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摘要：醫療保險基金一旦監管失利，出現違規挪用或者非法占有的情況，就會給國家社會帶來嚴重的經濟損失，所以提高醫療保險基金的監管效率具有非常重要的意義。本文將著重分析醫療保險基金監管的重要性，深入探索醫療保險基金監管效率提高要點，并提出提高監管效率的具體策略，為提高我國醫療保險監管效率提供可行性建議。

關鍵詞：技術手段；醫療保險基金；監管效率

一、當前醫療保險基金監管中存在的問題分析

自從我國醫療保險政策啟動和社會保險法實施以來，一直按照中共中央和國務院關于深化我國醫療衛生體制改革要求，致力于維護基金安全，醫療保險基金的監管力度不斷提高。上到中央下到各個地區，社會保障部門及人力資源部門通過建立各級基金監督辦公室，實現對醫療保險基金的全面監管，以維護醫療保險基金安全為工作目標及指導思想，逐漸形成了由內至外的監督考核體制。但隨著社會保障制度改革和參保人員的不斷增加，醫療保險基金規模逐漸擴大，涉及金額也有大幅提高，這就直接導致醫療保險基金管理難度提高，而當前面臨的困難主要包括以下幾個方面：（一）醫療機構及藥店不規范問題。當前在醫療保險基金監管工作中，影響監管力度及監管效率的主要原因就是定點醫院或藥店存在違法操作的問題，一些醫療機構為了能夠獲得更大的利益，或者醫院內的一些工作人員、藥品銷售者為了謀取私利，在醫療保險參保人員購買醫療用品時，加大了處方開藥量，增加不必要的檢查等方式，還有一些醫院可以通過使用掛床住院，藥品串換等惡劣手段，謀取保險基金，這些行為對醫療保險基金的安全管理造成極大威脅，同時也會增加參保人員經濟負擔。（二）參保人員存在違規使用醫療保險問題。為騙取醫保，一些參保人員存在違規使用醫療保險的行為，例如親友以參保人名義冒名住院接受治療，或者通過聯合醫院的一些醫生制造假憑證醫療文書等不良手段騙取醫療保險金等。此類行為極大的損害了醫療保險基金，造成醫療保險基金的不當使用。（三）醫保相關經辦機構自身違規行為。醫保經辦機構由于人員較少，負責的時期較多，責任較大，還有一些醫保經辦單位內部管理審核制度不夠完善，讓心懷不軌的工作人員有機可乘，存在一些貪污或者挪用醫保基金的情況。還有一些不法之徒通過更改就醫報銷待遇等途徑從中謀取利益，這也就導致醫療保險基金在監管方面存在漏洞。（四）其他利益單位聯合醫療機構或參保人員進行違規操作。當前，聯手違規現象也較為常見，例如一些民營醫院，在成為定點協議醫療機構之后，存在通過門診部給就醫的參保患者開處方，記賬后取藥的違法行為。另外，醫院也可能通過給參加醫療保險的患者進行記賬，從中謀取醫保住院統籌金，這些行為都嚴重損害了醫療保險基金的監管工作。

二、如何利用技術手段加強醫療保險基金監管效率優化基金使用

為了更好的提高醫療保險監管效率，必須結合我國社會保險法要求，并將各項工作實施到位。醫療保險監管工作是一項長期工作，要想提高監管效率，就需要相關管理人員深刻認識到這項工作的持久性，堅定信心，轉變工作思路。醫療保險基金監管的工作重點應該從預防基金違法支出轉變成為通過使用數據分析的方式，結合醫保基金相關政策和規定，從而更加科學的提高醫保基金使用率，保證參保人員的權益，減少個人醫療經濟負擔。（一）以社會保險法作為依據完善醫療保險基金監管政策及法規。將社會保險法進一步進行完善，以其為依據不斷完善醫療保險基金監管的相關政策和法規，利用我國相關法律作為依據，使用法律作為技術手段，提高醫療基金監管效率，規范醫療機構、經辦單位以及參保人員的行醫就醫行為，避免違紀違規問題的發生。社會保險法是指導各級醫療及保險基金監管機構制定出醫保基金監管條例的最好依據，同時為我國醫療保險基金管理工作提供了有效的法律支持。通過結合實際情況，研究并制定出反欺詐醫保基金規定，制定出更為實用的相關管理程序。（二）不斷改進監管方式從而保證醫療保險基金的合理使用。由于醫療保險基金監管情況受到人力和技術水平的限制，在實施監督工作過程中，僅憑短期監管情況作為調研依據顯然不夠合理，無法得到科學依據，沒有辦法讓監管人員看到實際問題和具體情況，導致監管工作困難重重。所以，相關管理部門需要采取長期監督作為依據，制定長期計劃，重點關注監管工作情況。通過這種方式，不但能夠更好的發現醫療保險基金監管工作中的實際問題，也能加強監管工作的威懾力，提高管理者的權利職責，更加科學的總結出實踐經驗，進一步指導監管工作的進行，保證醫療保險基金能夠發揮合力作用。同時，醫療保險基金監管機構還應實行互相監管的策略，上下級互相審查，發現問題及時匯報處理，對下級部門應做到親臨現場進行審核了解。（三）醫療保險基金使用相關環節需要進行實地檢查審核。為更好的提高醫療保險基金的監管效率，提高基金使用效率，就必須在管理和檢查方面緊盯資金的統籌、管理和資金主要支出點等方面。資金籌集階段需要重點審核繳費單位情況，個人繳納醫療保險是否符合我國相關規定，其繳納項目是否符合標準，金額是否準確，繳納是否及時等，對漏繳、少繳、不繳或者轉移隱瞞資金情況等行為嚴肅處理。針對基金的資金管理方面，以資金管理模式作為依據，對財務部門加強檢查和審核，對經辦單位的制度健全性進行審核。同時，還應注意支付程序及管理方式是否符合我國法律規定，在執行過程中是否存在漏洞，不斷完善相關工作。嚴格執行收支兩條線的管理模式，做好專款專用，嚴格懲處非法挪用、占用和貪污等違法行為。在資金支出方面，也需要監管部門重點關注。對各種醫療機構認真審查，特別是一些大額醫療費用，嚴格審查患者住院時的病例實際情況，使用的處方藥情況，對診療費用清單及醫療文書進行審核。對掛床住院、亂開大處方、串換藥品、分解住院、搭車開藥等情況嚴厲禁止，減少基金的不良支出。對于異地住院患者情況應加強檢查力度，轉外就醫的患者也應經過審核批準并出具相關證明和質量情況病情書后才能進行轉移。對慢性特殊疾病患者進行審查需要進行病情審核，經過鑒定后才能享受特殊疾病待遇資格。嚴格審查弄虛作假、冒名頂替等行為。

三、結語

醫療保險基金監管工作關系到我國的國計民生問題，是一項長期的工作內容。在提高基金監管效率方面，只有不斷在工作中總結經驗，制定出更加科學合理的技術手段，實現監管力度的最大化，才能保證資金不會被占用、濫用，從而更好的保障我國醫療保險參保人員的自身權益，降低我國醫療保險資金的不合理損失。

參考文獻

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[5]梅麗萍.“聰明監管”:基本醫療保險基金監管的模式和路徑選擇[J].湖北行政學院學報,2015(06):51-55.

作者：朱曉亞 單位：睢寧縣醫療保障局