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【摘要】目的探討產前超聲檢查在胎兒泌尿系統異常診斷中的應用價值。方法選取2013年10月—2018年10月于金堂縣婦幼保健院超聲科檢查發現泌尿系統異常的胎兒59例，分析其泌尿系統異常的聲像圖特征。結果59例泌尿系統異常胎兒中腎積水（或腎盂增寬）20例（占33.9%）、腎臟多囊性病變15例（占25.4%）、重復腎9例（占15.2%）、腎缺如或萎縮5例（占8.5%）、尿道下裂5例（占8.5%）、腎異位3例（占5.1%）、巨膀胱2例（占3.3%）。結論產前超聲能夠有效地診斷胎兒泌尿系統的異常，具有較高的應用價值。

【關鍵詞】泌尿系疾?。惶海划a前超聲檢查；應用價值

優生優育是我國一項基本國策，近十幾年來，產前超聲檢查在圍產兒出生缺陷率的降低中起到重要作用，而在胎兒時期，可以發現泌尿系統的異常，其發生比例占胎兒各個系統畸形的15%～20%［1］，如巨膀胱、多囊性發育不良腎、腎積水、馬蹄腎等泌尿系統異常常同時合并染色體異常。近年來，隨著超聲醫學的飛速發展，產前超聲檢查診斷胎兒泌尿系統畸形的準確性得到很大提高，對于后期隨訪、治療及優生優育均具有非常重大的意義。本研究旨在探討產前超聲檢查在胎兒泌尿系統異常診斷中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2018年10月于金堂縣婦幼保健院超聲科檢查發現泌尿系統異常的胎兒59例，孕婦年齡16～46歲，平均（30.0±1.2）歲；妊期25～41周，平均（27±3）周。

1.2儀器與方法

使用GE-VOLUSONE8、GE-VOLUSONE10、GE-LOGICC9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部和淺表探頭，孕婦使用腹部凸陣探頭，探頭頻率設置為3～5MHz，常規采用仰臥位，必要時聯合側臥位，在胎兒體位不配合時于活動后復查。新生兒及小兒使用腹部凸陣及淺表線陣探頭聯合掃查，淺表探頭頻率8～12MH。檢查胎兒時常規切面包含丘腦切面、側腦室切面、小腦切面、面部矢狀切、雙眼眶眼距切面、上唇切面、脊柱縱切面、心臟四腔切面，左右室流出道切面、三血管切面，腹圍切面、雙下肢脛腓骨、股骨、雙上肢尺橈骨、肱骨長軸切面；泌尿系統切面含有雙腎矢狀及橫斷面及雙腎冠狀切面，橫切面需要同時有雙腎腎門結構及脊柱橫斷面，檢查內容包含雙側腎臟位置、雙側腎臟大小、雙側腎臟回聲及雙側腎臟腎盂是否存在分離、并且測量分離的多少，同時觀察雙側輸尿管是否擴張、輸尿管開口是否異常，檢查膀胱切面含有胎兒下腹正中矢狀切及顯示臍動脈切面（經胎兒足側向臍孔偏斜同時顯示胎兒膀胱及其兩側臍動脈），觀察胎兒膀胱大小，并且檢查外生殖器情況，并運用彩色多普勒觀察雙側腎動脈走行及血流充盈情況，并且觀察胎盤、羊水、臍帶情況。

2結果

59例泌尿系統異常胎兒中腎積水（或腎盂增寬）20例（占33.9%），其中16例雙腎大小測值在正常范圍內，其腎盂分離范圍為6～14mm，輸尿管均未見明顯擴張，腎實質未見明顯變薄，并且未見合并其他異常，經過后續產前超聲隨訪及產后隨訪，其中13例積水減少或消失，3例持續存在并增多，并且經手術處理4例患側腎臟增大，腎盂分離范圍為15～25mm，腎實質變薄，同時合并有患側輸尿管擴張，1例合并有雙側腦積水，經引產證實，3例產后手術處理；腎臟多囊性病變15例（占25.4%），其中雙腎嬰兒型多囊腎4例，多囊性發育不良腎5例（2例為雙側，3例為單側）均引產經病理證實，6例單側多囊性發育不良腎產后隨訪復查證實，患兒生長發育良好；重復腎9例（占15.2%），其中5例上位腎有不同程度積水，上位腎發出的輸尿管不同程度擴張，2例膀胱內檢測出輸尿管末端突出囊性包塊（輸尿管囊腫），4例病變側腎臟體積增大，在腎臟內出現兩組上下排列的腎盂，無腎積水表現，產后隨訪證實；腎缺如或萎縮5例（占8.5%），均為單側，產后生長發育良好；尿道下裂5例（占8.5%）經產后證實，腎臟異位3例（占5.1%），均為單側異常，另外一側腎臟大小形態正常，并且位于正常腎區，患側腎區內不能探查到腎臟圖像，并且均在盆腔探查到腎臟回聲，可見皮髓質，其內可見樹枝狀血流信號，可見腎動脈起源于腹主動脈，起源位置較正常位置低，產后隨訪證實；巨膀胱2例（占3.4%），1例孕周為（12±3）周，膀胱明顯增大，膀胱壁明顯增厚，并且合并雙腎實質回聲增強，腹部膨隆，經引產證實，1例孕周為（36±5）周，無其他合并異常，產前宮內抽尿減壓，產后安置導尿管，未合并其他異常。

3討論

泌尿系統是由胚胎體節外側間介中胚層發育，發育過程中原腎逐漸退化，輸尿管芽由中腎管發育而來，腎臟則由后腎發育而來［2］。在妊娠第8～9周腎小球開始發育，一直到妊娠34～36周腎皮質持續發育，因此需要在整個懷孕周期中持續對腎臟大小、位置及形態進行觀察，從而避免腎臟相關病變漏診。在腎臟發育過程中，如果紊亂或受阻，可以出現多種腎先天畸形，多囊腎就是因為腎單位與集合管沒有相通，導致尿液流出受阻，而尿液不斷聚積導致腎單位脹大而呈囊狀（即多囊性發育不良腎）。腎缺如因患側輸尿管芽沒有形成，生腎索尾端失去誘導，使得此側腎臟不能形成；重復腎則是因為在一側出現兩個輸尿管芽發育，形成兩個腎盂和兩個輸尿管。在妊娠6～9周，腎上升至腰部，剛好位于腎上腺下方，如果在上升過程中發生異常即導致異位腎，如果完全不能上升即盆腔異位腎，如果上升過快就成為胸腔異位腎。腎臟在上升過程中于腸系膜下動脈受到阻礙導致不能進入正常位置、雙腎下極發生融合即為馬蹄腎。近年來，隨著超聲設備分辨率的不斷提高及胎兒系統超聲篩查的推廣普及，胎兒異常檢出率及診斷率持續提高。引起胎兒畸形的因素非常多，與環境、遺傳、食物衛生、遺傳、生活習慣等有關，進行產前超聲檢查非常必要，可以最大限度地減少因畸形胎兒在產后不能得到積極有用治療，而造成相關家庭巨大的經濟和精神包袱［3］，而超聲成為胎兒泌尿系統畸形檢查方法中最普及、有用并適用的方法。胎兒的腎和膀胱是相對較易辨別的腹部臟器，在產前胎兒超聲中，可以根據不同的孕周采取不同的檢查方法，11周孕時可以采用經陰道超聲對胎兒腎檢測，14孕周時能夠通過經腹部超聲檢測胎兒腎臟，一般在20周以后胎兒腎臟就可以較為清晰的顯示［4］，此時再對可疑胎兒泌尿系統異常做出超聲診斷的結果相對可靠［5］，正常胎兒腎臟的矢狀切圖像呈蠶豆樣，橫切面則為類圓形，腎盂通常不分離、也可稍分離，正常輸尿管不能檢測到，膀胱是位于盆腔的類圓形暗區。泌尿系統異常類型包括：

（1）腎積水（或腎盂增寬）：超聲圖像是腎盂的分離伴或不伴輸尿管增寬，報道稱2%～3%胎兒在中孕期存在腎盂分離，當①妊娠<33周，腎盂分離前后徑>4mm；33周以后，腎盂分離前后徑>7mm；②腎盂前后徑/腎前后徑>0.28；③腎盞擴張；以符合上述3條中任何一條考慮為腎積水。當腎盂分離前后徑<4mm時，大多數胎兒正常；當腎盂分離在5～10mm或有膀胱增大、輸尿管增寬、腎盞擴張，需要在以后妊娠中隨訪觀察，多數在出生以后自然恢復，考慮是功能性改變，原因可能為胎兒在宮內受到母體黃體酮類激素影響，導致泌尿系統平滑肌松弛，也有可能由孕婦大量飲水及胎兒膀胱過大擠壓輸尿管引起，當腎積水>15mm，并且伴有輸尿管增寬時，存在泌尿道梗阻性病變的可能性非常高，在新生兒期手術率很高。

（2）腎臟多囊性病變，腎臟囊性疾病分為以下4種類型：Ⅰ型：嬰兒型多囊腎，為常染色體隱性遺傳性疾病；Ⅱ型：多囊性發育不良腎；Ⅲ型：成人型多囊腎，為常染色體顯性遺傳性疾病；Ⅳ型：梗阻性囊性發育不良腎。嬰兒型多囊腎超聲圖像是雙側腎臟均勻、對稱增大，在孕晚期雙腎增大十分明顯，可以達到正常大小的3～10倍，占據并填滿腹腔，雙腎回聲明顯增強，雖然本病為腎臟多囊性病變，但該病囊腫非常小，超聲一般無法分辨，但因為大量密集細小囊腫的存在，囊壁形成大量超聲反射界面，導致腎臟回聲明顯增強，腎臟回聲增強主要為髓質，周圍皮質呈現出低回聲改變。多囊性發育不良腎是一種較多見腎囊性疾病，多數是一側發病，而另一側腎臟正常；病變的腎臟體積增大，形態失常，可見不同大小的囊性結節，囊性結節之間互相不通，腎臟中心或囊性結節間隙可以見到小島樣或團狀實質性回聲，但腎臟周邊沒有正常腎皮質，也檢測不到正常的集合部回聲，彩色多普勒腎內動脈分支分布紊亂，難以檢測到腎主動脈，動脈頻譜表現為高阻型。成人型多囊腎多數于成年后才出現臨床癥狀，在胎兒期也可以出現表現，超聲圖像和嬰兒型多囊腎類似，也是雙腎回聲增強，體積增大，但其大的程度遠不如嬰兒型多囊腎明顯，其與嬰兒型多囊腎最大的區別在于腎髓質可以很好地顯示，呈現為低回聲，并且不會明顯的增大。

（3）重復腎：分成不完全性重復腎與完全性重復腎。不完全性重復腎是兩個分開的腎盂各自發出輸尿管，下行中兩根輸尿管匯合成為一根，開口于膀胱的正常位置，因此一般沒有腎臟積水及輸尿管增寬，其超聲檢出比較困難。完全性重復腎是兩個分開的腎盂分別發出各自的輸尿管，下行中輸尿管不會匯合，下位腎發出的輸尿管于正常的位置開口，故而沒有腎臟的積水及輸尿管的擴張；而上位腎發出的輸尿管常異位開口，有狹窄、并可能存在輸尿管開口處囊腫，因此上位腎腎臟積水及輸尿管擴張常見。

（4）腎缺如或萎縮：單側腎缺如，對側的腎臟一般會出現代償性的增大，如果不同時存在其他系統的異常，預后良好。雙側腎缺如多合并有羊水過少，此時在雙側腎區、胎兒盆腔、腹腔的其他地方及胸腔都不能尋找到胎兒腎臟聲像圖，由于腎臟沒有發育，腎上腺就會相對的長大，腎上腺因為失去腎臟的壓迫及支撐成長為扁平并且長，呈現為長條形結構好像“平臥”于腰部腎區，即腎上腺“平臥”征。

（5）異位腎：超聲檢查可以經常發現是盆腔異位腎，在異位腎中約占55%，大多數異位腎比正常腎臟小，并且存在旋轉不良，腎臟血管可以來自腹主動脈，也可以自于髂總動脈或髂外動脈，表現為患側腎區內未見腎臟，該側見“平臥”腎上腺，健側腎臟代償性增大，于胎兒盆腔檢測到異位腎臟聲像圖或在胎兒盆腔檢測到一個實質性團塊，可能因為受腸道遮掩盆腔異位腎常被診斷為腎缺如。胸腔異位腎極少見，腎臟部分或全部經過橫膈到達胸腔縱隔，當在正常腎區未見腎臟聲像圖，在胸腔縱膈查見腎臟聲像圖時可以考慮到該病可能。交叉異位腎約占異位腎的44%，是一側腎臟越過脊柱到達對側，即兩個腎臟位于同側，而另一側腎區沒有腎臟，交叉異位腎可以出現腎臟下極相互融合，超聲表現相似于盆腔異位腎，一側腎區不能探查到腎臟，另一側腎臟體積增大，多數表現為分葉狀，多數有下極融合，也可以是兩個完全分開的腎臟聲像圖。

（6）馬蹄腎：指雙側腎臟上極或下極相互融合，超聲表現是橫切面時腎盂角較正常變小，在雙腎冠狀切面表現為腎臟下極相互連接融合成“U”字形。

（7）尿道下裂：主要根據陰囊、陰莖異常形態進行推斷性診斷，此時陰莖頭不再呈現成略小并尖向前形態，變鈍變圓，并且有不同程度的陰莖彎曲，而尿道下裂嚴重時，陰莖曲而鈍位于兩旁陰囊之間，呈現典型的“郁金香”征。

（8）巨膀胱：診斷標準用膀胱縱徑在早期妊娠>7mm，中期妊娠>40mm，晚期妊娠>50mm作為界值，動態觀察≥45min明顯增大的膀胱大小沒有變化或排空，發現有胎兒巨膀胱后需要觀察是否存在尿道閉鎖、后尿道瓣膜、梅干腹綜合征及巨膀胱-小結腸-腸蠕動遲緩綜合征。后尿道瓣膜只在男性發生，超聲圖像是胎兒膀胱明顯增大及膀胱壁明顯增厚，其典型超聲圖像是后尿道擴張并和膀胱相通，呈“鑰匙孔”征；梅干腹綜合征即腹肌發育缺陷綜合征，多于男性發生，包括腹壁肌肉缺陷、巨膀胱、擴張的輸尿管等畸形，主要超聲表現為巨大膀胱及胎兒腹部明顯膨隆，該病預后主要與腎臟功能損傷程度有關，如果在孕早期就有明顯的尿路梗阻，則預后比較差，如果尿路梗阻輕微，則預后比較好。巨膀胱-小結腸-腸蠕動遲緩綜合征女性發病率和男性比值為4：1，超聲表現是小結腸、小腸梗阻及巨大膀胱，預后差，是致死性畸形［6-9］。綜上所述，超聲檢查具有無創，無輻射優點，并且可以實時成像，是產前胎兒的主要檢查方法，在對胎兒疾病的診斷及治療中起著關鍵的作用［10］，產前超聲可以較早并且有效地篩查出泌尿系統畸形，具有非常重要的價值，對于提高人口素質具有重要的意義。

參考文獻

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作者：張乃平 單位：四川省金堂縣婦幼保健院超聲科