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1方法

找到輸尿管開口大致的位置，體外利用B超找到輸尿管膀胱壁間段的結(jié)石，伸出等離子電切環(huán)在B超的引導(dǎo)下將電切環(huán)與結(jié)石重合，予以電切，將部分輸尿管開口及結(jié)石一并切下。這樣既能找到輸尿管開口，又能取出結(jié)石。然后再換輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管開口確認(rèn)輸尿管內(nèi)再無結(jié)石，留置5～6F雙J管，術(shù)后留置16F雙腔導(dǎo)尿管2～3d。

2結(jié)果

所有患者成功碎石并留置雙J管，術(shù)后4周拔除。術(shù)中輸尿管黏膜損傷4例，調(diào)整進(jìn)鏡角度后進(jìn)入輸尿管，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時間19～51min，術(shù)后患者均有不同程度血尿，12h～4d消失。全部患者術(shù)后6個月復(fù)查泌尿系超聲及尿常規(guī)未見同側(cè)腎積水、輸尿管開口狹窄和尿路感染。

3討論

輸尿管膀胱壁間段結(jié)石嵌頓大多伴有輸尿管黏膜水腫和開口不規(guī)則隆起，同時輸尿管膀胱壁間肌以縱行纖維為主，黏膜較薄，結(jié)石與黏膜之間常無足夠間隙，常規(guī)方法進(jìn)鏡時不能順利置入導(dǎo)絲或?qū)Ч軜O易損傷輸尿管黏膜和縱行肌，造成假道或穿孔，導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗。而部分老年男性患者，前列腺中葉突向膀胱內(nèi)，推擠三角區(qū)和輸尿管膀胱壁間段，輸尿管開口上旋，朝向膀胱底，進(jìn)鏡極為困難。兩側(cè)輸尿管縱肌進(jìn)入膀胱底部向下向前扇形展開，形成膀胱三角區(qū)，向內(nèi)伸展部分于對側(cè)肌層彼此聯(lián)合形成輸尿管間脊。輸尿管抵達(dá)膀胱后壁向下內(nèi)斜穿膀胱壁，形成輸尿管膀胱壁間段，平均長約1.5cm，平均內(nèi)徑0.2～0.3cm，在臨床上結(jié)石極易嵌頓此處。Lbrahim等報道對于治療壁間段結(jié)石輸尿管技術(shù)相對于體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），結(jié)石清除率更高（97.7%vs75%），而在臨床上我們發(fā)現(xiàn)對于大、硬、息肉包裹的輸尿管膀胱壁間段結(jié)石ESWL治療效果往往不佳。我院泌尿外科采用交替進(jìn)鏡法處理輸尿管膀胱壁間段結(jié)石，治療效果較為滿意。但術(shù)中必須注意以下事項：

3.1輸尿管鏡與3F輸尿管導(dǎo)管交替引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管開口，先利用鏡尖壓住輸尿管開口的黏膜組織，調(diào)整方向后緩慢進(jìn)鏡輕抵輸尿管開口的黏膜，后利用導(dǎo)管的引導(dǎo)反復(fù)多次調(diào)整輸尿管鏡進(jìn)鏡的方向和角度，直至視野內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石或視野突然變寬敞，退鏡可見一個相對狹窄環(huán)，表示鏡尖已通過輸尿管膀胱壁間段，如術(shù)中輸尿管黏膜損傷并發(fā)假道，應(yīng)調(diào)整輸尿管鏡的角度，在假道的外上方利用脈沖水流觀察，找到連續(xù)的輸尿管黏膜后再次緩慢進(jìn)鏡，因可能造成醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷導(dǎo)致輸尿管閉塞或膀胱輸尿管反流，切勿粗暴擴(kuò)張輸尿管膀胱壁間段。

3.2一旦視野內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石，可利用鏡尖向上輕推以越過輸尿管膀胱壁間段，如遇困難，應(yīng)選擇彈道碎石系統(tǒng)碎石。

3.3如結(jié)石較小，隨著輸尿管鏡的擴(kuò)張，導(dǎo)致結(jié)石從壁間段滑入擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)，需調(diào)整減小脈沖水壓，使結(jié)石停留在原位，再用套式籃將結(jié)石套住后行彈道碎石。

3.4如找不到輸尿管開口，先用電切鏡初步觀察輸尿管開口的大致位置，再通過B超定位結(jié)石的位置，將電切環(huán)與結(jié)石重合后，切除輸尿管開口處約0.5cm，一般既能取出結(jié)石又能找到輸尿管開口，因為壁間段約1.5cm，切除0.5cm不會影響輸尿管反流。

3.5防止感染以及血塊與碎石淤積，促進(jìn)碎石在術(shù)后自行排除，降低術(shù)后輸尿管開口處梗阻、狹窄發(fā)生率。

3.6術(shù)者應(yīng)采用一次性進(jìn)鏡，避免反復(fù)進(jìn)鏡對輸尿管黏膜及膀胱黏膜的損傷。

作者：張成 周玉泉 趙子明 羅賽平 單位：新疆農(nóng)四師醫(yī)院外三科