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［摘要］在健康中國建設的宏觀背景下，促進醫療與養老的深度融合、逐步建立長期護理保險制度將成為健康老齡化行動的重要內容。綜合考慮我國社會、經濟、文化形態，筆者認為以德、日、韓為代表的社會性長期護理保險制度在我國更具可行性。分別對其籌資機制和保障水平進行比較分析，并探討經濟發展水平對長期護理保險模式選擇的影響。結合目前我國部分地區的實踐探索經驗，對我國長期護理保險制度構建進行未來展望。

［關鍵詞］長期護理保險;人口老齡化;健康

中國建設《“健康中國2030”規劃綱要》中針對人口老齡化的社會現狀，明確提出要實施健康老齡化行動，促進醫療與養老的深度融合，逐步建立長期護理保險(long－termcareinsurance，LTCI)制度。長期護理保險制度是為應對家庭照料與醫療護理服務無法滿足規模激增的失能人員需求時采取的一種風險應對措施。目前國際上的做法主要分為以德、日為代表的社會保險模式、以美國為代表的商業保險模式和以英國等福利性國家為代表的津貼模式，在制度選擇上都與本國實行的基本醫療保險制度有一定相關性。考慮到我國的特殊國情，本研究認為我國應建立社會性長期護理保險制度，廣泛覆蓋需求人群，發揮基本保障作用，并以商業長期護理保險作為補充，更好地保障制度運行。社會性長期護理保險強調國家頒布護理保險法律，以社會化籌資的方式，對失能人員(指由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理，在較長時期內，需要依賴他人進行日常照料才能完成基本生活活動的人群)所產生的護理費用進行分擔給付［1］。它類似于保險型國家的養老保險、醫療保險等，強調風險共擔及多元籌資。本文主要分析德國、日本、韓國的社會性長期護理保險制度，并結合國內相關探索對我國建立長期護理保險制度提出相關建議。

1社會性長期護理保險的基本特征

長期護理保險在德國、日本、韓國是作為與基本醫療保險、基本養老保險、工傷保險等并行納入社會保障體系的一種制度，具有社會保險的基本特征，諸如國家強制性、社會互濟性、普適性、公平性和福利性。另外，縱觀這3個國家在政策實施過程中的做法，存在許多共性。

1．1以社會保險作為籌資的基本方式，并輔以多種方式補充

在德國、韓國、日本模式的籌資體系中，社會保險都是護理保險基金來源的重要渠道，基本都是通過保險繳費及財政補貼來建立基金池子，但各國長期護理保險的繳費率有所不同［2］。除了采用社會保險作為籌資的基本方式，實行社會性長期護理保險的國家還會采用多種方式來補充社會保險費用，包括稅收補助低收入人群，引入私人保險加強市場競爭和設置自付費用抵御道德風險、約束濫用行為。其中私人保險可能是多數中等收入國家最不愿意選擇的制度，因為在高收入國家體系中，這一渠道已經導致了供給市場失靈［3］，故我國在長期護理保險制度設計時也要引以為鑒。

1．2立法保障長期護理保險制度的法律地位

建立長期護理保險制度的國家都出臺了專門的護理保險法來保障該制度的順利實施。例如老齡化形勢最為嚴峻的德國和日本分別于1995年、2000年相繼頒布《長期護理保險法》，隨后韓國也在2008年出臺了相關立法。健全的法律法規不僅為長期護理保險指明了發展的方向，也在一定程度上約束了制度的貫徹落實。因此，我國要發展社會性長期護理保險制度也要保障立法先行，為相關政策的執行提供穩定的環境。

1．3建立了護理需求評估與護理強度、保險金給付水平掛鉤的制度

為更有效地配置資源，各國普遍建立護理分級，以嚴格的評估體系來確定保險給付水平。長期護理保險與醫療保險不同，它需要對申請者的失能狀況進行評估，不同等級享受不同的護理服務時間以及給予不同標準的保險金。德國建立3個護理等級，由德國醫療保險基金的醫療審查委員會組織評估［4］。日本則將其分為7個等級，由地方護理認定審查委員會組織評估;韓國將其分為3個等級，由等級判定委員會組織評估。

2社會性長期護理保險國家經驗的對比分析

社會性長期護理保險制度最具有代表性的國家是德國、日本與韓國，政策移植使得3個國家的制度具有極大相似性;但由于3國特定的經濟社會形態和福利文化，同為多方籌資的社會性長期護理制度安排又存在較大的差異。

2．1籌資機制

籌資渠道往往是長期護理保險制度運行初期需要考慮的首要問題，是維系制度運行的血液。在3個國家籌資機制安排中，政府補貼、保險繳費和個人自付比例有所不同，具體來說，德國長期護理保險資金的籌集主要依靠保險費及政府補貼。要求個人收入水平低于強制醫療門檻的，必須加入長期護理社會保險體系;而高收入者則可有權選擇加入社會保險體系或購買強制性商業保險。長期護理保險基金繳費率是個人收入的1．95%，分別由雇員和雇主各承擔一半費用。個人自付比例為0．85%，是所有實行社會性長期護理保險的國家中自付比例最低的。日本實行強制性全民長期護理保險，護理保險金來源包括向被保險者征收的保險費及公共稅收，保險費和政府財政分別負擔50%，其中政府負擔的50%中由中央財政支付25%，都道府縣和市町村各負擔12．5%［5］。保險費繳納標準分65歲以上和40～65歲兩個年齡段設定.韓國的籌資主要是以稅收為基礎的方式及社會醫療保險制度。其中，社會保險制度是首選，因為政府不愿意提高稅率，也因為韓國民眾較熟悉社會保險提供醫療服務的模式。護理保險基金是按醫療保險保額與長期護理保險繳費率相乘所得費用為標準征收的，保險繳費率是工資的0．38%，由雇員和雇主各承擔一半。護理服務費用的分擔比例為:長期護理保險支付60%，政府財政支付20%，個人自付20%［6］。

2．2保障水平

保障水平是長期護理保險制度運作和成本控制的關鍵問題。被保險者的需求是否得以保障，取決于保險給付的范圍、形式及強度。對于給付范圍各國護理保險法案細則中都有明確標準。給付形式主要分護理機構補助和居家護理補助，且各國機制都傾向于鼓勵居家護理。補助的金額也是保障水平高低的強有力反映，具體金額多少取決于評定為什么等級標準。德國的系統較為復雜，涵蓋現金、實物、服務、技術等多方面，具有較強的適用性，受益人可自行選擇護理形式，其中大部分在家護理的申請人會選擇現金補助。比較具有創新性的一個設計是，受益人的家庭成員也可通過向老人提供護理服務來掙取勞務費，這在一定程度上緩解了護理人員不足的壓力。而在韓國，現金補貼只在一些特殊情況，如因居住在島嶼僻壤等顯著缺乏長期護理機構或者因天災等難以利用其他護理給付方式，只能依靠家庭進行護理時，由長期護理保險工團向保險者給付家庭護理費［7］。日本與德國、韓國相比對于給付范圍和形式的規定更為細致，甚至規定了老年人可享受的具體服務內容、時間和費用，延續了其在基本醫療保險上的風格。護理法規定不準現金給付，只能提供護理服務，有居家護理和專門機構護理兩種形式供選。

2．3長期護理保險制度與經濟發展

長期護理保險制度的實施從最開始的資金籌集到最后護理服務的落實都需要足夠的經濟力量支持，經濟發展水平不高的國家很難做到全民覆蓋的護理服務保障。德國、韓國、日本的人均國民經濟水平都處于國際較高水平，日本實現了全民覆蓋的長期護理保險服務;德國在實行社會長期護理保險?；镜耐瑫r，針對高收入人群對于更高品質護理服務的需求還引入了私人保險。全面推行長期護理保險制度不僅對于國家財力有嚴苛要求，同時也會對經濟增長產生積極作用，諸如創造了大量就業機會、促進資源更有效分配。相比德國、日本、韓國，我國居民人均消費水平偏低，加之地區發展不平衡導致構建全國性制度難度更大。應允許各地在統一的制度框架下依據當地人口結構、物價水平和收入狀況建立與之相適應的制度，并隨著當地經濟水平發展適時做出調整。

3國內社會性長期護理保險的地區實踐分析

國內關于社會性長期護理保險的探索主要是以青島、長春及南通為代表，這幾個地區在國外經驗的基礎上，結合本地區的實際情況，在籌資機制、保障水平上形成了各自特色的模式。

3．1青島試行城鄉統一的醫療護理保險制度

青島市人民政府于2012年出臺《關于建立長期醫療護理保險制度的意見(試行)》，率先試水，將長期醫療護理納入城鎮職工和居民社會保障的制度性框架，后又于2015年實現城鄉統一的護理保險制度。在籌資模式上，主要來源于醫保統籌基金，按固定比例從中劃轉;另外，政府每年也會補貼2000萬元。為防止護理保險基金崩盤，明確當基金出現超支時，先由所在市醫?；鹩枰詮浹a，仍無法實現收支平衡的，再由人力資源社會保障部門會同財政部門按程序報市政府，研究確定財政分擔［8］。在保障水平上，青島主要是根據參保人需求有選擇性地提供“醫療專護”“護理院醫療護理”“居家醫療護理”和“社區巡護”4種醫療護理形式，而對于日常照料卻未涉及。

3．2長春主要針對失能人員建立長期照護保險制度

長春市人民政府辦公廳于2015年初出臺了《關于建立失能人員醫療照護保險制度的意見》，以在醫療保險和醫療護理間搭建一個平臺，保障失能人員日常照料和醫療護理需求。在籌資來源上有3個渠道:①主要是從醫保統籌基金定比劃轉;②從基本醫療保險統籌基金歷年結余中進行劃撥，因長春市經過調研發現實施長期照護保險的資金僅需醫?；鸾Y余的5%，可在保證醫?；鸢踩\行的情況下，實現護理保險金籌集［9］;③財政補助資金。在保障水平方面，考慮到照護保險保障范圍大，多為失能老人，它們屬于體弱、慢性病患者，家庭醫療負擔較重，故長春市對于失能人員日常照料和醫療護理的報銷比例設置高于基本醫療保險。

3．3南通采用“社商合作”方式運行基本照護保險制度

南通市于2015年底出臺了《關于建立基本照護保險制度的意見(試行)》，意欲建立社會保險主導，商業保險輔助的基本照護保險制度新模式，在具體做法上與德國有很多相似性，本研究認為是最具全國范圍內推廣價值的。①在制度設計上實現了籌資的多元化，不再僅靠醫?；鸾Y余，而通過個人繳納、醫保統籌基金劃轉和政府財政3種渠道定比籌資，以社會力量捐助、福彩基金贊助為輔構建基金來源結構。②在保障水平上，按照接受服務的地點不同設定不同支付標準，在醫療機構照護床位接受服務的需符合特定條件，補償標準為60%;在養老服務機構照護床位接受服務的，照護基金支付50%。值得一提的是，對于上門照護服務構建了一系列較全面的支付標準，主要是按具體服務項目付費，并通過設定月度1200元的限額來約束濫用行為。

4對我國長期護理保險制度構建的未來展望

建立合理的長期護理保險制度涉及許多相關政策，需要數年準備時間，并不是一蹴而就的，應從地方試點積累經驗到逐步建立全國統一的制度體系。具體的制度構建展望如下。

4．1制度定位———構建社會性長期護理保險制度，并以商業長期護理保險制度為輔助

目前國際上典型的制度模式除社會性長期護理保險外，還有以美國為代表的商業護理保險模式和以英國等福利性國家為代表的津貼模式。實行商業性護理保險模式的國家政府通常未建立公立護理保障制度，民眾需自行購買保險服務;由于信息不對稱常導致市場失靈，且保費也呈不斷上漲趨勢。津貼模式資金通常來自地方財政和中央政府的輔助支持，這些國家的照顧待遇優渥、保障范圍廣，但服務供給效率通常較低。中國特色社會主義制度的性質決定需建立由政府主導、全民共享的社會性長期照顧制度，但由于中國當前的經濟發展水平不足以支撐巨額保費支出，故需同時發展商業長期護理保險作為輔助。

4．2籌資———創建穩定可持續的多元籌資和費用控制機制

籌資模式選擇是當前我國建立長期護理保險制度面臨的最大現實問題。國外和我國試點地區社會性長期護理保險籌資機制的分析，以及我國老齡化嚴峻形勢對于護理費用的大量需求決定了單獨依靠企業、個人繳費或者政府都無法維系資金可持續運轉。故最可行的做法是效仿德國和韓國，通過企業、個人和政府定比繳費建立社會保險資金，并鼓勵各種社會力量參與籌資，實現風險共擔的多元籌資模式。其中，由于當前社會保險中企業和個人的繳費壓力已經比較大，故政府要對長期護理保險投入大量資金。另外，為保障基金穩定可持續運行，建議政府可委托第三方商業保險機構來管理整個體系的運營，商業保險公司因其專業性，對于提高費用控制能力更具敏感性。

4．3保障水平———構建科學合理的給付模式

相比德國、日本、韓國，國內地區試點城市存在覆蓋人群有限、給付方式不明確、照護服務基礎設施匱乏等問題。首先覆蓋人群應基本保障護理服務需求強烈的失能人員，另外政策上要給予護理服務產業發展大力支持。關于長期護理保險的給付方式，從國際經驗來看一般是采取服務供給和現金給付兩種方式。二者皆有利弊，選擇的標準要依據護理服務的基礎設施充足與否和服務供給的可及性和便利性［10］。服務供給有利于制度的推行，且可以更有效滿足完全失能人員對于護理服務的需求;但需要包括服務機構和專業護理人員在內的護理系統支持，另外它可能會滋生醫療資源浪費現象?，F金給付給予參保者較大的機動空間，可以自行調配護理基金使用，提高資源配置效率。在現階段我國護理服務產業發展滯后的條件下，可以考慮提供服務供給的同時，對于不方便接受護理服務的人群給予現金補助，如對于護理條件極度匱乏的偏遠農村及社區便可以采取此種方式。

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作者:華娟 路云 顏俊嫻 單位:中國藥科大學國際醫藥商學院