前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的定點醫保管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：規范醫院醫保；管理；合理控制；醫療費用

在社會保障制度中，醫療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫院則是實施和落實醫保制度的主要載體。醫療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫療費用支出，必須要對定點醫院進行合理的規范，實施嚴格的醫保管理，同時還需要提高醫療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規范醫保管理，做到有效而合理地控制醫療費用增長，則是目前醫院醫保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫務人員要及時理解并掌握醫保政策

在實施醫療保險制度之前，患者來院就醫，其的費用到所在的單位進行報銷，醫生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫療保險制度實施之后，患者來院就醫，醫療費用中的個人承擔部分則直接在醫院進行結算，需要醫保報銷的則由定點醫院每個月與醫保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關的醫保管理制度

成立相關的部門來建立和完善以及落實醫院以及相關的醫保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫保管理制度，在制度制定之后，要進行規范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現醫院醫保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發展，計算機技術得到了飛速的發展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫院采用信息化管理的方式對醫療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發展[3]。此外，建立和實施醫院醫保信息化管理，其能夠有效地規范醫保管理，實現資源共享，減少醫療費用的支出，做到合理地控制醫療費用增長情況。醫療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫療質量管理，保證醫療安全，合理控制醫療費用增長

對醫療質量要進行嚴格的管理，確保醫療的安全性，同時有效地控制醫療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫院醫療保險管理的健康成長[4]。醫務人員要嚴格的執行相關的診斷和治療規定，要不斷地提高自身診療能力和醫療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫療安全。對于住院患者，要減少患者發生感染等各種并發癥的發生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節約醫療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關的反饋機制，醫保辦的工作人員要每個月向醫院領導和各個科室的主任對醫保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫療費用和醫保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛生費用管理模式則是醫療保險制度。在我們國家，很多地區的醫療保險經辦機構與相關的定點醫療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫保部門和定點的醫院進行定額結算。在醫院中，基本的醫療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫生的技術水平以及護理的業務技能等都存在一定的差異性，使得醫院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫生出現濫用藥物等情況，進而使得醫保費用超支而由醫院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫院的經濟風險，使得醫療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫療保險制度來說，定點醫院則是其的主要實施載體。醫院自身的發展情況和其的醫療技術水平以及服務水平與醫院的規范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫院的管理工作中，醫保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫務人員的行為等方面進行規范，降低相關的支出成本，有效地控制醫療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫院的服務質量和醫療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫保管理的幾點體會[J].實用醫藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫院醫保管理部門如何有效發揮監管作用[J].航空航天醫學雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，11：1800-1802.

第2篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：醫院；醫療保險；管理問題；優化建議

隨著醫療事業的改革及發展，醫療保障技術逐漸成為社會經濟運行及制度革新的基本要求，通過醫療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發展，并實現制度成果的充分體現。通過醫療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩步發展。但是，在醫院醫療保險制度構建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現階段社會運行及發展的過程中，應該在促進醫療保險制度優化運行的基礎上，保證勞動者的身心健康，從而為醫院醫療保險管理制度的構建提供創新性的依據。

一、醫院醫療保險管理問題的現狀分析

（一）醫保患者對醫療需求的過度

在現階段醫院體系運行及發展的過程中，存在著醫保患者對醫療需求過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫保政策制度構建的過程中，存在著醫保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現象，而且，需要在住院治療的過程中，根據選擇的醫療項目進行醫保問題的分析。但是，對于一些醫保患者而言，為了滿足醫保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫療保險的待遇，這一現象的出現也就為醫保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現反復治療的現象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導致醫院的資源出現了嚴重浪費的現象。

（二）醫院醫療服務系統的限制性

醫院醫療體系主要服務于醫療服務機制，但是，在醫院醫療服務系統優化中存在著醫療服務過度的現象，其具體內容體現在以下幾個方面：首先，在一些醫院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現象。對于我國的醫療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結余的費用支出，這種現象的出現會嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫院而言，在治療醫保患者的過程中，需要對醫療費用進行系統性的統籌，但是，在醫保系統基金安排的過程中，存在著定額給付的醫院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫療保險制度機制構建中，更為嚴重的會過度進行醫療填補，有效降低了醫院醫療保險管理系統的資源浪費現象。

二、醫院醫療保險管理制度的優化建議

（一）完善醫保管理制度的管理機制

在醫院醫療保險管理制度構建的過程中，應該做到以下幾點內容：第一，有效完善醫保管理的組織機構，實現醫保管理制度規范的有序性，并根據工作職責以及工作任務的定崗執行，進行醫保管理制度明確分工。醫院中的醫保辦應該認真學習各項醫保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應該認證落實醫保制度機制，通過對社會中各個醫保服務體系的支持，完善醫院醫療保險制度體系，實現醫療保險管理工作的規范性發展。因此，在醫療保險制度完善的過程中，其具體管理系統的構建可以通過圖一所示。第二，科學完善規章制度管理機制，規范醫保制度的服務性。在醫院醫療保險管理制度確定中，應該實現定點醫療與傳統醫療服務的有效結合，保證醫保管理制度的補充及完善。對于醫院而言，在保險制度構建中，也應該研究出高效的醫保服務管理模式，保證質量標準化的系統考核。

（二）實現醫療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫療保險制度的構建，醫院體系所面臨的患者大多數是醫保患者，所以，在現階段醫療保險制度構建及明確的過程中，應該不斷完善并加強醫務人員的醫保政策培訓，并通過積極的醫保政策宣傳，構建系統的醫保政策宣傳制度。第一，醫院中的醫保經辦人員應該及時掌握新醫保的動態發展體系，及時向醫院主管領導進行醫保工作的匯報，結合醫院自身發展的實際，構建最優化的制度服務體系。第二，有效提高醫務人員對醫保政策的重視程度，構建宣傳制度機制，并在此基礎上保證醫保工作制度構建的順利進行。對于醫院的相關人員而言，應該每年定期舉辦醫保政策宣傳班，及時優化醫保服務流程，改善醫療機構中的問題，實現醫保管理制度的有序有效進行。

三、結束語

總而言之，在現階段醫院醫療保險制度構建的過程中，應該針對醫療保險政策的基本規定進行醫保活動的管理，適當的進行管理對策的設計，全面增強醫療保險政策的服務理念，促進健康性醫療管理系統的設計及優化。對于醫院醫療保險管理機制而言，應該在制度管理中構建科學化的管理措施，將醫療保險制度進行細化分析，發現醫院保險經濟的全新增長點，從而為醫院醫療保險制度的確立構建系統化的技術指導。

參考文獻

[1]王宇哲.中國醫科大學附屬第一醫院醫療保險管理體系構建研究[D].吉林大學,2013.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,02:93-95.

[3]高鑫,郭鶯,錢鄰.醫院管理與醫療保險的關系與利益探討[J].中國醫院,2010,02:6-9.

第3篇：定點醫保管理制度范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

第4篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：定點醫院 醫保 體系化管理

建立完善的醫療保障機構可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩定的發展，醫療機構是實施醫療保障制度改革的重要的一個方面，是聯系參保人員和醫療保險機構的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫療服務。加強對于醫療行業的管理工作，可以讓其更好的為患者服務，保障醫保基金運行的安全性，對于醫療行業的發展有很重要的意義。

一、推行醫保體系化管理的主要措施

醫保管理體系主要由以下五個子體系構成：醫保服務體系、醫保質量體系、醫保溝通體系、醫保信息體系以及醫保文化體系。

（一）醫保服務體系建立

要加強對于醫保從業人員的素質的培養，加強其對于接待醫保患者的技巧的培訓，加強其服務理念的培養，開展相關的競爭服務上崗制度，選擇更加優秀的醫保服務人員對于患者進行良好的服務。并且還要制定相關的醫保患者投訴接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關的醫保辦理的流程，是患者辦理醫保更加的方便快捷，整合醫院的相關的內部的資源，為醫保患者提供更好的服務。此外，還要積極的推進外地的轉診患者的及時結算的相關工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應的簡化，更好的為其提供服務。醫院的醫保管理部門還要定期的對于各個科室的醫保質量進行相應的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當的降低患者的醫療費用，制定相關的醫保患者知情同意制度，讓醫保患者具有一定的知情權，避免出現相關的醫療糾紛。

（二）醫保質量體系建立

醫院要建立相關的醫保管理網絡組織，建立健全的院一級與科室二級的醫療保險的質量管理體系，并且還要制定相關的管理的文件，明確管理網絡體系當中各個成員的相關的權利、責任。此外，還要建立相關的醫保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關的科室醫保協管員制度，各科室應當選取一名資質比較高的醫師作為醫保協管員，協助各科室的主任完成相關的醫保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標是否達到，并且要對科室內的醫保工作進行檢查以及相關的整改工作。其次要建立醫保工作例會制度，在每個季度都要進行醫保實施的總結的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務，相關部門要共同研究制定出醫保工作的各項的管理規定。第三是要建立醫保工作信息的公開制度，對于相關的醫療信息進行審核統計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關的醫保審核點評工作制度，嚴格的對于醫保進行審核，發現不良的醫保現象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫保制度的公正性。最后是建立健全的醫保考核制度，醫院的醫保管理中心應當對各個科室進行相關的考核，并且將考核的結果和相關的獎金掛鉤，以此來促進醫保工作者的積極性，促進醫保工作的有序的進行。

（三）醫保溝通體系建立

醫院應該加強和醫保經辦結構的溝通和協作，建立良好的合作機制，醫院應該派出專門的人員對于醫保經辦機構進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫保政策，收集各種新的醫保的信息，加強本院醫保體系的改進工作。另外，醫院的各個科室之間也應加強溝通，提高各科室之間的協作工作，使醫保政策可以更好的在醫院開展，根據相關的醫保政策，結合醫院的實際的情況，制定出相應的管理制度，對于醫院的各個科室的醫保工作進行科學合理的管理。此外，還應該加強和患者之間的溝通協作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫院的醫保政策，了解患者的新需求，對于醫院的醫保工作進行及時的改進。

（四）醫保信息體系建立

醫院應該加大對于醫保信息系統的投入，建立相關的醫療保險管理信息系統，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫保患者的等候時間。還要建立相關的信息共享的平臺，及時的進行相關數據的交換，確定其信息的準確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關的數據進行分析處理，對于各個科室的醫保工作進行實時的監控工作，建立健全的預警機制，對于其進行科學化的管理。此外，還應該對于服務進行優化，利用相關的信息，為患者提供更好的服務，在醫院的門診大廳以及住院部設置相應的醫保患者自動查詢系統，更好的為患者提供查詢服務。

（五）醫保文化體系建設

在最初醫保工作執行的時候，許多的醫務人員都有一定的不適應，這些主要的體現在醫保政策的管理的規定過多，相關的醫療行為受到了一定的約束，從而產生了對于醫保患者的懈怠情緒。所以，醫院應該積極的加強對于醫院醫保文化的建設工作，以優良的醫保文化來促進醫保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫保患者進行服務。醫保制度的建立對于醫院的發展具有很重要的作用，醫院應該引導醫務人員對于醫保患者要有積極的心態，學習換位思考的思維，鼓勵醫務人員用細心、耐心以及關愛的服務態度對待醫保患者，促進醫保工作良好的進行。

二、推行醫保體系化管理對醫保工作的促進作用

基本的醫療保障制度在實施的過程當中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫療機構、參保人員以及醫療保險機構。其中定點醫院作為聯系參保人員和醫療保險機構的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫保的各項制度落實，讓醫保患者享受到相應的醫保政策。醫院在保證完成醫保所制定的相關指標的同時，還應當注重其完成的質量，建立健全的醫保質量的管理體系。加強其各個科室的醫保管理，強化科室主任責任的機制，保障醫保工作可以落實到位，加強對于相關信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫保工作人員之間的良性競爭，促進醫保服務的有效的提高。醫療保障制度的改革可以有效的實現人人都享有基本的醫療衛生服務的目標，有效的為人們提供服務，保障人們的身體健康，為經濟社會的發展提供有力的保障。

隨著醫保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關的醫保信息系統也逐漸的在醫院設立，這可以有效的促進醫院對于醫保信息進行有效的管理，使醫院的醫保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫保工作進行分析、監督以及控制等。健全的醫保信息體系，可以更加有效的為醫保患者提供服務，降低相應的管理的成本，提高工作的效率。醫院醫保文化體系的建設，有利于醫院品牌形象的樹立，使醫務工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態度為醫保患者提供服務，使醫保患者可以在更加舒適的醫院環境中進行有效的治療，提高了醫保患者的滿意度。

三、結束語

隨著醫療行業的不斷的發展，醫院推行相關的醫保體系化的管理制度，可以使醫院更好的為醫保患者提供服務，促使醫療行業健康快速的發展。

參考文獻：

[1]何克春，蘇明麗，袁紅梅.定點醫院推行醫保體系化管理初探[J].醫學與社會.2012（06）：71-78

[2]林敏，趙俊.基本醫療保險定點醫療機構道德風險及其防范對策[J].醫學與社會. 2010（04）：13-21

[3]顧昕.醫保付費改革是醫改核心[J].傳承.2012（07）：41-47

[4]馮括.定點醫療機構在總額預付制度下的醫保費用控制[J].中國城鄉企業衛生.2012（03）：90-97

第5篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：醫保中心；離休老干部，服務協同性

1 醫保管理與服務協同的理論分析

1.1協同的本質要求是提高服務的連續性

醫保管理與醫保服務協同具有不同的內涵，醫保管理一般指有關醫療保險的行政管理，而醫保服務協同則有不同層次的內容要求，做到醫保服務的協同需以良好的醫保管理制度為前提，醫保管理依靠醫保服務協同才能更好的貫徹到實踐中，因此醫保管理與醫保協同兩個聯系緊密，互相促進，辯證統一。具體來說，醫保協同具有一下三方面的要求，即醫保信息連續性、參保關系連續性、醫保管理連續性。由此可以看出，做好醫保服務協同工作，能夠深化醫保管理的實踐環節，為參保的離休老干部人員提供更優質的醫療保險綜合服務。

1.2協同的關鍵要求是分工明確和資源調配

從歷史發展角度來看，第一次社會分工以來，行業細分與服務細分便成為社會發展的趨勢，并且通過行業內部的細分程度可以評價該領域在整體經濟發展中的發展程度與前景。醫療保險，作為保障離休老干部福利待遇的最基礎組成部分，提供醫療保險服務的內部細分和優化醫療資源調配，成為推動醫療保險制度發展的內部動力。醫保服務協同，要求將醫療保險服務進行專業化的行業內部細分，通過服務細分來優化醫保服務協同的效率化、專業化、規模化與資源優化。

2提高醫保管理與服務協同性的有效措施

2.1全面落實醫保管理的相關政策

由于人口政策的歷史原因，我國在2020年將面臨全面進入老齡化時代。提高醫保管理與服務協同性的最有效方法，依然是從制度建設入手，制度創新是一切管理工作的內在動力。對于加強醫保管理與服務協同的工作問題，具體來說，從縱向的層面來看，醫保中心要全面貫徹上級行政主管部門所部署的政策性方針，同時要將醫保中心實際工作中所遇到的問題及時的反饋給上級行政主管部門。橫向層面來說，各地方醫保中心所實施的能夠解決當地醫保管理問題的具體辦法，雖然具有區域性和局限性，但在一定程度上，仍然具有一般可行性，所以醫保中心相關管理部門要及時做好調研調查工作，積極與各地方醫保中心進行溝通交流工作，在交流中互相學習，提高本部門的行政管理能力和服務意識。

其次，醫保管理工作中對相關數據的匯總和分類是醫保中心相關管理部門的重要職能，在采集相關數據時，一部分工作需要向參保的離休老干部直接獲取信息，一部分需要通過離休老干部所持有的醫療票據和信息獲取，還有一部分需要與系統內定點醫院獲取，這三個方面，都能體現出醫保中心行政管理人員的專業素質和服務意識。在具體醫保管理工作中，時刻保持良好的服務形象，是協同服務的前提和保證。

2.2規范醫保中心的人員管理，提高服務意識

離休老干部在享受醫療保險福利時，不僅需要與各地方醫保管理部門所列出的系統內醫療保險定點醫院，還需要與當地相關醫保中心辦理必要的手續，諸如在病情實際情況需要及時轉院或已經轉院而未辦理相關手續的，所產生的費用需要在報銷前到當地醫保中心進行備案登記辦理相關轉出轉入手續。醫保中心，作為窗口單位，應當及時為就醫的離休老干部提供周到優質的服務，醫保中心相關的工作人員，應當積極配合離休老干部所需要辦理的業務，將行政管理工作與尊敬愛護老人聯系在一起，將服務大局與細節工作結合在一起，將醫保中心的具體工作事項與離休老干部的醫療需求統籌兼顧。

2.3職業道德建設與行業法律建設并行

醫保管理是一項基本國策，是一項為解決人們疾病治療和預防問題而出臺的醫療保險制度，我國在1998年開始在全國建立城鎮職工醫療保險制度，已經覆蓋了全國百分之九十以上的人口。目前我國的醫療保險只是以一種制度的形式出現，而這種制度最終形成有效的法律約束力，必須要出臺社會醫療保險法。但是在實際的醫保工作中，特別是醫保和醫藥的關系上，法律約束是一方面，另一方面的約束必須是道德的層面，是所有政府機構人員和服務人員之間形成的一種信任感，因此加強醫保管理人員的服務意識和專業素質，結合相關法律法規的約束，更加有利于醫療保險制度的可持續性發展。

2.4提供優質服務，不忘服務使命，實現正確導向

各醫保工作人員要熱情接待前來咨詢的每一位參保患者耐心、細致和準確地解答他們的問題，是優質服務的基本要求，也是檢查醫保管理的政策執行情況的一個有效途徑，對于工作人員熟悉各項醫保政策規定，加強自身業務素質的提高都有很大的幫助。醫保管理與服務的協同，不僅僅是醫保管理人員對參保人員的服務，還包括醫保管理部門與上級行政單位的溝通和與社會的溝通協調。這就要求定點醫療機構，既要做到對內部的控制，又要做到對外的拓展，讓醫保管理部門了解醫院的服務 和學科優勢，也讓社會公眾了解醫院醫保工作的具體管理辦法和措施。醫保工作人員要時刻不忘自己的使命，有堅定的為大眾提供優質服務的信心和決心，醫保管理機構以巨大的凝聚力、導向力和約束力，來協調激勵各方工作，最終實現醫保管 理 與服務的協同并進，創造雙贏的完美結局。

3結語

醫療保險制度的良性循環，離不開每一位參與醫保管理的工作人員，更離不開每一位參保人員的積極配合。對于離休老干部這以特殊參保群體，無論是在制度管理上，還是在服務扶持上，都應當給予重視和進行特殊的保護。加強離休老干部的醫療保險管理和服務工作，是全面貫徹黨的為人民服務精神的具體實踐工作，是實現社會和諧與家庭和諧的紐帶，是每一位參保人員的訴求，更是醫保中心管理人員的工作宗旨。我們相信，隨著醫保制度的不斷完善，人民生活水平和綜合素質的不斷提高，醫保管理與服務協同將會到達新的歷史階段，將理論與實踐詮釋得更加全面和深刻。

參考文獻：

[1]劉娜、田文斌.基本醫療服務體系的構建[J].中國衛生經濟，2013，8（2）：33-35

[2]張云天、王志.中國醫療保險制度的發展歷程及思考[J].中國發展評論中文版，2014，7（l）：115-117.

第6篇：定點醫保管理制度范文

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（b）-149-01

醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對各定點醫療機構給予了一系列的優惠,以促使醫保工作順利有條不紊地進行。由此保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務,這是當前醫院醫保工作發展的前景。

隨著我國改革的深入，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端不能適應市場經濟的要求，改革勢在必行。這時國家醫保改革政策的出臺，順應了社會發展的需要，也給醫院的經營管理提出了新的要求，這對醫院來說既是嚴峻的考驗，也是難得的機遇。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。我院是二級甲等定點醫院，在近幾年的醫保實踐中，我們逐步改進工作，取得了一定的成效。

1 醫保管理工作的規范和發展，帶動醫院的全面管理

醫保制度的實施，是一切新舊醫療體制的轉變，而醫務人員是醫保政策的具體執行者。將醫保的管理工作落實到每個科室，醫院各科室嚴格把關，以點帶面，從醫保管理折射全院管理。提高醫務人員的政策水平，形成主人翁意識是關鍵。院領導、醫保辦抓住時機組織全院醫務人員進行學習，以多種形式開展醫療保險宣傳活動，印發醫保知識手冊，人手一份，并進行考試、考核，組織醫保知識競賽，使每個醫務人員都能掌握相關的醫療保險政策和知識。在門診大廳、住院處開設醫保政策宣傳欄，供病人進一步了解和掌握醫保政策和知識，同時設立電子觸摸屏，可隨時查詢藥品價格信息，增強醫院醫療收費的透明度，使患者在就醫過程中明白、放心、滿意。嚴格執行首診負責制，建立門診醫保病歷的管理制度，醫生診療要按醫保規定書寫（需要時簽訂自費協議書）。醫保管理工作的規范和發展，在一定程度上帶動了醫院的全面管理，為醫院的生存和發展奠定了基礎。

2 科學化的管理，提高服務質量

醫保管理工作，政策性強，涉及面廣，做好醫保管理工作有一定難度。信息系統的建立，為醫保工作的順利啟動和良性運轉奠定了堅實的基礎。加強信息化管理，有利于提高醫保管理的科學化、規范化和現代化水平,有利于改進工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫療保險信息需求的計算機軟硬件設施，設有專人負責。按照醫保的要求及時對計算機軟件進行升級、更新、維護。通過網絡按時為參保人員進行住院費用的審核結算,醫保辦全面推行復核結算方式：由住院科室、住院處及醫保辦公室經過層層復核后方能結賬。通過這些科學化管理,為醫保政策的實施打通了一條平坦之路，提高了服務質量，維護了參保患者的利益。因此，來我院就診的醫保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫保中心的目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。我院通過杜絕違規醫療行為控制單病種費用等各種措施，使我院醫保病人住院費用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費用在10070.95元左右,在全市同級醫院中排名中等。我們只有做到醫保部門和醫療行政部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

3 加強醫保收費管理，確保患者利益

醫院醫保管理工作的好壞直接關系到人民生活水平。由于我院幾年來醫保工作不斷改進、提高了服務意識,加強了醫保管理,病人減少住院天數，降低自費比例；隨時監控醫保患者結算情況,保證了醫保患者的利益,因此贏得了醫保患者的信任和支持。我們在臨床工作中自覺地做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，以此杜絕以藥養醫的弊病。我院領導親自抓,醫保辦實施運作，各相關科室負責人聯動的領導管理體系和醫保辦調控，臨床科主任領導，主管醫生、護士和電腦員責任到人的醫保流轉工作體系。醫院通過降低成本，引用高精尖的服務，吸引全國的病人。對于化驗與檢查的情況，本著即保證醫療質量又要從最簡單最便宜的方面入手,嚴格掌握臨床各項檢查的適應證。控制大型檢查的費用以及大型高值醫用耗材費用，降低患者的醫藥負擔,使患者真正得到實惠。

第7篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：醫保基金 醫療保險管理 醫保科

中圖分類號：F840.625文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系，醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫療保險制度改革成敗的關鍵，它的主戰場在醫院[1]。而醫院中真正行使此職能的是醫院的醫保科，它是三方的代言人。因此正確認識和促進醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機構，加強醫院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫療保險定點醫院以來，院領導班子就著力搞好醫保工作，成立醫保科加強領導，形成了以主管院長為組長的領導小組主抓醫院醫保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。促使全體醫務人員自覺主動地規范醫療行為，樹立醫院良好的社會形象。

二、醫院醫保科是醫保中心的延伸職能部門

醫療機構在醫療保險中處于一種特殊的地位，醫保基金的使用和醫療保險政策的落實主要靠醫務工作者，而目前醫保中心經辦機構由于受人員緊張等多種因素影響對醫院的監管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監管作用的是醫院的醫保科。醫保科人員素質的高低，掌握政策的好壞，指導科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫院的醫保政策執行的好壞和基本醫療保險的正常運行。因此加強醫保政策的動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫院醫保管理工作好壞的基本標準和要求。

三、廣泛宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫保科進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫務人員在上崗之前都要進行醫保知識培訓。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫務人員的技術水平與服務質量，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，牢固樹立醫務人員良好的社會形象，確立醫、保、患三者關系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫院醫保工作穩步運行，從醫保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫保工作順利進行。

四、充分履行醫院醫保科監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉

中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題。如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰 [2]。如何防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡，醫院醫保科要充分履行監管職能。首先是改變臨床醫務人員觀念，醫保基金不是唐僧肉，維護醫保政策和社保基金的正常運轉，是每一個醫護工作者義不容辭的職責。其次要制定嚴格的管理制度，每年初，醫院醫保科要根據當地醫保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例。醫保科每月進行匯總分析，通報全院，對超指標的醫保扣款由超標科室承擔，同時扣罰科室綜合目標管理分。醫保科平時還要加強醫保病員費用的監管，對不合理的收費，分解收費結算時堅決予以剔除。對新開展的新業務、新技術，及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批，嚴格三個目錄的分類執行。多年來，我院被當地物價部門和醫保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數、床日費、藥品比例在當地同級醫院最低。

在醫保管理工作中，我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，(3)：32.

第8篇：定點醫保管理制度范文

【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類

一、三明市醫保檔案的現狀與特點

自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫保基本情況如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。

（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。

（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。

（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。

二、三明市醫保檔案存在的問題

（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。

（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。

（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫保檔案管理規范化路徑

針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。

（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。

（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。

（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。

（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。

四、三明市醫保檔案分類的探討

三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。

【參考文獻】

[1]朱秀紅.創新醫保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業務,2020(13):106-107.

[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.

第9篇：定點醫保管理制度范文

關鍵詞：醫療保險基金 財務管理 措施

醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關系到城鄉居民的生命健康和生活質量，影響社會的和諧與穩定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則基礎上，完善醫保基金財務管理制度，加強醫保基金預算管理，保證基金安全完整、平穩運行具有十分重要的意義。本文就當前醫保基金財務管理存在的問題及措施進行探討，

一、醫保基金財務管理存在的問題

（一）基金管理程序復雜、難度大

目前，社會醫療保險包括城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫保基金在征繳、管理、發放過程中需要涉及人社、財政、衛生（包括定點醫療機構及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環節，由于管理工作缺乏協調，信息資源共享不足，直接導致醫保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫保基金的管理難度。

（二）基金管控制度不健全、欠規范

醫保基金相關業務科室分工、權責不明確，管理單位內部審計不重視，經辦機構風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現少數經辦人員違規操作現象。醫療機構出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫療服務，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫保卡使用缺乏約束機制，存在不規范現象，如無醫保者冒用醫保卡就診，在職者借用退休人員的醫保卡就診，甚至出現全家共享一張醫保卡的情況，使有限的醫保基金被冒用、占用，造成醫療費用不合理上升，給醫保基金帶來不必要的損失。

（三）醫保基金增值效益低，未實現效益最大化

當前，醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫保基金未列入財政補助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫保基金采取統籌基金和個人賬戶相結合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業由于經濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務工人員對醫療保險的認識不足，直接導致基金收繳比較被動，拖欠現象較為嚴重，直接影響了醫保基金的收支平衡和保值增值，未實現基金的效益最大化。

（四）基金財務人員綜合素質缺乏，財務管理職能不到位

醫保經辦機構一般對基金財務管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務人員進行基金管理，但就綜合素質而言，專業型、復合型的人才比較匱乏，部分財務人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創新意識，一定程度上制約了醫保基金財務管理的水平。另外，醫保基金財務管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎性工作，對于基金運行過程中出現的新情況、新問題及風險的規避、預測、預警等問題沒有進行科學系統的監測與分析，明顯滯后于當前醫療保險工作的實際需要。

二、完善醫保基金財務管理的措施

（一）建立統一、規范的醫保基金財務管理體制

為解決和打破目前社會醫療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統一的醫保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮所有用人單位及其職工都需要參加基本醫療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統一由特定的組織和機構實行監督。財務管理部門要對用人單位醫保預算進行督查，加大醫療保險費用的征繳力度。同時，可協調多部門進行信息溝通和交流，實現資源共享，采取地稅協議方式收繳醫保基金，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。

（二）加強醫保基金監管，確保基金安全、平穩運行

根據醫保基金財務管理工作的實際情況，應建立健全醫保經辦機構各項財務管理制度，尤其是責任分離、授權審批、重點崗位定期輪換等內控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規現象的發生。醫保經辦機構要定期與財政部門實行對賬，提高醫保基金管理的透明度。同時改進與定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫療費用結算辦法，定期核對基金數據，針對門診、住院、轉院、處方、醫療審核結算等環節制定細致的規定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確保基金安全、平穩運行。

（三）拓寬醫保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值

地方財政應加大對醫保基金的投入，確保財政預算安排社會保障資金的支出比例逐年穩步提高。醫保經辦機構應加大醫保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫保政策的知曉率，擴大醫療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫保基金的事件發生，加強與財政、金融部門的協調對接，抓好醫保基金保值增值精細化核算，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫保基金轉存定期存款或購買特定國債，以實現基金收益的最大化。

（四）提高財務人員職業素養，強化財務管理和監督

由于醫保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫保基金財務管理工作需要配備具有財務、保險、統計、醫療、計算機等多學科的復合型人才，同時還應具備較強的工作能力和職業素養，因此應通過不同途徑的培訓，建立一支高標準、高要求、高素質的專業化基金財務人員隊伍。要加大投入，建立適應性強、通用性好的社會保障信息化系統，實現獨立運行的財務軟件系統與醫保前臺業務數據的銜接，加強財務分析和管理。要堅持和執行財務公開公示制度，將財務活動置于行政和社會監督之下。要建立醫保基金財務分析、預警、預測機制，以規避、防范醫保基金運行存在的風險。

總之，醫保基金財務管理工作是一項專業化、系統化、復雜化工程，只有通過規范的會計核算、有效的財務監督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩、有序地運行。

參考文獻：

[1]尹維紅.論我國醫療保險基金財務管理中的問題及對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（2）