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1背景

南岸區人民醫院服務區域包括醫院周邊轄區和南岸區花園路街道兩個區域，位于南岸經濟相對較好，位置中心區域。人口密集，流動人口多。醫院開展肺結核病人社區督導管理多年，由專人負責社區肺結核病人隨訪督導工作。為便于分析選取我院2014年全年管理的病人分析社區督導管理情況。社區隨訪督導管理實施過程及方法：

（1）加強培訓，掌握技巧：南岸區疾控中心組織各對參與個案隨訪的單位領導及工作人員進行培訓，首先讓領導重視，然后使個案隨訪工作人員掌握個案隨訪具體方法和技巧，對新確診患者及時將信息資料提供給相應轄區督導管理工作人員。

（2）確定專人管理社區肺結核病人。

（3）個案隨訪主要采取上門，門診和電話隨訪三種方式。

（4）加強宣教工作：到街道社區和醫院大廳做咨詢，講座，讓更多的人了解肺結核的相關預防和治療的知識。

（5）認真落實國家結核病歸口管理規定，做好疫情信息收集和轉診前宣傳等工作。

（6）采取多種方式對肺結核病人及其家屬進行結核病防治知識健康教育，提高病人的治療依從性及家屬的責任心。

（7）督導工作人員與患者或患者家屬互留手機號碼，QQ、微信等方式隨時保持聯系，以更好地督導患者完成治療。

2基本資料

2014年醫院疫情報告88例未痰檢病例（本區）；轄區內追蹤疫情（含外區報本轄區）48例。全年管理轄區內肺結核患者108人，年齡19-92歲。轄區戶籍例數42例（38.9%），非本轄區戶籍例數66例（61.1），商業服務20例（18.6%）、家政或待業各11例（10.1%），工人17例（15.7%），干部職員5例（4.6%），退休22例（20.4%），學生2例（1.9%），職業不詳1例（0.9%）；菌陰86例（79.6%），痰陽例22例（20.3%）；Ⅲ型肺結核100例（92.5%）Ⅳ型肺結核例8（5.7%）；新患者例103（95.4%），復治5例（4.6%）。

3社區督導主要內容

3.1疫情追蹤

對轄區內未到定點醫院就診的患者要及時進行病人追蹤。

（1）電話追蹤：直接通過電話聯系病人去定點醫院接受治療，同時宣傳國家免費治療正常。

（2）上門追蹤，沒有電話聯系者及時上門尋找，上門尋找時在患者居住小區注意保護患者的隱私。

3.2病人管理

社區醫務人員接到區疾控管理中心給予的轄區內病人資料信息后應立即對病人進行訪視，并落實治療管理

（1）督導病人服用抗結核藥物，確保病人全程規律用藥。

（2）及時掌握病人服藥后有無藥物不良副作用，如有及時采取措施，盡量保證患者按療程完成治療。

（3）采取多種方式對患者及家屬進行健康宣教，鼓勵患者堅持治療。

（4）督促患者定期復查。

3.3社區督導隨訪結果

2014年醫院疫情報告88例未痰檢，其中有9例為重卡，未到定點醫院就診的疫情8例，其中6例都為外區，本區報本區到位率（93.1%）。疫情追蹤（含外區報本轄區)48例，到定點醫院就診疫情43例，到位率（91.6%）。未到位原因為①不愿到定點醫院就診愿自行前往其他專科醫院就診；②電話地址錯誤無法落實到位；③死亡。④拒絕治療，不承認自己患有肺結核。全年管理轄區內肺結核患者108例，全年應復查人次數452次，全年實際復查人次數437次，系統管理率（96.68%）。復查次數未全部到位的原因①患者的流動性較大，因工作原因出差去外地延誤復查，②高齡患者行動不便，不愿前往就診醫院復查。

4小結

加強結核病健康教育工作，積極推進志原者宣傳工作；采取公益廣告、墻報、健康專欄、標語、展板、宣傳資料、義診等多項形式，大力宣傳結核病相關政策及結核病防治相關知識，提高社區居民對結核防治知識及政策的知曉率。針對不同的個體采取不同督導管理方法，對高齡老人應對家屬要多進行結核病防治的知識健康教育，提高病人的依從性及家屬的責任心，以使家屬督促患者積極治療，從而減少肺結核的傳播。對年輕及不是住家患者，因不方便上門訪視，要通過電話、QQ、微信多種聯系方式督導患者積極治療，定期復查，保護患者隱私。主動與患者聯系，對新患者在健康教育的同時進行必要的心理護理，尊重、理解患者，取得他們的信任，在取的患者信任的基礎上通過互留手機號碼、QQ、微信與患者隨時保持聯系，從而改變只能督導者主動聯系患者的單向聯系方式。通過多種聯系方式可更好地督導患者按時服藥，定期復查。患者有異常情況也可及時與督導者聯系而及時給予指導。

作者：游芳 單位：重慶市南岸區人民醫院