專科醫師制度已有百余年歷史，現已相當完善，形成了規范的行業管理、完善的教育體系、統一的質量標準、嚴格的考核與準入管理、完善的籌資機制。建立了系統、完整、有效的專科醫師培訓的管理體制和機制。而我國的中醫專科醫師培訓工作是在2014年啟動的，并且各地發展不平衡，沒有國家層面統一的管理，培訓基地標準和認可規定各自為陣，各地政府經費投入各不相同，參加培訓人員身份品種繁多、學歷參差不齊，考核合格與否的認定不統一。

3．3專科醫師培訓方式比較

專科醫師培訓的管理體制是相對宏觀層面的視角，而培訓的實效往往與培訓方式有著密切關系。研究從培訓計劃、內容、考核等維度進行了比較。從比較來看，我們中醫專科培訓側重兩點：臨床技能和理論知識；而美國除了這兩項外，在教學能力、科研能力及人文素養上都有具體的要求，美國的培養目標是讓專科醫師能在激烈的市場競爭中生存下來［7］。在考核中，美國主要以形成性評價和終結性評價兩種方法為主，評估專家每半年對區域內的培訓學員情況進行了解，全面了解其在培訓中的成長情況，做出綜合評估，形成性評估內容以平時工作情況為主，不設置考試，而是以面對面交流為主，這與美國人重培訓、輕考試的理念有關［8］。從目前我國中醫專科醫師培訓來看，目標、計劃、內容及考核都有，但缺乏統一性，缺乏詳細、周密的培訓計劃，缺乏美國模式中上下級醫師面對面進行臨床思維的交流。由于中醫學科的特殊性，因此，無法區分開各個學科之間差異。

4中醫專科醫師培訓方案的建議與討論

通過從管理體制、培訓方式等維度進行比較，不難發現我國現行中醫專科醫師培訓制度中的不足。研究認為盡管在培訓目標、培訓內容、考核方法二者間存在很大差異，這似乎也是最明顯的問題，但我們以為這些工作只要理順條線，花精力花功夫是相對容易解決的。因而本研究試圖花更多精力從一些亟待解決的體制性、政策性問題進行探討。

4．1制定規范統一的中醫專科醫師培訓方案

我們把住院醫師培訓人為的分割為二個部分：住院醫師培訓及專科醫師培訓。國外都屬于住院醫師培訓范疇，住院醫師培訓是過程，培養的結果是專科醫師。由于沒有統一設計，所以在訓練與科室的輪轉上存在重復。各省市制定的中醫住院醫師培訓方案也不盡相同，各行其是。這就需要在國家層面有指定的部門或行業協會來制定不同學科的中醫專科醫師培訓方案，這有利于培訓的規范性、政策的統一性，使培訓質量得到保障。

4．2明確中醫各亞專科的范圍及所屬專科

要規范中醫專科醫師培訓，要確定各亞專科，然后是規定培訓時間，培訓時間的確定需由政府、學會、醫院同行共同認定。如何通過各種制度設計來確保中醫專科培訓的順利開展。需要承認的是，美國的專科醫師制度經歷了100多年，有豐富的社會資源和各類醫療機構為基礎。我國中醫專科醫師培訓是2014年剛剛起步，由于中醫是傳統醫學，亞專科的分化不像西醫非常明確，但也有一些中醫亞專科建設的比較完善，如中醫外科、婦科亞專科的科室就比較明確。而中醫內科中有很多專科，但亞專科不明確，針對這種現象，如何制定我們的培訓細則，這是要精心設計。而不是“照葫蘆畫瓢”，盲目的模仿，政策指導要與現實情況相契合。

4．3建立具有中醫特色的考核評價體系

目前我們中醫專科醫師考核方法還是比較單一，著重在臨床知識與技能方面，每個省市考試形式都不一樣，上海市是采用一年考一次，前二次以筆試和技能操作相結合，第三年結束考試時增加了面試內容，其中有小講課，有病案討論及導師提問，然后再進行筆試。這種形式相對比較全面。但還是忽視了職業素養、團隊合作、人際溝通的內容。在專科醫師培訓中是否可以結合Mini－CEX測試法，這是一種包含觀察和評價專科醫師在培訓過程中知識、技能、態度并能及時反饋的一種方法。這種方法的優點在于可操作性強，簡單方便，可以多次使用以確保其信用度，而且這種具有反饋的形成性考核，對提高被培訓者的自我認知水平、技能狀況、需要改進的環節都具有積極意義。同時，在前兩年的考核中增加面試的環節，與帶教老師面對面的交流，可以更多的全方位了解被培訓者的綜合素養。綜上所述，我國中醫專科醫師培訓專培目前還存在很大的改革完善空間，我們既要借鑒國外經驗，更重要的是結合本國國情，切合中醫自身的實際情況，發揮自己的優勢和特長，逐步建立起完善的中醫專科醫師培訓制度，切實促進醫生自我能力的不斷提高。

作者：楊曄穎 許瑜函 單位：上海中醫藥大學附屬龍華醫院 上海中醫藥大學教師發展中心