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摘要:從醫院醫療保險賬目核對工作出發，研究醫院醫療保險賬目核對系統的規范化和流程化，將傳統的手工賬目核對信息化，對優化醫院資金的使用流程具有重要的作用。方法：對接醫院HIS、HRP系統現有數據，通過數據自動提取與回款數據的審核錄入，實現醫院醫療保險數據賬目核對的智能化、自動化。結果及結論：醫療保險賬目核對子系統的設計與實現將改變組織模式和管理機制等要素的制約現狀，最大限度地發揮醫療保險風險管理及醫療保險賬目核對的價值。

關鍵詞:醫療保險;實時結算;賬目核對;信息系統;結算管理

1引言

近年來，隨著我國醫療體制改革的深入，基本醫療衛生體系、醫療保障體系和中國特色優質高效的醫療衛生服務體系正在全面建立。社會醫療保險收入已成為醫院收入的重要來源，是醫院正常運轉及長遠發展的重要支撐。隨著醫院參保患者數量的不斷增長，醫療保險種類的不斷增加，醫院墊支的醫療保險費用也呈現出明顯的增長態勢，醫院對醫療保險回款的核對和醫療保險資金的管理都提出了更高的要求，醫療保險回款速度慢或押款多，將影響醫院的正常運營并限制醫院的長遠發展。因此，建立一套規范化、流程化的醫療保險對賬子系統迫在眉睫，通過信息化手段來完成醫療保險資金的管理，最大限度地發揮醫療保險風險管理及醫療保險對賬的價值。

2醫院醫療保險賬目核對系統需求分析

2.1醫院醫療保險賬目核對系統研發的必要性

目前，醫院的醫療保險患者比例基本占全部醫院患者的一半以上，占有率不斷增加。對于醫院而言，醫療保險患者和普通自費患者的差異是其結算方式，醫療保險患者只需自付一部分醫療費用，另外一部分醫療費用由醫療保險中心支付給醫院，由于結算方式的不同且院內HIS結算軟件與醫保結算軟件分屬兩個不同的系統，故二者之間的結算操作并無一一對應關系，所以當醫保中心將醫療保險記賬金額返回給醫院時，醫院需對該金額進行對賬分析。通過對這些數據的比較，保證醫療保險費用更透明，避免了由于操作不當造成的醫院或患者不必要的損失。通過對醫院的實際發生費用、醫保回款、病人支付費用統一對賬、實時核查，可以有效配合醫院對社保統籌金的管理，最大限度地減少甚至消除壞賬、錯賬的發生，縮短資金回轉周期。

2.2醫院醫療保險賬目核對流程

2.2.1費用結算根據已對照好的醫療保險項目對出院病人進行費用結算。

2.2.2上報環節首先進行數據核查。醫保科工作人員每月底對上個月醫院參保人員進行醫療費用的核查，核對醫療保險系統與HIS的上個月收費臺賬，確認無誤后，提交醫保科主任。其次是進行報表審核。醫保科主任審核通過后提交財務工作人員，由財務工作人員核查財務部門的醫保墊支費用，以保證兩部門數據的一致性。若不一致則由醫保科工作人員與財務工作人員進行數據差異排查。排查調整后由財務部門工作人員將數據提交主管副院長審核，審核完成后上報市醫保局。最后市醫保局反饋結算數據給醫院醫保科，醫保科根據扣款情況進一步與醫院相關科室溝通并做出備注說明，由醫保科再次提交結算報表至市醫保局（圖1）。

2.2.3核對回款醫院財務部門收到醫療保險中心上個月回款后，通知醫院醫保科，醫保科根據結算單和醫療保險回款，對數據進行維護，數據維護內容包括醫療保險月預算、月回款、扣款病人明細及特殊扣款明細。回款信息的維護包括月回款和年回款兩個模塊，通過兩個模塊的聯合應用，減少醫保壞賬現象，從而降低醫院醫保墊支帶來的經濟損失。

3醫院醫療保險賬目核對系統設計

3.1系統總體架構設計

采用B/S架構，服務器和客戶端運行平臺為Windows操作系統，數據庫為Oracle11g，應用服務器支持IIS、Tomcat8/Jboss，采用JAVA開發工具。醫院醫療保險賬目核對系統利用ETL工具、XML接口、SQL語句等方式采集醫院已建立的醫療信息系統數據，提取醫療保險收入，建立醫院醫療保險收入數據倉庫（DataWarehouse）。系統包括四大功能模塊：月度醫療保險差異統計、年度醫療保險差異統計、月度醫療保險差異分析、年度醫療保險差異分析。

3.2系統接口設計結合醫院現有業務

系統的技術特點和相關數據結構，通過對HIS、HRP系統接口部分進行專門處理和集成，實現異構平臺數據之間的交互，確保數據同源互聯。ETL對業務系統數據抽取、轉換，最后加載到醫療保險賬目核對數據平臺，完成醫院醫療保險賬目核對信息管理系統所需要的數據提取。

4醫院醫療保險賬目核對系統的功能實現

4.1月度醫療保險差異統計此功能主

要是收集在醫保中心的每月反饋扣款記錄，此種情況最需要引起醫院關注，從財務角度分析，HIS中有記賬金額，但沒有給到醫院，醫保中心系統提取不到患者的結算記錄，對醫院造成很大的影響。因此，需要分析此類患者的原因，為醫院避免不應該承受的損失。

4.2年度醫療保險差異統計此功能主

要是收集在醫保中心的年度反饋扣款記錄，此種情況最需要引起醫院關注，從數據統計角度分析醫院年度整體醫療保險費用，考慮醫院醫療保險本年度決算及下年度預算，綜合以上兩個數據進行測算后計算回款，為醫院避免不應該承受的損失。

4.3月度醫療保險差異分析主要分析

月度醫療保險中心系統反饋扣款費用與HIS醫療保險收入匹配的情況，通常情況下，都是醫保中心的結算金額與HIS的醫療保險收入不一致，從而反映出醫保確認收入的準確率到底有多少，HIS的結算類型填寫不準確也直接影響到醫院試算的準確率及財務以結算類型核算的準確率。若是金額不匹配，此種情況需及時反映，避免財務上的損失。

4.4年度醫療保險差異分析主要分析

年度醫保中心系統反饋扣款費用與HIS系統醫療保險收入匹配的情況，通常情況下，都是醫保中心的結算金額與HIS系統的醫保收入不一致，從而反映出醫院醫保確認收入的準確率到底有多少，加上年度醫保政策的影響，避免財務上的損失。

5醫院醫療保險賬目核對系統的應用

5.1優點我院醫療保險賬目核對系統

啟用后，一是改變了原有工作人員的工作態度，對逐條數據進行核對的繁瑣流程經過信息化處理后，大家的工作積極性明顯提升，工作效率也大幅度提高。二是經過使用系統后，賬目的準確性也明顯提高，糊涂賬的思想逐漸弱化。三是平臺對賬目的呈現方式一目了然，可以直接看到在某段時間內醫院醫保墊支的數據及回款的情況，為院方領導決策層提供了強有力的數據支撐。

5.2缺點及升級方向由于我院醫療保

險賬目核對系統使用時間較短，程序在設計理念上還存在些許不足。患者基本信息查詢模塊未嵌入，由于市醫保局扣款明細確認表對病人的基本信息回復比較模糊，導致院內人員進行信息錄入時需要患者信息查詢確認，給工作人員帶來一定的不便。

6結論

醫院醫療保險賬目核對系統通過對醫院醫療保險業務數據的采集、分析、評價，實施監督控制，從多角度發現醫院醫療保險管理存在的問題，實現對醫院醫療保險收入的精細化管理，對醫院的經營管理起到了風險防范、內部控制、評價鑒證、內部服務等作用，對提升管理水平和服務能力意義深遠。自今年年初以來，隨著醫療保險政策改革的不斷深入，醫療保險機構在醫改示范效應推動下，對定點醫療機構的時限和容錯提出了新的要求。利用信息系統，加強精準管理，加強對醫療保險數據的有效監管、提高工作效率、強化醫療保險核算，提高管理水平都具有十分重要的意義。

參考文獻

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作者：李偉 王曉莉 左廣友 崔晶晶 單位：聯勤保障部隊第九八二醫院信息科