電子病歷檢查報告精選(九篇)
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第1篇：電子病歷檢查報告范文
1、門診病歷書寫的基木格式和項目
(1)、就診日期、科室。
(2)、主訴：
(3)、現病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、體格檢查：
(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）
(8)、處理意見；
(9)、輔助檢查結果：
(10)、醫師簽名。
2、初診病歷記錄要求
(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。
(3)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。
(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、
脾情況。與主訴有關的常規查體不能漏項。
(6)、診斷：
a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。
b、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”
(7)、處理意見：
a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；
b、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；
c、記錄向患者交待的重要注意事項。
d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。
(8)、輔助檢查：
a、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；
b、記錄所采取的各種治療措施；
(9)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
3、復診病程記錄要求
一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查
結果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。 醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
二、醫院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。
1、門診電子病歷的書寫符合醫生的操作習慣，系統自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。
2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。
3、涵蓋門診病卡主要內容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。
4、支持醫生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。
5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調用，并和病史記錄進行有機關聯，以確保電子病歷卡的完整性。
6、 病程記錄續打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打印）支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重復打印、按頁碼打印。
。。
電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規范，提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板病歷模板庫
快速復制功能
支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
第2篇：電子病歷檢查報告范文
關鍵詞：電子簽名；COM；組件
Abstract:Theelectronicsignatureisrelatedtothehospitalsecurityofelectronicmedicalrecordsandhospitalpaperlessimportantlink,manymedicalaspectsoftheneedformedicaldataproducedintheprocessofauthenticationandsignature.Intheanalysisofthehospitalbusinesssegmentbasis,designandimplementationofCOMbasedelectronicsignaturesystem,discussesthesystemfunctionandtherealizationprocessofsignature,andsomeapplicationscenes.
Keywords:Electronicsignature;COM;Component
【中圖分類號】TP302.1【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526(2012)04-0318-01
1引言
我院是一家三級甲等綜合性醫院，自2004年全面建設數字化醫院以來，分步實施，先后在各種電子申請單、檢驗報告、檢查報告、醫生醫囑、護士護囑、藥房發藥、門診電子處方、會診等業務環節實現了電子記錄，所有數據均保存在數據庫，存在一定的醫療安全隱患，比如可后臺修改數據，如何杜絕此情況成了急需解決的問題。
2電子簽名
電子簽名,是現代認證技術的泛稱,是保證電子文件原始性、真實性、完整性的主要技術之一。所謂電子簽名，是指數據電子公文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。通俗說,電子簽名就是能夠在電子文件中識別起草人身份、保證傳輸安全、起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術手段；也就是通過密碼技術對電子文檔的電子形式的簽名,并非是書面簽名的數字圖像化,它具手寫簽名或印章的功能。
3COM組件技術
COM組件是一種應用廣泛的組件。COM（組件對象模型）是Microsoft公司為了解決軟件開發的低效率問題，提出的一種規范，是面向對象（OOP）技術的一種發展。組件技術大大地改變軟件市場的格局。一些專門進行核心技術開發的開發商，將其產品以組件的形式供給市場，而一些應用軟件開發商，調用多家公司組件來實現其軟件功能。
COM組件由以Win32動態連接庫（DLL）或可執行文件（EXE）形式的可執行代碼所組成。遵循COM規范編寫出來的組件將能夠滿足對組件架構的所有要求。COM組件可以給應用程序、操作系統以及其他組件提供服務；自定義的COM組件可以在運行時刻同其他組件連接起來構成某個應用程序；COM組件可以動態的插入或卸出應用。
組件架構的一個優點就是應用可以隨時間的流逝而發展進化。除此之外，使用組件還有一些可以使對已有應用的升級更加方便和靈活的優點，如應用的定制，組件庫以及分布式組件等。
4電子簽名系統功能
4.1識別簽名人信息:當用戶插入UKey時，產生一隨機數，調用Sign簽名函數，對隨機數進行簽名，簽名后對簽名結果進行檢驗，檢驗通過后，獲取用戶簽名證書，如果證書的有效期與數據庫服務器時間比較好為有效，則獲取用戶證書的微縮圖。
4.2使用非對稱加密（RSA算法）和報文摘要（HASH算法）對醫療過程中產生的數據進行電子簽名。非對稱加密是指用戶有兩個密鑰，一個是公鑰，一個是私鑰，公鑰是公開的，任何人可以使用，私鑰是保密的，只有用戶自己可以使用。該用戶可以用私鑰加密信息，并傳送給對方，對方可以用該用戶的公鑰將密文解開，對方應答時可以用該用戶的公鑰加密，該用戶收到后可以用自己的私鑰解密。公私鑰是互相解密的，而且絕對不會有第三者能來。
報文摘要利用HASH算法對任何要傳輸的信息進行運算，生成128位的報文摘要，而不同內容的信息一定會生成不同的報文摘要，因此報文摘要就成了電子信息的“指紋”。
通過調用商務認證中心的KEY的驅動程序，將電子病歷信息加密后存放于數據庫服務器中。
4.3校驗簽名內容的有效性。當醫生在查詢電子病歷或是病案室在對病人的電子病歷進行歸檔時，會對每份醫療活動中產生的電子信息進行數據校驗。
5醫療環節應用場景
電子簽名在我院的應用場景：醫生門診的電子處方，門診藥房工作人員的擺藥和發藥過程、全院檢查報告結果、檢驗報告結果、住院醫生站的電子醫囑、護士對醫囑的執行情況的電子簽名，臨床電子病歷、血庫的發血過程、配液中心的配液過程，第三方公司的手術麻醉系統和重癥監護系統調用電子簽名系統進行電子簽名等。
6結束語
將電子簽名系統做成基于組件技術的獨立、可重用的組件，封裝程度高，系統升級可透明進行，結構簡單且易于調整，由于遵循統一的接口定義語言IDL標準，開放性較好，具有很高的實用價值。
第3篇：電子病歷檢查報告范文
小步突破
袁成最近工作很繁忙，在積極做好醫院等級評審籌備的同時，還要解決電子病歷上馬的諸多難題。在衛生部及相關醫療機構的要求下，不斷拓展醫療水平，把信息化建設落實到基礎醫療環節之中成為醫院工作的重中之重。袁成認為，“醫院信息化建設越來越重要，要通過管理使之深入到日常臨床診療當中。惟有領導重視、財力支持、醫務人員接受，以及各部門果斷實施，信息化建設才能取得成功。”
2012年初，為了進一步優化患者的就醫體驗，昌平區醫院實現了診間掛號和114掛號，預約掛號系統的實施優化了就診流程，緩解了掛號難的問題。排隊叫號系統改善了就診環境，縮短了就診者候診時間，緩解了門診的擁擠現象，使醫院能更有效地安排醫療資源。
袁成表示：“一次性將信息化建設全面完成很難實現，要先將試點做好，與業務科室保持緊密的溝通。”
袁成先找到一兩個科室進行試點，然后將電子病歷逐漸覆蓋到醫院所有病區。在信息化的建設中，袁成很看重“科室的示范效應”。信息化建設會在不同的試點科室推進，每一次的推進都會反映出不同的問題，將問題匯總改進，信息化將朝著更好的方向前進一步。
除此之外，昌平醫院還成立了電子病歷實施領導小組，負責電子病歷系統實施的總體控制、管理、資源調配、項目規劃和實施。新的電子病歷要求所有醫生必須改變以往的書寫習慣，首先，醫生書寫病歷受到嚴格的時間限制；其次，信息填寫不能缺項、漏項，病歷的質量被規范起來。
在項目實施過程中，袁成會經常組織信息化團隊及試點科室召開專題會，對信息化建設的大方向把關。同時，每個科室和病區對計算機熟練的同志幫助老醫生熟悉計算機的使用。袁成認為：“隨著時代的發展和變革，對醫生的標準和要求越來越高。作為一名醫生，不僅僅要具備專業技能，還要學習和懂得相關法律、保險、溝通、人文、倫理等方面的知識，當然，計算機運用技能更是必不可少的條件。所以，醫生必將是兼具自然科學和社會科學的跨學科通用型人才。”
收益與期望
對于昌平區醫院而言，新一輪醫院信息化建設的驅動力，主要來自門、急診及住院病人數量的大幅增加、流程優化、效率提高等要求。袁成認為，信息化建設給昌平區醫院帶來了四個方面的收益：首先，提升醫療質量，結構化的電子病歷使醫護人員在病歷撰寫上受到規范性管理，難以缺項漏項，書寫時間也得到控制。其次，通過電子病歷與HIS、LIS、PACS的無縫融合，醫生站可以實時看到化驗單、檢查報告與圖像，醫生工作效率大幅度提高，優化醫院業務流程。預約掛號、排隊叫號的使用，減少了病人排隊、等候時間，改善就醫秩序，提高了醫院的運營效率。第三， HIS、LIS、PACS、電子病歷等系統的應用，可以統計各種數據報表，進行數據深入分析與利用，使得管理決策更加科學化， 提高了管理效率及醫院管理水平。最后，醫生工作站可以實時看到LIS檢驗結果、PACS檢驗報告與圖像，既減少了紙張和膠片的消耗，又提高了工作效率和診療質量。
第4篇：電子病歷檢查報告范文
如果回顧過去一年，問傳統軟件巨頭們最大的行業投入熱點是什么，答案無疑是“醫療信息化”，從長期觀望的飛利浦、西門子到藍色巨人IBM，從雄心勃勃的微軟到本地英豪用友，無不是大張旗鼓，招兵買馬投入醫療行業。到了年底，同行之間最流行的問候語是“在哪里高就啊？”
如果問醫療信息化行業中的各位同行，過去一年中最熱門的產品是什么，答案無疑是“電子病歷系統”。有如2000年到2010年的10年間，PACS系統從設備附屬的工作站，逐步獨立成長為醫院最重要的臨床信息系統，過去三年中，電子病歷系統的快速成長也預示著醫療信息化新的市場格局正在形成。
當前電子病歷的市場現狀
國內的電子病歷市場經過三年的快速發展，目前呈現出兩個明顯的特性：首先是持續高速的市場銷售額增長；另一個是供應商的高度集中。根據美國波士頓咨詢集團的市場調研數據，國內電子病歷市場是唯一一個能在2008年到2013年之間連續5年保持每年35%以上市場規模增長的醫療軟件市場。而在供應商方面，相對與PACS市場前五名廠商分享不到40%市場份額的窘境，電子病歷市場前兩名供應商已經占據了53%左右的市場份額。電子病歷市場呈現出高度的集中性。
呈現出如此明顯的市場特性，進一步說明電子病歷市場的新興市場特性：一方面是客戶對產品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型專業廠商涉足此市場之前，少數先行者充分跑馬圈地應對市場爆發。
首先，第一個因素是醫院對電子病歷系統需求的突然啟動。無疑，新醫改的大背景引發的一系列外界條件變化是觸發醫院對電子病歷需求增長的最根本原因。新醫改背景下，醫院在人員績效管理、醫療質量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以臨床路徑試點為代表的全國性臨床質量、成本管理改進熱潮對醫療信息化提出更高要求。在這樣的背景下，臨床信息系統、循證醫學、決策支持等名詞不再是象牙塔里的學術研究對象，而成為醫院管理改革的必要工具。可以看到，此次電子病歷市場啟動中，最大的收益廠商并不是傳統的HIS廠商，雖然第一陣營的HIS廠商已經能夠通過內置的“電子病歷模塊”滿足醫生基本的病歷錄入需求，但是只有專業的電子病歷廠商成為此次電子病歷熱潮的主要受益者。其原因就是，醫院這次需要電子病歷系統解決的不是病歷本身的錄入管理問題，而是醫療過程控制、輔助決策和臨床路徑的實現。
如此有針對性的需求，也解釋了第二個特性的產生。實現電子病歷系統對臨床服務行為的監控，臨床服務質量的管理，要求電子病歷系統在病歷生命周期管理、內容結構化、編碼標準化以及精細化的角色時間控制方面有深厚的積累。上述技術特性更多是偏重于面向數據的處理能力，而非面向流程過程的控制力，這樣傳統HIS廠商的優勢就沒有用武之地了。而對臨床數據處理能力，也非一朝一夕可以積淀出來的，只有5年以上經過多個版本數十個場地的逐步磨練，才能形成穩定的產品。相對于同是快速增長，但是供應商“萬馬奔騰”的社區衛生信息系統市場，電子病歷市場的這個特性尤其明顯。
市場發展至今面臨的問題
應當看到，一路高歌猛進之中，電子病歷市場也被“成長的煩惱”所困。
首先，電子病歷市場經歷了3年左右的快速增長，仍然是個小市場。且不用和美國過百億美元規模的EMR市場相比，就是在國內HIS、PACS這些五、六十億人民幣規模的市場面前，電子病歷2010年不足2億人民幣左右的答卷還是很讓人汗顏。
其次，電子病歷產品定義混亂。從非結構化的通用編輯器模塊，到支持臨床路徑，CDR科研分析的大型系統，都可以冠名“電子病歷”。似乎這個過于簡單的名字成了產品發展的魔咒，隨時會被打回到初生時的原型――病歷書寫工具。從這一點上來說，衛生部在去年年底的《電子病歷系統功能規范》正當其時，為市場的成熟發展提供了標桿。
第三，生態系統尚未完善。電子病歷系統在用戶現場的使用程度，很大程度上取決與周邊專業化臨床信息系統和基礎HIS系統的功能完善程度。我們不止一次看到，用戶以實現臨床路徑為目標建立電子病歷系統，合同都簽訂了才發現現有的HIS系統只有計費功能沒有醫囑數據。結果不得不再批預算開始HIS系統的升級替換。
最后是醫院配套管理不到位。電子病歷系統的使用，給用戶帶來方便的同時，對醫院的內部管理提出更嚴格規范的要求：從上百臺分布各個科室的終端維護到全院標準統一病案模板的制定，從日常病歷質控機制的落實到科研項目精細化管理到個案的數據溯源控制。任何一點的管理缺失，都會讓電子病歷系統的效果大打折扣。
未來電子病歷市場的發展趨勢
1. 未來電子病歷將出現結構上的優化
發展中遇到的問題，只有靠繼續發展才能解決。在未來3~5年中電子病歷系統不僅會經歷市場容量上的高速增長，而且必然出現結構上的優化進步。
（1）內涵將越來越豐富
電子病歷系統發展的趨勢首先是電子病歷系統內涵的豐富。電子病歷系統出現后，替代原有的HIS醫生工作站，成為臨床信息的匯總者和呈現者。一個不依賴于任何應用系統，獨立存在的臨床數據倉庫（CDR）的建立有了數據基礎和業務必要性，CDR后臺的建設，是電子病歷從數據采集系統向數據利用系統轉變的重要標志。而臨床數據倉庫的建設，又使得集成引擎 (IE)從一個單純的技術工具升級為醫院臨床數據大集中的必然構件。電子病歷系統在承擔臨床路徑數字化實現的場景中，往往要求與HIS系統的醫囑系統做深度集成，同時建立閉環醫囑的控制機制。這樣，原有HIS醫囑系統也將逐漸完善成為計算機輔助醫囑處理系統（CPOE）。這不是電子病歷系統自身的獨立進化，而是整個生態系統的升級完善。
（2）院內安全無線網絡成需求
所有實現了電子病歷系統的用戶，在無紙化進程中不可避免的遇到兩個問題：一個是查房的時候手里的病歷夾輕了很多，除了幾頁檢驗檢查報告單，所有重要的醫囑、護理、病程記錄都在計算機里。于是，移動查房系統就不是花哨的擺設，成了日常工作必然的需求，由此，醫院內安全無線網絡建設也有了需求拉動。試圖推進無紙化遇到的另一個問題是：臨床文檔的安全歸檔問題。電子病歷系統上線后，醫院絕大部分臨床文檔數據已經電子化，如何建立完備、安全、可查閱的臨床文檔歸檔系統，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系統對影像文件歸檔、調閱處理功能的參照，臨床文檔歸檔系統的需求清晰，意向緊迫。由此，醫院信息系統后臺的數據集中存儲歸檔策略和文檔加密，用戶認證系統建立提上議事日程。
不論是內涵還是外延，電子病歷的發展對于醫院現有信息系統的整體結構完善都將產生巨大的推動作用。電子病歷周邊產品的開發，將可能是這個行業中新進入供應商的發展機會。
2. 對行業標準化進行實質的推動
電子病歷系統發展的第二個趨勢是對行業標準化的實質性推動。在電子病歷系統成熟之前，HIS系統是唯一的全院級應用系統，在一家獨大的局面下所謂集成標準就是向HIS系統看齊，HIS系統提出的接口標準，就是實際應用的集成規范。電子病歷系統的出現在三個方向上突破了以HIS為核心的集成局面：首先，電子病歷也是全院級系統，所有臨床系統的結果性數據需要與之集成；其次，電子病歷所承載的臨床數據極大擴充了原有醫院信息系統集成的內容范圍；第三，電子病歷系統需要同時面對院內和院外系統的數據交換。在這樣一個多中心、豐富內容、內外兼顧的集成環境下，原來以某個應用系統為中心的集成方式必將改變，通過公開的行業集成規范實現集成成為最經濟的選擇。
在建立臨床數據倉庫時，為了實現臨床數據的二次利用，需要對臨床數據進行統一編碼和結構存儲。這兩項工作都需要落實臨床數據的內容規范。
在行業規范的互操作性標準逐漸落地的時候，原先受制于集成復雜性而不能獨立形成系統的功能模塊就有機會成為獨立專業化產品，例如：護理系統和藥房藥囑管理系統。HIS系統大而全的局面一旦打破，用戶將得到的是基于互操作性規范互聯互通的多個專業化深度應用組成的醫院信息系統。
3. 電子病歷產品的專科化應用 電子病歷市場發展的第三個趨勢是電子病歷產品本身的專科化應用。目前的電子病歷系統在覆蓋全院的實現中，對于全院統一的病歷數據處理較好，但是對于專科化數據處理功能有限。這一方面是因為專科電子病歷在數據內容、可控詞表、臨務模型上有形成公認規范需要時間。另外一方面也是電子病歷系統本身發展時間比較短，功能不夠豐富造成的。在電子病歷系統發展的方向上，臨床決策支持、臨床數據科研分析和臨務質控功能的實現，都有賴于對專科電子病歷數據的分析處理能力。在全球范圍內，針對心血管、腫瘤和乳腺疾病的專科電子病歷已經出現成型產品，這一點上對國內產品的發展也有借鑒意義。
第5篇：電子病歷檢查報告范文
關鍵詞：病案管理；病案的質量；病案的保存
醫院管理現"以患者為中心"的管理模式，以電子病歷為核心的醫院信息化建設，病案管理在醫院管理中起著重要的地位。隨著醫院的發展，醫療水平的提高，病案也面臨著新問題，如何做好和解決新產生的問題，引起我們的一些思考。目前醫院的病案以兩種形成同時保存，電子病案和紙質病案。醫院綜合目標管理指標中，強調以電子病案為核心的管理模式為重點，紙質病案已基本上只是電子病案打印的載體.兩者之間的內容已經沒有什么差別，所以電子病案的決定了病案質量。由于電子病案的還存在著不完善地方，使得紙質病案的作用不能替代。如醫患雙方的知情告之書及醫患雙方的簽名作為法律憑證也只能留在紙質病案中。還有些重要檢查報告如病理、骨髓報告、器材的條形碼等只能在紙質病案中查閱，雙病案的保存給病案管理產生新的問題并給醫院管理帶來很大的成本壓力。
1病案的質量
病案書寫的質量能夠反映出醫院的管理水平、醫療技術水平、醫務人員的素質，是醫療體系中重要的一環，也是醫療質量管理的關鍵環節。病歷病案作為醫療文件，它不僅是提高醫療水平的重要信息來源，而且還是維護醫患雙方合法權益的重要證據資料。其內容涵蓋了法律賦予患者和醫務人員的權利和義務。病案的充分體現了醫務人員的診療行為，對患者的權利尊重，也為今后提供了可靠的臨床資料及法律依據。在醫療過程中病案的記錄基本是由低年資醫生或是實習學生書寫的，他們對病案的規范及重要性了解甚少，片面地追求病案按時完成，忽視了病案書寫的客觀、真實性。采用了復制粘貼等方法.經常出現了性別年齡左右部位混淆等，圖省力還存在濫用模版，造成病案內容雷同，缺乏內涵，失真度很大。如果不及時改正，為今后可能發生的醫患糾紛埋下隱患，造成不必要的損失。一些醫生仍然存在著重醫術輕視病案的書寫，其實病案的書寫質量是臨床技能之一。醫師的法律意識談薄，對病案書寫輕視以至對患者疾病的特點、細節等漏寫，簽字隨意性代簽很多，沒有意識到自己的權益也需要保障。
電子病案還處在完善之中，病案管理仍然以紙質病案為主，進行資料的收集、整理、歸擋等，并通過病案示蹤系統進行病案的監控，對病案質量的檢查，有著嚴格把關的責任。這就要求病案管理人員認真學習病案管理專業知識，提高病案管理人員的素質，認真、細心地確保每份病案的完整性。電子病案極易產生漏打印，重要地報告遺漏等，為了確保病案的完整，我們的做法是：嚴格把關，仔細的核對，及時將每日回收病歷的缺項情況進行網上公示，并電話通知，盡最大可能減少缺陷。住院病案首頁是患者信息的高度濃縮[1]。我們在工作中發現，病案的首頁填寫出現的錯誤對異地醫保報銷影響最大，因為電子病案的修改極其麻煩，有時還能引起不必要的誤解，這些看似不起眼的地方最容易產生問題。所以辦理住院手續時，就要認真、仔細核對。醫務人員要從患者的角度思考問題，及時溝通并告之和簽字認可很重要，規范醫療就診流程，提高醫療水平，可最大限度在減少醫患糾紛，最大限度地使雙方都滿意。《侵權責任法》中明確規定病案作為法律依據，紙質病案中保存著大量醫患雙方的知情同意書，并有簽名。醫務人員加強與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序，確保醫療安全。這里需強調的是病案是法律文書的提法是不全對的，法律文書它需要的是嚴謹的邏輯描述，無差錯的文書。而病案記錄了現患者在醫治診療過程中的出現的真實情況以及醫患雙方如何溝通并進行診治的，對今后的臨床科研、臨床教學是有價值的，與法律文書是有差別的。病案可作為法律憑證的。這就要求醫生嚴格按照《病歷書寫基本規范》中的要求，認真地寫好每份病案.不要像流水賬，沒有內涵質量的病案。認真對照執行省住院病歷質量評定標準，使病案質量指標全面達到相應等級醫院標準。
2病案的利用與安全
由于病案資料的的社會價值是建立在病案資料的真實性科學性的基礎上的[2]。在臨床上病案的使用完全由電子病案替代了紙質病案，患者再次住院無需來病案調閱原來的病案。除了醫院管理要查歸檔病歷抗菌藥物合理使用情況、歸檔病歷考核外，紙質病案大多數患者及家屬、保險等為了報銷、了解病情和維護自身的權益要求復印其病案。病案的復印成了病案管理中一項重要工作，由原來內部的管理變成開放性管理，也成了服務窗口。這就要求病案管理人員有服務意識，法律法規的意識，更要有良好的素質和工作作風。病案的使用受法律法規的制約。這在《醫療事故處理條例》中有明確的規定，病案可復印的是病案的客觀部分，同時還要嚴格把關，防范患者的隱私隨意泄露。我們根據病案復印的流程，對前來的復印者熱忱服務，對可能出現的問題耐心地做好解釋，得到他們的好評。另外，煩瑣地異地醫保報銷給患者及家屬非常不便，特別是邊遠地區的患者。希望異地聯網早日實現，減輕他們的負擔。紙質病案的查閱有一套嚴格的制度所制約，電子病歷較為紙質病歷開放，因為傳統的病歷保存是全封閉的，是在病案人員的規范管理之下，而電子病歷是網絡型的，是共享資源，在醫院內有條件的都可以查閱，對保護患者的隱私帶來很大的問題，這需要醫院管理層如何加強保護患者的隱私，教育醫務人員關注病案信息的安全。
3病案的保存
國家對病案保存的期限30年[2]目前的情況是，隨著醫院的規模擴大，平均住院日的縮短，出院人數的增多，其產生的病案也隨之增多。我院每年將近6～7萬份病案要入庫保存，庫房遠遠跟不上實際需求.造成病案在醫院各處放置，不但給查找管理帶來困難，而且保存條件不符合庫房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的條件很差，使得年代久遠的珍貴病案失去了寶貴的使用價值。分散在各處的病案在監管時很不安全，有時只能無條件封存。這給病案管理帶來很大的影響，如何處理這些病案管理層也沒有好的辦法.資金偏重于電子病案上，沒有資金難以支持采用微縮、翻拍甚至紙質病案外包[3]等其它手段。我的建議是在電子病案與紙質病案并存的情況下，如何充分利用電子病案的優點，縮短紙質病案的保存期，病案管理人員在有效地監控下對病案的客觀部分進行打印，減少使用紙質病案率，達到有限的庫房滿足不斷增長的出院病案的保存，另外，住院為滿足醫保報銷的住院日為1～2 d的病歷，也無可需打印紙質病案，降低成本。高額的成本壓力使病案的保存的矛盾日益突出。如何來解決這些新問題，病案信息的數字化是發展的方向。但全部進行數字化處理成本很高。要科學地、合理地利用已有的手段。病案的價值只有在使用時才能體現出來，而近60%的病案一直沒有利用過，我認為，像我院有重點學科的病案可以永久保存，利用有限的資金并進行數字化處理，而其它普通的病案利用現有的電子病案，進行打包保存，到國家規定期限時自行處理。
4結論
總之，增強醫務人員的依法行醫意識，認識到病案的雙重作用，即診療記錄和法律憑證。規范自己的言行，尊重患者的知情權，切實做好溝通工作。醫院要加強病案質量的考核，對發生的醫患糾紛案例進行全面地評估，提高防范意識，使病案成為有價值的資料。電子病歷同樣需要專業化、規范化管理，需要專業化管理隊伍[5]。這樣，病案管理符合現代化醫院管理的要求。
參考文獻：
[1]劉愛民.醫院管理學[M].2版.北京：人民衛生出版，2001：334-337.
[2]醫療機構管理條例實施細則[S].1994， 第五章，第五十三條.
[3]何藝，肖黎，等 紙質病案外包式管理的實踐與探討[J].中國病案，2010，11（1）：13-15.
第6篇：電子病歷檢查報告范文
“信息化”成醫改重點
醫療信息化建設并非新鮮事兒，在我國，醫療領域信息化建設已達20多年之久。2009年，國家新醫改方案，首次將信息化作為支撐新一輪醫療改革的支柱，明確提出：“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設。”2010年，衛生部又先后頒布《健康檔案基本架構與數據標準》、《電子病歷系統功能規范》等。如此高密度地出臺規范化標準，傳遞出一個信號：醫院數字信息化建設迎來發展的重要機遇。
所謂信息化，就是利用先進計算機和網絡技術，將病人診療信息、醫院管理信息等進行收集、儲存、傳輸與整合，并納入整個社會醫療保健數據庫。傳統的就醫流程，掛號、取藥、交費、檢查等都要跑腿排隊，醫生的手寫處方和病歷更要仔細辨認，不耗上大半天看不完病。隨著醫院信息化建設的推進，這一過程有了革命性變化。如今到大醫院看病，一張IC就診卡記錄了所有病歷信息，患者憑卡可實現查詢、掛號、打印化驗單等自助式服務，電子處方的應用實現了直接在藥房刷卡取藥，免去患者奔波之苦。
醫院管理實現數字化，也很大程度上解放了醫生，能大大提高醫院管理效益。將檢查報告、病歷、處方等病情數據通過網絡在部門間傳輸，既能優化診療流程、強化醫療質量控制、降低醫療成本，更大大減少了醫生工作量，使其能騰出更多時間同病人交流，有助于構建和諧醫患關系。
醫院信息化建設近幾年發展迅速。所有縣級以上醫院基本實現信息系統全覆蓋，市級以上醫院信息系統已具有較完善功能，與醫保系統、新農合系統也實現了有效對接。
觀念滯后設障礙
現實與前景，都向我們描繪美好畫面。但遺憾的是，醫院信息化建設之路，仍阻力重重。
信息化進程在去年呈現出發展水平不一態勢。整體而言，城市發展較快，農村地區相對較滯后。即使在信息化水平較高的省會城市，“奇怪”現象也并不少見。在某三級甲等綜合性醫院，掛號、看病早已用上“IC卡”，但當記者想打印就診費用明細單時，卻被告知“打不了，需要的話自己去門診辦公室打。”無奈，只得又氣喘吁吁地從一樓“爬”到5樓的門診辦公室。看似簡單小事兒，為何要讓患者大費周折？該院工作人員竟如此道出其中原委：“太方便的話，人人都想要一份，領導覺得浪費紙張。”
這是很明顯的對信息化建設的誤解，它錯誤以為信息化必須以收費為中心，事實上，對信息化的認識不足已成為制約醫院信息化建設的瓶頸問題之一。試點醫院較早啟動信息化建設，信息中心負責人對此深有體會：“只有想方設法把信息化與業務相結合，才能把信息系統真正改造成提升醫院內部管理和業務運營效率的有效手段和工具。”
數字化醫院建設不僅僅是配置數字化醫療設備或建立計算機網絡軟硬件，更重要的是要解決好管理理念、體制機制等非技術問題，需要在醫院管理改革和創新發展的需求牽引下，使數字化建設進入一個健康、持續發展的軌道。
各自為政砌“圍墻”
相關主管部門的組織協調力度不夠，各家醫院各自為政，缺乏統一的規劃標準，也是醫院信息化建設存在的突出問題。居民健康檔案多數被“束之高閣”而成為“死檔”，不能在居民看病就醫的時候派上用場，其主要原因就是醫療機構的信息化管理還無法到位。
第7篇：電子病歷檢查報告范文
醫改的有力支撐
作為一名區域衛生信息化建設的工作者,經過幾年的實踐,有如下一些具體體會:首先,必須肯定的是,如果沒有醫療體制的改革,區域衛生信息化就沒有太大的價值;其次,隨著醫療體制改革的逐步深化,區域衛生信息化必然成為醫改的有力支撐;第三,區域衛生信息化正在逐步擴大其受益人群,最終有一天,大家會像離不開互聯網一樣離不開區域衛生信息化。
區域衛生信息化不是一蹴而就的,也很難立竿見影地產生直接的經濟或社會效益,但是區域衛生信息化對于醫療體制改革的支撐、對于提高診療質量、降低就診費用的作用卻是不可低估的。從長寧區的實踐來看,歷經三年的耕耘也許還只是起步,但是已經收到了相當明顯的效果。
長寧區有區屬醫療機構16家,其中二級醫院6家,社區衛生服務中心10家。長寧區沒有三級醫院,從醫療機構布局方面來講,這是我們的缺憾;但是從區域衛生信息化發展的角度來看,卻提升了區域衛生信息化的效能。
在長寧區的醫療機構中,不分級別,醫療機構內部的信息化建設相當均衡,HIS、LIS、RIS、PACS等等一應俱全,社區衛生服務中心也是麻雀雖小、五臟俱全,與二級醫院相比,還增加了公共衛生服務信息系統、全科團隊服務信息系統等,具備了很好的區域衛生信息化的條件。從2006年起,我們開始進行區域衛生信息化的建設工作,2007年建成,成為全國最早實行區域衛生信息化的區縣。區域衛生平臺整合了居民在全區各醫療機構就診或者享受公共衛生服務的記錄,真正實現了居民個人的電子健康檔案,并實現了在各個醫生工作站上的有條件的調閱。
深化平臺應用
建立平臺不是目的,平臺的應用才是我們的目標。平臺的應用不僅要靠培養需求,更重要的是我們如何主動地根據需求去開發應用。根據我們近三年的探索來看,區域衛生數據中心的應用可以從醫生、管理者和居民三個層面來深化。
1.區域衛生信息化能為醫生帶來什么?
(1)全面了解病人健康狀況,提高診治準確率
區域衛生信息化建立了居民在區域內的完整的個人電子健康檔案,包括了既往所有的診療信息、檢驗報告、檢查報告和個人的慢性病管理信息等。對醫生全面掌握病人的健康狀況,提供有效的診治手段提供了一個便捷的平臺。同時,對于社區衛生服務中心的醫生來說,這個平臺也提供了一個學習的知識庫,學習到上級醫院醫生和專家的診療方法,有助于提升個人的診療水平。
(2)全方位提供診療路徑,減少診療缺陷
通過區域衛生信息平臺,醫生不僅能了解病人的健康狀況,平臺還能夠主動為醫生提供警示功能,如重復檢驗檢查、近期同類用藥提醒、診療規范提醒(根據患者的診斷信息、近期檢驗檢查對應規則庫,提醒應執行的檢驗檢查和診療行為)等。通過實時提醒的手段來提高門診服務質量、促進診療規范、減少醫療事故、減少患者就診費用等。
(3)一站錄入,多方共享,減少重復勞動
對于醫生來說,目前最迫切需要的還是如何從大量重復的勞動中解放出來。醫院內部的信息化建設已經大大解放了醫生的重復勞動,但是,如果醫院與管理機構之間無法進行有效的數據共享,那么仍舊存在很多的重復勞動,比如傳染病直報、慢性病管理、孕產婦保健等,這些都涉及到醫院或者社區衛生服務中心與疾控中心、疾控慢病管理機構、婦幼所等管理機構之間的業務協同,有了區域衛生數據中心,所有這些曾經需要手工額外填報的信息都能通過平臺自動采集和傳送了。甚至醫療機構間的業務協同,比如雙向轉診和二級醫院出院病人的社區隨訪,只要輕點鼠標,所有的信息都能自動收集和發送。
2.區域衛生信息化能為管理者帶來什么?
區域衛生信息化能為管理者帶來的好處是非常明顯的,首先管理者能通過平臺及時掌控全區的醫療業務狀況、區域內人群的健康狀況分布情況等,及時掌控信息便于更合理地調配資源。
其次,區域衛生信息化帶來了資源集約化管理,能有效地節約資金,提高信息化效能。
同時,區域衛生信息化使第三方的專業機構能更便捷地為醫療機構提供服務,如臨床檢驗實驗室、遠程會診中心、臨床影像專家會診中心、藥品物流配送系統等,這些都離不開區域衛生信息化的建設。
另外,區域衛生數據中心作為一個二級平臺也成為了區域內各醫療機構與市級三級醫院、市級衛生專業管理機構(市疾控、市衛監、市婦幼所等)及國家專業管理機構(國家疾控、國家衛監等)信息交互的橋梁,許多不得不花費醫生大量精力的報表和報告卡現在都是后臺自動抽取、自動生成,非常有效地節約了醫生的時間,并提高了報告的準確率。
高效的另一個直接好處是,可將有限的醫療資源投入到更有意義的與患者之間的溝通和服務中去。如長寧區的慢性病業務協同管理系統上線之后,實現了慢性病患者由社區衛生服務中心進行管理和干預,轉向由社區衛生服務中心和二級醫院的協同管理。僅僅半年的時間,慢性病的控制率提升了一倍,而慢性病的重點人群管理人數提升了三倍,效果是相當顯著的。
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每周衛事
電子病歷全國開展試點
從10月起,衛生部將在北京等22個省(區、市)部分區域和醫院開展電子病歷試點工作。衛生部擬在全國范圍內至少遴選50家試點醫院和3個試點區域進行電子病歷試點。其目標是,利用1年左右的時間,探索建立適合我國國情的電子病歷系統;建立、完善電子病歷應用管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系;探索醫院現有醫療信息系統的集成方法,建立區域電子病歷數據中心;逐步建立區域內安全共享的電子病歷信息管理系統和遠程醫療系統。(來源:人民網)
心臟將有IP地址
Android手機將成動態心電圖接收器
IP地址不再是電腦、筆記本等產品特有的網絡標記,在未來的無線健康監測系統中,每個人的心臟也將會被分配一個唯一的IP地址進行區分。這在現有的 Body Area Network (BAN,人體無線局域網)中已經初步實現,來自荷蘭的研究機構IMEC近日展示了這套系統。在BAN系統中,人體各個位置的傳感器可以依靠連接至手機實現長期可靠的動態健康監測,包括心電圖、腦電圖、肌電圖等方式都可以在這套系統中實現。而且每個被監測的人,都將會獲得一個獨立的IP地址,方便進行管理并在緊急情況發生時可以快速地開啟應急計劃。
在現有的系統中,心電圖電極被連接到一個小項鏈里,這里面有無線收發器和電池。無線收發器采用的是nRF24L01+網絡,這樣會比使用藍牙或者近場通信更穩定,并省電。下一步IMEC還將采用超級功率射頻發射器進行數據收發,這樣可以提高耐力和傳感器的可攜性。
動態心電圖是一種可以長時間連續記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法,通常醫生會給患者佩戴一個生物數據的收集器來持續收集數據,而現在Android手機加上傳感器就可以代勞。這款設備由IMEC設計,由一個兼容Android系統的、可穿戴的無線心電圖傳感器構成。
這種輕量級的傳感器可以收集生物數據,經過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺傳輸到Android手機miniSD插槽上的模塊,并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫院甚至是Facebook上的朋友,由此實現了動態心電圖數據的實時轉發。
第8篇：電子病歷檢查報告范文
有兩點不足：其一是只做數字醫院，把其他構成部分扔掉了；其二是把自己當成了建筑公司，把智慧醫療等同于工程項目施工，缺乏持續地提供“一攬子”解決問題服務的安排。
把準“智慧醫療”基本要求
之所以產生上述偏差，原因之一是對“智慧醫療”的內涵缺乏正確的理解，對“智慧醫療”建設的基本要求缺乏全面的把握。
――以方便病人看病為核心。在高端醫療資源稀缺的情況下如何應用現代網絡技術、云計算技術提高效率、方便病人看病？要做到不僅僅是網絡掛號，更重要的是取消掛號，直接進行網絡約診，使候診的時間大大縮短。現在大醫院里掛號要排隊，等醫生診療要排隊，醫生開了醫療檢查單后去檢查仍要排隊，開了處方后配藥、付費還是要排隊。看一次病，排隊、候診的時間要花一兩個小時。這種狀況必須也能夠改變，可通過網絡預約診療、手機預約檢查、網絡付費等方式大量減少候診時間，實現便民服務。這也可以通過逐步改善的方法一步一步來實現，如果大醫院一個病人平均一次就診等候時間要兩個小時的話，第一步爭取減少半個小時，第二步再爭取減少半個小時，最后爭取每位患者診療時間（不包括手術時間）平均控制在半個小時左右。
――為病人提供更便利的護理服務。除了需要在醫院監護的病人外，其他病人可以自由選擇護理方式，比如住在家里，在社區衛生室打針護理。這樣，一方面可減少大醫院的壓力，方便為更多的病人看病；另一方面也可減輕病人與其家屬照顧的負擔。同時，通過智慧醫療的網絡服務，可建立大醫院的主治醫生與負責社區護理醫生掛鉤的團隊型醫護服務制度，為患者提供從開始診療到痊愈的全程服務保障，提高醫護的滿意率。
――減少病人的過度檢查。目前一些醫院的過度檢查還比較嚴重，這家醫院不看、也不認可前一家醫院檢查的報告。出差剛在外地一家醫院做過檢查，回到家鄉的醫院血常規、尿常規、核磁共振等又得重新做一遍，這樣對老百姓來說很不合適，既增加了費用支出，又增加了檢查時間與麻煩。醫生的望、聞、問、切，其中的“問診”，同樣也適合于西醫。疾病的發生不是偶然的，是一個逐步累積演變的發展過程。因此，醫生看病應該問病史，甚至問家族病史，應該看歷年的檢查報告。只有這樣，才能提高診斷的精準水平。“智慧醫療”設有云服務平臺，所有病人每次檢查的影像數據、生化檢查數據都傳到這個平臺存儲使用，各個醫療機構醫生均可依照法定和制度規定的權限調用，再加上相應的制度完善，完全可以避免重復檢查、過度檢查，同時提高診療質量。
――為病人的準確治療提供保障。包括衛生部門的住院床位安排等醫療資源的配置，包括遠程醫療服務，還包括對濫用抗生素的監管預防，包括對開錯藥、用錯藥、開錯刀等等，進行實時查對、提醒、預防工作。
――方便病人的付費。智慧醫療要將個人電子病歷醫療卡、個人支付卡與醫保卡“三卡”合一，實行網絡付費、網絡依規結算，方便病人，方便醫療機構，同樣也方便醫保管理機構的管理。
社保和衛生部門要共同推動智慧醫療的建設。可以制定智慧醫療對各醫療機構的覆蓋推進計劃，設定覆蓋的期限，給予相應的過渡時間。對超過期限的，不再作為醫保定點醫院，原來已經定點的亦可以取消。這樣，就可以把一個城市所有醫保人員的個人電子病歷與遠程的診療系統、醫院的管理系統，以及社區衛生系統對接起來，有利于醫療資源的優化配置，有利于城鄉醫療水平的均衡性、便利性。智慧醫療還要注意云服務外包的規模效益。一個地級市一般有兩百萬到三百萬以上人口，如果沒有這個規模，規模效益達不到，對“智慧醫療”的云服務公司、醫保對象、醫保與衛生部門都會增加成本支付。
帶動醫療裝備發展
一是要通過“智慧醫療”的總承包，來集聚醫療裝備制造企業共同發展。要真正做到一個城市的“智慧醫療”的交鑰匙工程的總承包，就要扶持能提供智慧醫療云服務工程總承包的企業。有了這樣總承包的企業，就能帶著“智慧醫療”的裝備企業去開拓市場，就能吸引醫療裝備制造業企業集聚到智慧醫療云服務工程公司周圍來發展，這就是臺灣地區的“關系企業”的模式，就能促進醫療裝備制造產業基地與智慧醫療云服務工程產業基地的聯動發展。
二是要通過協同創新，來帶動“智慧醫療”裝備制造業的發展。新一代“智慧醫療”裝備的開發，要以減少醫生和護士的工作量為目標。建設“智慧醫療”，除了為病人提供便利之外，還不能給醫生和護士增加工作量。現在所謂的“智慧醫療”，由于缺乏即檢即傳的檢查裝備、即療即傳的手術裝備、即檢即傳的護理裝備，大大增加了醫生與護士的工作量。醫生和護士要重復做兩方面的工作，一個是紙質的病歷診療記錄，另一個是個人電子病歷的錄入。“智慧醫療”要加強三部分建設：一是云服務平臺；二是醫療裝備的專用物聯網；三是智能醫療終端裝備。檢查裝備、治療裝備和護理裝備都要作為“智慧醫療”的智慧終端來開發，并且與智慧醫療實行統一的標準、統一的接入、統一的管理軟件。我們要按照“智慧醫療”的云計算、醫聯網、智慧終端統一發展的要求，開展協同創新，打造統一的產業鏈的競爭優勢。
第9篇：電子病歷檢查報告范文
[中圖分類號] R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）12（b）-141-01
病案是病人治療疾病的證明和依據，是臨床醫師和醫療部門進行醫、教、研，法律，醫療糾紛等方面的原始資料。隨著人們法制意識的增強，做好病案管理工作是擺在病案管理人員面前的一項重要任務。
1 病案管理中存在的問題
1.1 病案管理人員不足，業務素質不高
隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。由于我國在病案管理教育方面落后，大部分高等學府均未設置此專業課程，故目前的病案管理人員全部由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
1.2 病案的丟失
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，后果不堪設想。
1.3 病案的破損，保護措施不力
庫房存放的病案年代久遠，很容易老化破損，字跡也易褪色；醫生、進修醫生、實習醫生頻繁借閱病案，在使用過程中也難免磨損毀壞，特別是一些典型病案。此外，紙張是易燃物品，尤其是秋冬季節，天氣干燥，遇明火極易燃燒，室內的電路、電器使用不當，也是危險因素；病案在裝訂及修補時所使用的材料，時間過久易遭蟲蛀。室內濕度不穩定，若濕度過大時，則易發生霉變；庫內存放物品過多，易滋生蟑螂、老鼠等。如果保護措施不夠完善，極易損壞病案。
1.4 編碼問題
如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。
1.5 病歷書寫存在問題
由于醫生專業基礎理論水平較低或因認真程度不夠等原因，容易造成諸多問題。如病案首頁信息填寫不全或漏填病人姓名、出生時間錯誤，有的病人竟然出現多次住院而出生年月均不相同，出生地與籍貫、居住地混淆等情況；書寫病案流于形式，病案參考價值及學術價值不大，主要表現在病程記錄中對一個病情的分析，既不能從廣度上與其他學科聯系，又不能從深度上用基礎醫學知識去探討，思維局限且層次較淺；沒有明確診斷、診斷錯誤或主次診斷排列順序顛倒，診療計劃不具體；語法知識及修辭水平差，醫學用語不規范等，濫用俗語；字跡潦草、不清，醫生醫囑、簽名無法辨認；利用電子病歷模板復制病歷現象較為嚴重；隨意涂改，對檢查報告單未及時粘貼造成丟失，給病案歸檔的完整性埋下隱患。
2 應對策略
2.1 充實人員，提高病案管理人員的素質
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者，而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研，從而達到有效地開發利用病案資源的目地。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
2.2 病歷保管
病歷應妥善保管，不得丟失。住院期間，病歷放在科室保管，病歷不能直接借給病人或家屬翻閱。出院病歷放在病案室保管，嚴格執行借閱制度，按時歸還所借閱的病歷。醫生查閱病歷時僅限于病案室內查閱，不能帶離病案室。借閱病歷只限于疑難、罕見的病歷和死亡病歷討論，應由專人攜帶、保管，24～48小時之內歸還病案室。
2.3 病案室管理
病案室管理歸類明確，排列住院號要認真仔細，反復核對，杜絕病案錯位歸檔。保持病案室整潔、通風、干燥，并注意做好三防工作：防潮濕、防火患、防蟲蛀。做到不丟失一本病案，不破損、不缺失一頁病歷，達到維護病案的完整性與安全性，全方位地為臨床研究、流行病學研究及科學究研等提供配套服務。
2.4 嚴格的獎懲方案
堅決貫徹執行病案質量檢查評分細則，按制度評選病案管理先進科室和先進個人；直接與晉升職稱及科室的優質服務年度評選、評審等掛鉤，對個人采取適當獎勵及病案管理成績不達標者重罰的措施等。
2.5 熟練掌握醫學理論和書寫規則
