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基本醫療保險這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標是保證基本醫療費用支出安全。其次，它體現了保險的某些特征。再次，它屬于醫療費用保險。最后，它屬于社會保險的范疇。基本醫療保險的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵相統一的原則。從保障方面來講，基本醫療保險制度自實施以來保障程度在逐年提高。2012年《中國統計年鑒》數據顯示，城鎮基本醫療保險每年報銷的基本醫療費用總額數已經從1998年的53.3億元增加到2011年的4431.4億元。從激勵方面來講，基本醫療保險制度的費用分擔機制已經建立，這體現在基本醫療保險費用籌集和支付兩個方面。從基本醫療保險費用籌集方面來看，政府補貼、用人單位或者雇主、受保障者個人繳費共同構成了基本醫療保障制度的財政基礎[3]。

基本醫療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會化。基本醫療保險的籌資機構、籌資來源實現了社會化。（2）基本醫療保險基金管理社會化。（3）基本醫療保險待遇發放社會化。目前是參保患者在就醫時記賬，然后由基本醫療保險經辦機構和基本醫療服務提供機構之間再進行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。（5）把基本醫療服務管理和社區衛生服務管理相結合。目前，正通過基本醫療保險功能的引導促進社區衛生服務的發展。

基本醫療保險制度改革面臨的關鍵問題

基本醫療保險統籌層次。基本醫療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。基本醫療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，對流動人口的基本醫療保險權益乃至整個基本醫療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實施地級市統籌作為近期的奮斗目標。基本醫療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來說具有比較優勢，應該在逐步實施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實現《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。

基本醫療保險適度繳費率。基本醫療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經濟發展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優化配置的基本醫療保險繳費率。經過測算，基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經濟和社會發展水平相適應的科學的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。

基本醫療保險個人賬戶的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務時過度需求的道德風險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現上述三個目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統籌為起點，弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶。

基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫療安全，而且關系到基本醫療保障體系的可持續發展與和諧社會建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重、異地就醫管理實施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協作機制，以2009年實施的異地就醫結算服務為起點，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。

基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制。基本醫療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務需求方醫療費用負擔過重和管理成本的增加。基本醫療保險屬于社會性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實施控制。

基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫療服務誘導需求、醫療服務高監督成本、醫療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的。總的來說，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。

基本醫療保險制度改革的政策趨勢

堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系。基本醫療保險制度是健康服務制度的重要組成部分。基本醫療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念。基本醫療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發放三個環節。因此，堅持以公平為主的基本醫療保險制度建制理念就是要實現基本醫療保險制度運行全過程的公平。基本醫療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發揮產生積極影響。

完善基本醫療保險法律制度。基本醫療保險法律制度的完善包括基本醫療保險專業法律制度的完善和基本醫療保險相關法律制度的完善。基本醫療保險專業法律制度的完善以整個社會保障專業法律制度完善為前提。中國在基本醫療保險專業法律制度建設方面的當務之急是應當盡快抓緊時間制定社會保障立法規劃，著手制定社會保障法通則[8]，根據實踐經驗修訂和完善《中華人民共和國社會保險法》中與基本醫療保險制度相關的條款。基本醫療保險相關法律制度的完善主要是進一步完善如勞動法、行政法、財稅法、金融法、會計法等法律中關于基本醫療保險管理、實施、監督等的相關規定，補缺其漏洞，增加它們之間的協調、配套和銜接。

實現基本醫療保險關系順暢接續。基本醫療保險關系順暢接續是未來一段時期基本醫療保險管理中需要重點解決的問題之一。這一問題的解決關系到勞動力的合理流動、參保人員的基本醫療保障權益，乃至國民經濟的協調發展。為了解決這一問題，將來的基本醫療保險體系變遷至少在三個方面要有所突破：第一，具體基本醫療保險項目建制前的試點工作應進一步規范。有關基本醫療保險試點地區的選擇、試點時間的規定、試點經驗的總結以及試點成果的推廣應該進一步規范。目前基本醫療保險試點地區過多、試點時間過長以及試點經驗總結和成果推廣不力這種現象應該逐步被規范。第二，基本醫療保險體系的碎片化問題應該逐步得到緩解。根據不同人群社會身份設置的基本醫療保險項目應該減少，不同人群的基本醫療保險項目應該逐步并軌和統一。第三，基本醫療保險跨區域協作機制應該逐步建立。基本醫療保險在實現地級市統籌的基礎上應逐步探索省級統籌的時間、步驟和方式，應該構建順暢銜接的基本醫療保險跨區域協作的信息平臺。（本文作者：賈洪波 單位：北京航空航天大學社會保障研究所）