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一、現階段定點醫療機構管理中存在的問題及難點

從近8年的情況看，各定點醫療機構基礎管理工作不斷加強，成立了專門機構，配備了專職工作人員;能夠執行工傷保險“三個目錄”，較好的執行工傷保險政策和履行醫療服務協議;醫療服務質量有所提高，檢查、治療、用藥等方面操作進一步規范。但也不同程度的存在一些問題，主要表現為以下幾點:一是醫療機構在收治住院患者時把關不嚴，隨意降低入院標準，本可以門診完成治療的，卻安排患者住院治療，住院率上升，伙食補助等醫療費用支出過大。即使門診治療也存在著門診治療和用藥違反處方管理收稿日期:2014－08－05作者簡介:楊曉東(1990－)，男(滿族)，畢業于內蒙古財經大學會計學專業，現在內蒙古自治區煤炭社會事業保險局工傷保險科任職。和協議規定，用藥頻率高，治療時間長的問題。二是由于一些醫療機構重效益、輕服務，自律意識淡薄和工傷職工的投機行為，形成了醫患雙方互惠互利關系。一些工傷保險定點醫療機構為了增加收益，采取大處方開藥，分解住院，超常規檢查，重復檢查，長時間開展輔助治療項目，傷病同治，導致醫療費用的不合理增長和醫療衛生資源的浪費。三是違反臨床診療操作規范，故意拖延出院、分解住院或重復住院，造成“掛床”現象嚴重。工傷職工達到出院條件的，仍不辦理出院手續，或辦理出院手續，短時間內又再次入院。醫療機構增加了服務性收費，工傷職工享受了住院補貼，加重了基金負擔。同時也存在違反轉外就醫管理規定，為不符合轉外條件的人員辦理轉院，或隨意辦理轉外門診開藥的問題。四是工傷保險基金的壓力逐年增加。隨著醫療科技的發展，給工傷人員帶來了更好的醫療服務，一些醫療機構重經濟效益、輕社會效益，在利益關系面前，一些定點醫療機構沒有嚴格履行協議的有關規定執行，增加了工傷保險基金的支出和風險。

二、加強定點醫院的管理的對策及意見

(一)提高社保經辦人員素質

工傷保險管理工作較為復雜，這就需要經辦人員要在工作中不斷學習工傷保險政策和醫學知識，注重積累經驗，提高經辦管理水平。

(二)以收定支，加強預算管理

年初確定各協議醫療機構醫療費年度控制指標并編制年度預算。年度中要嚴格執行年度預算，合理控制醫療費用支出。同時加強對重要指標的監管，在建立住院醫療費用一日清單制的基礎上，重點監控住院天數、人均住院費用和次均費用等有關指標。

(三)積極探索定額結算、單病種結算和超支適當補償的費用結算機制

可以借鑒醫療保險結算方式，根據各級別醫療機構的床費和住院率，對醫院住院病人實行總量控制，以防止定點醫療機構小病大治，將不該住院的醫保患者收住入院;合理確定付費標準，精心選擇病種，制訂臨床路徑或臨床指南，來實現按病種付費，以防止定點醫療機構降低服務標準和減少服務項目;對治療危重患者，設定了彈性制度，如患者確因治療需要，導致醫療費用超過單病種定額結算標準時，其差出部分由工傷保險基金予以補償。

(四)加強現代化的管理手段，完善工傷保險管理系統建設

內蒙古煤炭行業工傷信息管理系統已運行多年，基本功能較為完善，但工傷保險基金信息化監管，特別是醫療費用的監管方面尚需進一步完善，這也對工傷保險信息系統建設提出了更高的要求。首先要完善各企業和協議醫院內部的信息系統建設，嚴格控制不合理的費用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和檢查檢驗的漏洞和搭便車開藥等現象;其次要在建立強大的數據庫和保障數據的準確無誤的基礎上，開發對協議醫院醫療費用的監控系統，通過挖掘數據、整理數據和分析數據，篩查疑似違規數據;最后逐步實現自治區工傷保險信息系統與協議醫療收費系統對接，實現實時監控和統計。

(五)加強對協議醫療機構的考核，建立日常檢查和年度考核制度

日常檢查采取專項檢查于普查、抽查相結合的方法，對檢查中發現的問題，固定有關證據，作為考核評價依據。在半年度和年度考核中，日常考核后的內容不能走過場，建立科學的考核標準或評分標準，同時考核結果與結算費用結算掛鉤，落實服務質量保證金制度，進一步規范協議醫療機構的服務行為。

作者：楊曉東 單位：內蒙古自治區煤炭社會事業保險局