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摘要：泌尿系統損傷是婦產科手術較為常見的并發癥，子宮周圍的解剖關系、子宮腫瘤的周圍浸潤、腫瘤的壓迫、盆腔器官和組織的粘連、解剖位置的變異、醫生的操作水平等因素是造成泌尿系統損傷的主要原因，尤其是宮頸與輸尿管的關系和腫瘤對輸尿管、膀胱的侵犯，分離輸尿管時有可能造成輸尿管的直接損傷，高位結扎生殖靜脈時亦可傷及輸尿管，游離陰道可傷及膀胱；分娩時間過長可致膀胱水腫，膀胱脆性增加。高超的手術技巧和嚴格的操作規程是減少或避免泌尿系統損傷的關鍵。

關鍵詞：婦產科手術；泌尿系統損傷；治療措施

0引言

女性生殖系統與泌尿系統，解剖關系密切而復雜，一旦發生泌尿系統損傷將會出現災難性的和難以彌補的后果，易對泌尿系統造成影響的常見手術方式有：剖宮產術、子宮全切術、卵巢腫瘤切除術、盆腔腫瘤切除術、腹膜后腫瘤切除術、卵巢癌腫瘤減滅術、宮頸癌根治術、子宮內膜癌根治術、陰道癌切除術等，輸尿管和膀胱損傷有時是難以避免，損失程度大小不一，產生的后果不盡相同，分析損傷原因，重在預防是可行之道[1-3]。

1婦產科手術現狀

手術治療是某些婦科疾病的主要治療方法之一，尤其是婦科腫瘤的首選方法為手術切除，且為良性腫瘤的唯一治療方法，早期惡性腫瘤的局限性生長大多都有手術機會，一般預后良好，晚期惡性腫瘤由于局部的浸潤的遠處轉移，多已失去手術機會，術前的放療和/或化療可降低臨床期別，增加手術切除的幾率，減除腫瘤負荷，惡性腫瘤的術前評估極為重要，手術適應癥的嚴格掌握是決定手術成功的必然保障，高超的手術技巧可減少術后并發癥的發生，先進的醫療設備可為手術保駕護航[4-6]。醫源性泌尿系統損傷的主要是疾病復雜、局部解剖結構改變、術前的評估不全、術中處理不當、術后處理不及時等因素所致，輸尿管和膀胱損傷時有發生，一旦出現則可造成難以彌補或災難性的后果，婦產科和泌尿外科醫生同臺合作可有效降低損傷的發生率，如何減少或避免泌尿系統損傷尤為重要的。

2泌尿系統損傷常見因素

2.1膀胱排空不全。術前準備的目的是為術中創造更有利的條件和減輕術后恢復的負擔，術前導尿和灌腸是盆腔手術必不可少的預防損傷措施。膀胱膨脹將占據盆腔空間，影響手術操作，膀胱擴張導致的膀胱壁變薄則更易發生膀胱裂傷，巨大腫瘤的壓迫，亦可對膀胱造成損傷，術后保持導尿管通常有助于術后恢復。2.2生殖系統與泌尿系統。女性的生殖系統和泌尿系統的毗鄰關系密切，泌尿生殖系統間的創傷、炎癥、腫瘤、自然粘連等因素均可造成器官和/或組織的解剖結構紊亂，組織器官間的粘連、移位、受壓、受侵均可導致手術者無法清晰地識別組織器官間隙，婦產科手術時，盆腔器官損傷的幾率增大，尤其是膀胱、輸尿管、直腸、小腸、乙狀結腸、髂血管等。2.3切除不徹底。婦科腫瘤的完整切除或完整器官的切除是手術成功的保證，生殖系統復雜的解剖關系、盆底的粘連、周圍組織器官的受侵、轉移性淋巴結等均有可能導致需要切除的病變范圍難以達到預期的目的或效果，病變及其需要切除組織器官的殘留有可能難以避免，部分殘余的組織將增加術后的并發癥，強行切除則有可能導致泌尿系統的損傷，膀胱、直腸的損傷易被術中及時發現，而輸尿管損傷的發生率相對較高，有時難以辨認，損傷導致的災難性后果難以估量，術后的處理非常復雜，如果不能在術中及時發現，術后再次開腹探查則勢在必行[7-9]。2.4并發癥。女性生殖系統疾病復雜多變，在女性疾病譜中所占比重最大，發生率最高，較為常見的有子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管炎癥、輸卵管積膿、盆腔感染、子宮內膜異位癥、子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等，由于生殖道與腹腔相通，感染性疾病的發生率最高，而惡性腫瘤對女性的危害最大，手術中可能累積的組織器官錯綜復雜、多種多樣，較為常見的并發癥是輸尿管損傷、膀胱損傷、盆腔淋巴囊腫、淋巴瘺、盆腔膿腫、盆腔粘連、陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺等，而嚴重并發癥則為輸尿管損傷、膀胱損傷、盆腔膿腫、陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺，甚至可威脅生命。減少或避免并發癥的發生重在預防，盆腔的操作對手術醫生的操作水平要求較高，術前充分準備，嚴格掌握手術指征，術中嚴格操作規程，仔細操作，術后發現異常及時處理，必要時及時開腹探查。2.5手術時間過長。時間過長、手術范圍過大、麻醉時間較長、術野暴露對泌尿系統的擠壓均可導致組織器官長時間血液灌流不足，機體器官的缺血缺氧性損傷加重，可嚴重影響泌尿系統的術后恢復。2.6醫生經驗不足。手術醫生的解剖知識、操作技巧、操作水平、術中處理和術后處理經驗是避免泌尿系統損傷、減少并發癥的先決條件，豐富的經驗有利于術后泌尿功能的恢復。

3泌尿系統損傷后的對應措施

泌尿系統損傷重在預防，一旦發生損傷，及時發現、及時處理，術后多能恢復正常。術中仔細操作、仔細檢查，絕對避免異物殘留，發生損傷后，盡可能的沉著冷靜，避免“手忙腳亂”，在病情允許的情況下，完善的修復可達到正常的解剖結構恢復。輸尿管橫斷性損傷后置入輸尿管支架，進行完整的吻合可防止尿液外滲，避免術后感染，促進吻合口愈合；輸尿管小部分缺失一般可進行吻合，缺損較大（長段缺損）則可進行輸尿管膀胱吻合；輸尿管扭曲、卡壓等輕微損傷，進行松解、復位即可；如果輸尿管游離過長，則可導致術后輸尿管缺血性壞死。膀胱受損后的修補必不可少，且操作簡便易行，術后恢復較好；術后保持導尿管的通暢極為重要，可有效減低膀胱壓力，有利于輸尿管和膀胱的愈合，膀胱壓力增大則導致膀胱瘺和輸尿管吻合口瘺的幾率增加，必要時經導尿管進行膀胱沖洗，術后應用抗生素預防和控制感染是明智之舉[10-12]。

4泌尿系統損傷的預防措施

泌尿系統損傷的預防是術后泌尿系統功能的先決條件。婦產科醫生具有良好的專業知識，熟知盆腔的解剖關系，充分、客觀的進行術前風險評估，必要時進行多學科會診，充分做好術前準備，例如導尿、清潔灌腸，老年病人同時患有合并癥者，針對合并癥的處理有可能涉及到其他專業，常需相關專業醫生共同配合處理，手術前的麻醉師查房評估術中的麻醉風險是術中安全的必要保障；復雜手術或涉及到泌尿器官者，請泌尿外科醫生同臺協助是必要的；高齡病人伴有心腦血管疾病者，尤其是伴有心臟疾患者，建議術中及術后由心內科醫生與麻醉醫生共同保駕護航；手術后泌尿科醫生隨時應觀察病人的恢復情況，如有必要可轉入泌尿外科進行處理[13]。

5結論

由于疾病的不確定性、復雜性，循證醫學、精準醫學、大數據、各種指南均不能適用于每一個個體，個體差異、病期的不同、各種變異等不確定因素時刻存在，醫學科學的發展總是滯后于疾病的進展，醫學仍然是一個“年輕的科學”。婦產手術導致泌尿系統損傷仍然時有發生，重點在于術前清晰、術中仔細、術后護理，如何減少或避免術中損傷，促進術后機體各方面功能的恢復應該是每一個醫生思考的問題。

參考文獻

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作者:李景 單位:山東省濟寧腫瘤醫院 婦瘤科