臨床醫學教育教學改革自主學習能力培養
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摘要：醫學教育的改革歷程是伴隨著對自主學習重要性認識的不斷提高的過程。院校教育是塑造自主學習的關鍵階段，而提升自主學習能力也是未來教學改革的重要方向。與自主學習相關的教育學理論主要包括行為學習理論、建構主義理論和成人學習理論等。目前我國醫學教育存在的能力培養時間和空間不足、課程改革相對滯后、教學理念轉變難度較大等問題都影響了自主學習能力的培養。為提升自主學習能力，應該在課程整合和基于問題的學習（Problem-BasedLearning，PBL）、批判性思維的培養及教育資源的建設方面加大投入，并根據教學對象和學習內容的不同，在醫學教育的各個階段利用不同的措施與方法促進自主學習能力的提升。
關鍵詞：醫學教育；課程融合；基于問題的學習；自主學習；勝任力
臨床醫學作為一門實踐性很強的學科，在實踐中發現問題并結合理論解決問題，從而達成理論與實踐的統一，一直是醫學生和臨床醫師不斷學習和成長的重要途徑。傳統醫學教育大多以教師為教學主體，教師通過“傳道、授業、解惑”在教學中發揮主導作用，學生基本處于被動學習狀態。隨著醫學教育改革的不斷深入，強調學生為學習主體的自主學習受到越來越多的關注。在醫學教育改革的歷程中，伴隨著對自主學習重要性認識和對自主學習能力要求的不斷提高，越早熟悉和運用自主學習的手段，就越容易適應臨床醫學的學習與實踐。自主學習，是學習者通過自我調節過程將自身的思維能力轉化為學習能力和持久的行為表現，是學習者主動學習的過程[1]。學習者通過激發學習興趣，積極主動地發現問題、尋找和探索解決問題的方法，并建立系統的知識結構和思維方式。
1醫學教育改革的發展歷程和自主學習
從醫學教育改革發展的主要歷程看，第一代醫學教育改革以約翰•霍普金斯大學為樣板，建立了科學的課程體系，是醫學教育走向科學化的重要基礎，強調系統的理論學習和其后的臨床實踐。醫學教育擺脫了以經驗教學為主的傳統師徒制，對醫學生的學習能力提出了要求。第二代醫學教育改革的重要特征是融合課程和基于問題的學習（Problem-BasedLearning，PBL），將學習方法和理念的改變放在了重要位置，PBL本身就是基于建構主義等教育理論所形成，是基于自主學習的重要方法。在自然科學和科技迅猛發展的時代，隨著知識量的增加，如何根據實際問題主動建構概念，形成合理的臨床思維，成為醫師必須面對的任務，也是PBL成為第二代醫學教育改革特征的重要原因。第三代醫學教育改革則基于整個醫療衛生系統，強調勝任力導向的醫學教育，即根據醫療衛生體系的實際需求，引導醫學教育的改革，培養具備勝任力的醫療衛生人才[2]。以美國畢業后教育認證委員會（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）的核心勝任力模型為例，其中“基于實踐的學習與提高”與“基于系統的實踐”作為核心勝任力，充分說明了系統-實踐-學習之間的關系。學員的學習是在系統內與實踐中的，與系統和實踐的緊密關聯突顯自主學習的重要性，既是自主學習的方式，也是重要的勝任力要求。在加拿大皇家內科與外科醫師學院（RoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada，RCPSC）的Can‐MEDS勝任力框架中，臨床醫師的能力通過其臨床實踐中的不同角色進行定義和呈現，包括交流者、合作者、領導者等多種角色，同時這些能力也通過不同角色在具體的臨床實踐中進行培養和評價。這些基于實踐、運用于實踐的培養方法對自主學習的內容和能力提出了更為清晰的建議和要求。醫學教育改革的發展歷程就是對自主學習能力越來越重視、目標越來越明確、方法越來越清晰的過程。
2本科教育改革中的自主學習
本科教育作為臨床醫學教育中“院校教育-畢業后教育-繼續教育”的起點向來為大家所關注。三次醫學教育改革的浪潮都與本科教育相關，尤其是前兩次改革就是直面院校教育。而第三次醫學教育改革則是發端于畢業后教育階段，是以結果為導向的改革。先明確未來的醫療衛生體系需要什么樣的人才，以此為目標，從而確定畢業后教育的改革方向，這是醫教協同的關鍵所在。而這種要求會通過畢業后教育的改變傳遞到其前端，即院校教育改革階段。當然，院校教育改革自身也需要根據科學的發展和科技的進步進行前瞻性的改革。在兩者的聯合作用下，院校教育改革正在發生重要的變化。哈佛大學醫學院的醫學教育在美國具有代表性，是本科醫學教育改革的風向標，為其他醫學院校的改革提供了重要啟示。近年來，哈佛醫學院醫學教育改革所呈現出的重要特征是：壓縮知識學習的時間，顯著增加自主學習的比重，同時在臨床教學階段提供更多的自主選擇機會[3]，鼓勵醫學生根據自己的興趣選擇未來的職業方向。通過課程融合的不斷深入，在醫學院早期的理論學習階段打通基礎和臨床，將二者融為一體。同時將此階段的學習時間壓縮為不到2年，且在整個學習過程中，PBL、基于案例的學習（Case-BasedLearning，CBL）和團隊式教學（Team-BasedLearning，TBL）等自主學習方式得到廣泛的應用。后期醫學生通過更自主的選擇進一步激發學習的興趣和動力，增強了學習的效果。我國的醫學院校教育也在蓬勃發展中，通過對臨床醫學專業認證標準的不斷修訂，引領院校教育不斷發展。而其中關于學習方法的改變和勝任力培養等內容是今后醫學教育改革的核心。院校教育負責為畢業后教育輸送合格的人才，通過觀察畢業后教育中學員的表現和存在的問題，并把問題反饋給院校教育，有利于對培養計劃進行針對性的修正和調整，這是提升整個醫學教育水平的重點環節。
3自主學習的理論基礎
教育和學習是心理學的主要研究內容，自20世紀初，有關學習的諸多理論不斷產生和發展。人類對學習規律的認識日益深化，其中和自主學習有關的學習理論眾多，行為學習理論、建構主義理論和成人學習理論等都在臨床醫學教育中發揮著重要作用，熟悉并了解這些理論，對于在醫學教育的不同階段，針對不同的學習對象和學習目標，開展有效的自主學習具有重要意義。
3.1行為學習理論
美國心理學家JohnWatson于20世紀初創立行為主義學習理論，他認為人類的行為由后天習得，也能通過學習而改變，行為是機體適應環境各種刺激反應的組合。美國心理學家BurrhusSkinner進一步發展了該理論，他將學習過程分為應答性條件作用和操作性條件作用，他更關注后者。在他看來，學習活動就是形成聯系、加強聯系和調整聯系，要進行有效的學習就需要對學習行為進行塑造。因此，教師是教學過程的設計者和組織者，而學習者則是在教師所創造的環境中被動地學習，并通過反復練習和教師的反饋實現對知識的掌握。在該理論中，組織嚴密、設計合理的課程非常重要，學習者需要及時得到反饋，以減少學習過程可能出現的錯誤，所有問題都能呈現出相關知識的邏輯價值，并通過分步學習而解決。行為主義學習理論仍然是高水平傳統教學的理論基礎，也是自主學習的有機組成部分。
3.2建構主義理論
PBL是第二代醫學教育改革的標志，由McMaster大學的神經病學教授HaroldBarrows于1969首先提出，是認知理論中建構主義理論的重要應用，在醫學教育中發揮了重要的作用[4]。在建構主義理論的指導下，學習知識的建構，關注知識之間的關聯，通過器官系統融合課程教學實現基礎醫學和臨床醫學的密切結合；通過PBL養成學生的自主學習習慣；通過發現實際問題，明確學習方向；通過評價與反饋明確學習方法。院校應努力實現融合課程和PBL的同步化，這樣可以有效避免學生陷入為學習而學習的誤區。學生應清晰地理解學習的意義，不僅僅是為了知識點的掌握、熟悉某些關鍵的機制，更重要的是通過探索式學習建立合理的臨床思維、有效地利用多種學習資源、主動運用批判性思維，并且進行有效的交流和團隊合作。為了達到這個目的，應注意完善模擬實際情況的高水平PBL案例。在案例設計中，除基礎醫學和臨床醫學的相關內容外，相關的醫學人文、倫理法律和醫學經濟學等問題都可以進行合理的呈現。
3.3成人學習理論
美國教育家MalcolmKnowles于1967年提出成人學習的概念。他認為成人學習有別于兒童學習，成人學習者往往有明確的學習目標，可以自主選擇學習內容，制訂學習計劃，因此對教師的依賴性顯著下降，更傾向于自主和獨立地學習。同時，由于社會實踐賦予成人豐富的經驗，可以幫助他們更多地借助自己的經驗去理解和掌握知識。成人學習的目的在于直接運用所學的知識解決實際問題，因此其學習愿望強烈，屬于典型的學以致用。考慮到成人學習的特點和規律，最關鍵的不是激發學習者內在的學習動力，而是創造理想的學習環境和提供合理的學習資源。這一特點，在畢業后教育階段的后期和繼續教育階段更加明顯。
4目前存在的問題
隨著醫學教育改革的不斷深入，有必要重新審視現行醫學教育中隨著時代的發展需要調整和改變的部分，包括實施以突出自主學習能力為核心的能力培養。
4.1能力培養的時間和空間不足
現行的醫學教育中，對知識和技能的關注程度仍然遠大于能力培養。我們強調學科背景下知識學習的系統性和完整性，部分院校將應該在畢業后教育中掌握的技能提前到院校教育階段進行。這種安排使大比例的知識和技能學習占據了有限的院校教育的時間與空間，能力培養的空間被擠壓。
4.2課程改革的艱巨
改變過度重視知識和技能培訓的前提是明確知識和技能的培養目標。通過課程整合，合理壓縮知識學習的總量，調整技能培訓的安排，但融合課程改革涉及教學理念、教育資源、人事制度改革等諸多問題，并非易事。
4.3教學理念轉變面臨的挑戰
完整的醫學教育需要不同類別的教師參與，包括基礎醫學學者、臨床醫師和醫學相關學科的學者等。理想狀態下，醫學教育作為系統工程需要大家為了同一個目標，相互協作、共同努力。這個目標就是培養優秀的醫療衛生人才。這個目標的達成需要參與醫學教育的核心教師充分認識培養目標和醫學教育規律。目前，我國醫學教育教學方式已經有很大的改變，開始更多地強調主動學習。但是，我國的醫學教育管理者和教師仍存在對醫學教育規律的認識不足，實踐經驗的樸素總結多，理論性、系統性、科學性的訓練不足的情況[5]。如何更好地激發和引導學生的主動性，培養學生的學習習慣、提升學生的學習能力，都需要更多關注。
4.4醫學重要考試的評價方式有待改變
臨床醫學教育的重要考試包括國家執業醫師資格考試、住院醫師培訓結業考試以及專科醫師資格考試等，這些考試既是評價醫學生和住院醫師不同階段學習水平的重要考試，也是院校教育和畢業后培訓的指揮棒。我國的執業醫師資格考試近年取得很大發展，其理念改變要先于我國大部分醫學院校。現行重要考試越來越強調勝任力導向和知識的理解和運用，但仍須不斷完善對能力的評價和考核。
自主學習能力培養涉及醫學教育的各個環節，需要全面系統地分析、思考和計劃，將自主學習能力的培養融入教育教學改革和實踐中。
5.1積極開展PBL等自主學習
PBL作為重要的學習方法和融合課程同為第二代醫學教育改革的主要特征，是我國醫學教育改革的重要方向。課程融合是更好實施PBL的前提，通過PBL能更好地構建基本概念，熟悉和掌握臨床思維，這是PBL的核心作用之一[6]。在此過程中，通過信息分步呈現、合理問題的設計激發學生的學習興趣，培養探索精神，逐步形成發現問題、分析問題和解決問題的能力。通過PBL所獲得的自主學習能力和思維方式，將為其后的臨床階段學習，乃至畢業后醫學教育奠定扎實的基礎。對PBL思想的深刻理解和運用，有助于CBL、TBL等有效實施，高水平臨床工作及高質量臨床教學活動的開展。
5.2建立批判性思維
批判性思維的建立也是PBL的重要收獲之一，其本質是獨立思考能力。獨立思考能力的培養實際在基礎教育階段已經開始，但在應試教育的大背景下沒有得到充分的重視。要養成良好的獨立思考能力，需要具備豐富的常識，具備從多個角度看問題的能力，往往需要廣闊的自然科學知識和人文知識。目前我們的醫學教育課程中除八年制外，少有醫學預科課程。而在八年制醫學預科課程中，現行的內容主要是以理科課程為主，其他的自然科學和人文學科的內容有待進一步加強。進行PBL時，通過鼓勵學生之間就相關問題在深入學習后展開討論乃至爭論，是建立批判性思維的重要方法。和批判性思維訓練關系密切的內容包括疑難復雜病例討論、循證醫學、醫學倫理學等內容。
5.3自主學習的學習資源構建
進行自主學習時，較為充分的外部學習資源非常重要。信息化時代最主要的特征之一是更充分的資源共享。尤其是各種數字化資源，包括原版教材、專著、期刊原文數據庫、事實性數據庫、公共或專業網站等網絡資源，已經在很大程度上成為學習者獲取知識、更新知識的主要來源。要提升自主學習的有效性，掌握重要的學習資源、判別各種資源的質量成為學習者所應具備的重要能力。但是一些重要的高水平資源主要為外語資源且獲取費用較高。我國的資源庫尚處于發展階段，相關工作較為滯后，質量也有待提升。這些基礎性工作不但對科技發展具有重要意義，同時在人才培養方面也極其重要，這是具有戰略意義的重大基礎工程，應加大建設與支持力度。
5.4早期接觸臨床的重要意義
根據成人學習理論，更快更早的明確學習的意義非常重要。如果說PBL是一種“紙上談兵”式的理論學習和思辨，那么早期接觸臨床就是理論與實踐的結合，臨床問題從虛擬變成現實，PBL學習時所獲得的學習能力、思維方式等能夠快速地得到應用和檢驗。且臨床的實際問題無論是從廣度和深度都可能超越PBL所能呈現的問題，從而能更好地幫助學生修正和提升學習方法，同時也對教師的教學工作提出了更高的要求。臨床醫學作為一門實踐科學，更早地接觸臨床工作對于學習者了解未來工作的性質和意義，進而堅定自己終身為之奮斗的職業目標，理解專業學習的意義，以及主動選擇學習內容至關重要。從本質上講，對醫學的熱愛能激發內心深處的學習熱情，為自主學習提供強大的內在動力。同理，在我國以高中畢業為起點的醫學教育背景下，高中時期的實際體驗對學習者了解醫療衛生行業的特征，并根據興趣更早地明確自己未來的學習志向非常重要，也更有利于培養優秀的臨床醫師。
5.5不同階段自主學習的設計
綜上所述，自主學習能力和習慣的培養涉及院校教育、畢業后教育及繼續教育的各個階段，應該按照不同階段的學習內容和特征進行有針對性的設計。（1）院校教育階段：最主要的改變來自于打通基礎與臨床的融合課程，以及更加接近現實的高質量的PBL案例設計和學習，這是臨床醫學教育的早期，即基礎醫學院學習階段所應關注的。在后續的臨床醫學學習階段，應加強以PBL思想為核心的CBL、TBL等多元教學，比單純的大課教學更具教育價值。（2）畢業后教育階段：即住院醫師/專科醫師規范化培訓和專業學位研究生培養，在培訓中輪轉相關學科，包括必要的輔助科室、社區衛生中心等，開展高質量的教學和醫療查房、多學科（Multi-DisciplinaryTeam，MDT）綜合治療案例討論、學科巡診，以及基于勝任力的多種形成性評價，將有助于幫助學習者識別優秀臨床醫師的特質，以及目前醫療衛生體系的現狀、醫療資源的配置、醫療決策的特征等，從而確定自主學習的目標，主動地學習、適應和改變。（3）繼續教育階段：此階段自主學習應該已經成為臨床醫師的習慣。需要解決的問題是如何設置科學合理的自主學習內容，真正起到不斷更新知識，助力專科水平的保持和提高。目前所面臨的問題是學習資源的緊張、學習方式欠靈活、監督和評價機制有待改進和提高，建立基于信息化時代的學習資源和學習模式是未來的重要工作。具備自主學習能力和習慣養成是從醫學生轉變為醫師的主要標志，高水平的自主學習是優秀臨床醫師的重要特征。提升自主學習能力是現在和未來從院校教育、畢業后醫學教育到繼續教育改革都需要強烈關注并給予大量投入的重要工作。
參考文獻
[3]黃睿彥.哈佛大學醫學課程設置改革與探析[J].醫學教育研究與實踐,2017,25(5):719-723,774.
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[5]吳紅斌,王維民.世界醫學教育改革與發展回顧及我國八年制醫學教育的思考[J].中華醫學教育雜志,2018,38(5):641-645.
[6]李海潮.基于問題學習在醫學生形成合理臨床思維中的作用[J].中華醫學教育雜志,2018，38(6):825-828.
作者：李海潮 單位：北京大學第一醫院
