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第1篇：臨床醫學的特征范文

1資料與方法

1.1一般資料

對2009年1月1日至2012年12月31日符合醫院獲得性念珠菌血流感染診斷患者的臨床和實驗室資料進行回顧性分析。收集資料包括人口學特征、基礎疾病、是否留置中心靜脈導管和導尿管、機械通氣、胃腸外營養、抗菌藥物的使用和患者確診后28 d的生存情況等數據，所有數據均來自醫院信息系統。

1.2醫院獲得性念珠菌血流感染診斷標準

住院48 h后新出現的發熱等感染表現，同時血培養結果1次或1次以上顯示念珠菌陽性者為院內獲得性念珠菌感染病例。多次血培養念珠菌陽性的患者，以其首次陽性時間為準。多次血培養結果1種以上念珠菌陽性者以首次陽性菌種為準。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0軟件分析數據，正態分布計量資料使用均數±標準差（x±s）表示。分類資料采用χ2檢驗28 d病死率危險因素分析采用多因素Logistic分析，以P

2結果

2.1患者基礎特征

醫院獲得性念珠菌血流感染患者共63例，平均發病率0.44/1000例入院患者，趨勢分析顯示，4年間念珠菌血流感染發病率呈上升趨勢（P

2.2基礎疾病和潛在危險因素

63例患者均存在一種或多種基礎疾病和高危因素，21例（33.33%）為糖尿病患者、中樞系統疾病20例（31.75%）、慢性阻塞性肺病（COPD）19例（30.16%）、實體惡性腫瘤16例（25.40%）、血液惡性腫瘤10例（15.87%）、循環系統疾病8例（12.70%）。在念珠菌性血流感染發生前：有56例（88.89%）患者在30 d內使用廣譜抗菌藥物，34例（53.97%）胃腸外營養治療，15例（23.81%）使用糖皮質激素，10例（15.87%）患者接受化療治療；59例（93.65%）留置深靜脈導管，35例（55.56%）有導尿管，34例（53.97%）進行有創機械通氣（表2）。

2.3分離菌株分布情況

首次血培養陽性結果中，17例（26.98%）為白色念珠菌。非白色念珠菌所占比例由高到低依次為：滑念珠菌16例（25.40%），熱帶念珠菌16例（25.40%），光滑念珠菌8例（12.70%），其他念珠菌6例（9.52%，包括季也蒙念珠菌3例，葡萄牙念珠菌1例，埏沫念珠菌1例，角膜假絲酵母菌1例）。8例（12.70%）同時合并細菌性血流感染（4例為泛耐藥的鮑曼不動桿菌，3例為耐泰能的肺克，1例為銅綠假單胞菌），均發生在ICU。白色念珠菌的呈逐年下降趨勢（2009年17.65%、2010年35.29%、2011年29.41%、2012年17.65%），而滑念珠菌且逐年上升（2009年6.25%、2010年12.50%、2011年31.25%、2012年50.00%）。從科室分布上，39例（61.90%）發生在ICU，其中確診為導管相關性血流感染10例（25.64%）；9例（14.29%）發生在血液科；5例（7.93%）出現在腫瘤科。在ICU中，白色念珠菌11例（28.20%），滑念珠菌8例（20.51%），熱帶念珠菌7例（17.95%），光滑念珠菌8例（20.51%），其他念珠菌5例（12.82%）；血液科9例為熱帶念珠菌。

2.4治療情況

7例患者在出現寒顫、高熱等臨床表現時，經驗性選擇了合理的抗真菌藥物治療。確診后均抗真菌治療，其中氟康唑23例、二性霉素B 2例、伊曲康唑10例、伏立康唑11例和卡泊芬凈17例；2例伏立康唑和4例氟康唑出現肝功能損害而改為卡泊芬凈；各抗真菌藥物治療后28 d的病死率差異無統計學意義。38例患者在感染治療過程中拔除深靜脈導管，其中12例為導管相關性血流感染。

在63例念珠菌血流感染患者中，28 d的病死率為41.27%（26/63），歸因病死率25.4%。各菌株28 d病死率如下：白色念珠菌35.29%（6/17），滑念珠菌43.75%（7/16），熱帶念珠菌31.25%（5/16），光滑念珠菌62.50%（5/8），其他50.00%（3/6）（表3）。分析念珠菌血流感染患者28 d病死的危險因素，單因素分析顯示年齡≥70歲、確診血流感染后中心靜脈未拔出、胃腸外營養、合并細菌性血流感染、ICU獲得與28 d病死率有關。將單因素分析中P

本研究發現醫院獲得性念珠菌血流感染的發病率為0.44/1000例入院患者，且4年間呈穩步而顯著的上升，和國內報道相近[5]，明顯高于芬蘭（0.026/1000～0.03/1000例入院患者）[6]，而低于意大利（1.73/1000例入院患者）[7]。不同的發病率可能與不同研究人群的年齡、基礎健康狀況和血培養的水平等因素相關。61.90%（39/63）念珠菌血流感染發生在ICU，其中導管相關性血流感染占25.64%（10/39）；血液科和腫瘤科各占14.29%（9/63）和7.93%（5/63）。這些科室的患者存在留置深靜脈導管、廣譜抗菌藥物使用、胃腸外營養、化療等高危因素，

隨著抗真菌藥物的廣泛應用，白色念珠菌呈下降趨勢，滑、光滑以及熱帶等非白色念珠菌感染明顯上升[8]。據報道在念珠菌血流感染中，非白色念珠菌高達82%[9]。一些醫療措施和患者的基礎疾病可致不同的念珠菌感染，如滑念珠菌感染與深靜脈導管留置和胃腸外營養密切相關[10]，熱帶念珠菌感染與血液惡性腫瘤有關[11]，而光滑念珠菌感染與抗真菌藥物的暴露有關[12]。本研究支持上述觀點：白色念珠菌和非白色念珠菌分別占26.98%（17/63）和73.02%（46/63）；滑念珠菌血流感染中14/16，深靜脈導管和和9/16實施胃腸外營養；9例血液惡性腫瘤患者念珠菌血流感染均為熱帶念珠菌。

本研究中念珠菌血流感染28 d的病死率41.27%，略低于其他研究。非白色念珠菌血流感染的28 d病死率高于白色念珠菌血流感染（43.48%和35.29%），但差異無統計學意義，筆者發現確診后未拔除中心靜脈導管是念珠菌血流感染患者28 d病死的獨立危險因素。深靜脈插管（CVC） 破壞皮膚黏膜屏障防御功能的完整性，致使真菌寄植在CVC，導致導管相關性念珠菌血流感染，本組研究中19.05%的念珠菌血流感染為導管相關性血流感染；此外非導管相關性的念珠菌感染中，念珠菌易粘附在導管壁上形成生物被膜，念珠菌不易被抗真菌藥物所清除。美國感染病學會侵襲性念珠菌病指南中推薦在念珠菌血流感染患者中盡可能拔除深靜脈導管[13]。此外，合并細菌性血流感染也是念珠菌血流感染患者28 d病死的獨立危險因素。8例合并細菌性血流感染菌株均為多重耐藥菌（4例為泛耐藥的鮑曼不動桿菌，3例為耐泰能的肺克雷伯氏菌，1例為銅綠假單胞菌）。張黎等[14]認為念珠菌血流感染和多重耐藥細菌的血流感染是由于長期暴露于廣譜抗菌藥物有關，此類患者治療困難，預后差，病死率高。

本研究未開展念珠菌的藥敏實驗，確診后均選擇了經驗性的抗真菌藥藥物治療，但各抗真菌藥物治療后28 d的病死率差異無統計學意義。美國報道光滑念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率分別為11.9%和59.9%，熱帶念珠菌對氟康唑和伊曲康唑耐藥率6.2%和22.5%，其余菌株對氟康唑、二性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈的耐藥率均低于5%[15]。國內專家建議，臨床上應用氟康唑、伊曲康唑等藥物進行早期經驗性治療，如臨床療效反應不佳時，應及時更換兩性霉素B或脂質體、伏立康唑、卡泊芬凈等藥物[16]。

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（收稿日期：2013-05-09）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.029

科研基金：浙江省科技廳公益性技術應用研究計劃項目（2013C33180）

作者單位：310006浙江省中醫院重癥醫學科（吳建濃，江榮林，朱美飛），院感科（干鐵兒），細菌室（曹俊敏）

第2篇：臨床醫學的特征范文

【摘要】 【目的】 探討不明原因復發性流產(URSA)患者處于難免流產和流產后非孕狀態等不同臨床情況時外周血免疫細胞特征及其臨床意義。 【方法】 回顧性分析2008-2010年于我院診療的自然流產患者184例，就診時為早期妊娠難免流產的URSA患者55例(URSA難免流產組)，同期早期妊娠難免流產的偶發流產患者(sporadic abortion， SA) 23例，作為對照(SA難免流產組)。此外，就診時為未孕狀態，距最后一次流產3個月以上URSA患者62例(URSA非孕組)，同期未孕狀態，距流產3個月以上SA患者44例作為對照(SA非孕組)。記錄患者一般情況，包括年齡、月經周期。使用流式細胞術檢測外周血免疫細胞，包括T淋巴細胞亞群：T細胞比例、Th細胞比例、Ts細胞比例、Th/Ts;其他免疫細胞：白細胞數量、淋巴細胞總數量(LYM細胞)、B細胞比例、自然殺傷細胞(NK細胞)比例。【結果】 難免流產狀態：URSA患者與SA患者Th/Ts均異常升高，前者為2.77 ± 5.16，后者為3.67 ± 6.12，URSA患者與SA患者比較，前者NK細胞比例明顯升高，為(15.57 ± 6.45)%，后者僅為(11.38 ± 3.66)%，差異有統計學意義(P < 0.05)。非孕狀態：URSA患者與SA患者比較，URSA患者WBC數量及NK細胞比例高于SA組，前者為(6.27 ± 1.09) × 109、(18.26 ± 7.88)%，后者為(5.59 ± 1.16) × 109、(11.0 ± 6.8)%，差異有統計學意義(P < 0.05)。 【結論】 在發生早期妊娠難免流產時，URSA患者與SA患者均存在一定的免疫紊亂，共同的表現是特異性免疫方面均有Th/Ts異常升高，不同的表現是，URSA患者在非特異性免疫方面存在NK細胞比例增高。在非孕狀態，SA患者免疫紊亂得到調整回復正常，URSA患者仍然存在一定的免疫紊亂，主要表現在非特異性免疫方面，以WBC數量和NK細胞比例增高為主。臨床工作中應注意監測URSA患者的免疫狀態。

【關鍵詞】 復發性流產; 妊娠; 免疫耐受; 免疫細胞; 難免流產

Abstract： 【Objective】 To investigate the clinical features of peripheral blood immune cells in unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA) patients when the patients are in the state of inevitable abortion or non-pregnancy， and to provide clinical basis for URSA prevention and treatment. 【Methods】 A retrospective analysis of 184 cases of URSA and the spontaneous abortion (SA) patients was conducted， and all patients were pided into 4 groups. URSA inevitable abortion group including 55 cases inevitable abortion in early pregnancy， while 23 cases in SA inevitable abortion group. In addition， 62 cases in the URSA non-pregnant group， while 44 cases in the SA non-pregnant group， the visiting time of the URSA non-pregnant group and the SA non-pregnant group were more than 3 months from last abortion. Records of general situation of all the patients are made including age and menstrual cycle. The peripheral blood immunocytes were tested by using flow cytometry， including T cell ratio， Th cell ratio， Ts cell ratio， Th/Ts， the number of white blood cells (WBC)， the number of total lymphocytes (LYM cells)， B cell ratio， and 妊娠時母體免疫系統對胚胎表現出免疫營養和免疫防護而非免疫攻擊，一旦這種免疫耐受遭到破壞，可導致病理妊娠的發生[1]。在各種病理妊娠中，復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion， RSA)是頗為重要的一個，RSA指連續遭受2次或2次以上在妊娠20周前的妊娠產物或胎兒(體質量 < 500 g)丟失[2]。據統計，其發病率在5%左右[3-4]。RSA意味著不斷發生的妊娠失敗，在生理和心理方面對育齡婦女產生諸多不良影響，故RSA的診療成為生殖學研究熱點。引起RSA發病的因素較多，除子宮畸形、內分泌因素和遺傳因素及感染致胎兒畸形等，仍有60% ～ 70%患者病因不明，即原因不明復發性自然流產(unexplained recurrent spontaneous abortion， URSA)，現認為大多數URSA與免疫異常有關。本研究旨在觀察URSA患者在難免流產與非孕時的免疫狀態，并與偶發流產患者(sporadic abortion， SA)進行比較，為URSA的防治提供依據。

1 材料和方法

1.1 分 組

1.1.1 URSA難免流產組

2008年至2010年就診于我院的URSA難免流產患者55例，本次早期妊娠流產時間為孕6 ～ 10周，符合以下條件：①連續發生2次及2次以上的早期自然流產;②夫婦雙方染色體核型正常;③盆腔B超、宮腔鏡排除生殖道器質性病變;④宮頸分泌物檢查沙眼衣原體、解脈支原體排除生殖道感染;⑤生殖內分泌激素測定無異常，無內分泌疾病史;⑥抗磷脂抗體、抗核抗體等自身免疫抗體陰性;⑦男方常規檢查正常;⑧就診時為早期妊娠，有腹痛或陰道流血癥狀，經檢查陰道彩超證實為胚胎停育、難免流產;⑨近3個月未使用免疫藥物或免疫治療。

1.1.2 SA難免流產組

2008年至2010年就診于我院，既往無自然流產病史，就診時難免流產患者23例，此次就診時為早期妊娠孕6 ～ 12周，有腹痛或陰道流血癥狀，經檢查陰道彩超證實胚胎停育、難免流產。既往無內分泌疾病、免疫疾病史。行盆腔B超、宮頸分泌物檢查沙眼衣原體、解脈支原體、生殖內分泌激素、男方常規檢查正常。

1.1.3 URSA非孕組

2008年至2010年就診于我院的URSA患者62例，符合以下條件：①連續發生2次及2次以上的早期自然流產;②夫婦雙方染色體核型正常;③盆腔B超、宮腔鏡排除生殖道器質性病變;④宮頸分泌物檢查沙眼衣原體、解脈支原體排除生殖道感染;⑤生殖內分泌激素測定無異常，無內分泌疾病史;⑥抗磷脂抗體、抗核抗體等自身免疫抗體陰性;⑦男方常規檢查正常或治療后恢復正常;⑧封閉抗體陰性;⑨就診時為非妊娠期，距最后一次流產3個月以上。

1.1.4 SA非孕組

2008年至2010年就診于我院的SA患者44例(既往自然流產1次者)[5-7]。進行生殖保健咨詢，無內分泌疾病、免疫疾病史，就診時為非妊娠期，距流產3個月以上。行盆腔B超、宮頸分泌物檢查沙眼衣原體、解脈支原體、生殖內分泌激素、男方常規檢查正常。

1.2 臨床處理

難免流產患者均予以清宮。

1.3 標本采集

URSA和SA難免流產患者，于清宮前抽取外周血3 mL，URSA和SA非孕患者，月經第5 ～ 8天抽取外周血3 mL，均送流式細胞儀室檢測。

1.4 檢測指標

T淋巴細胞亞群：T細胞比例、Th細胞比例、Ts細胞比例、Th/Ts(CD4+ T/CD8+ T)。其他免疫細胞：白細胞數量、淋巴細胞總數量(LYM細胞)、B細胞比例、自然殺傷細胞(natural killer cell， NK細胞)比例。

1.5 檢測方法

將各組靜脈血3 mL，常規肝素抗凝后使用Ficoll-Hypaque法密度離心分離外周血單個核細胞。將細胞懸液使用CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-EDC/CD3-PC5、CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-EDC/CD3-PC5，通過孵育、透化等處理后，采用BECKMAN COULTER FC 500流式細胞儀，使用Cell Quest軟件分選和計算T細胞亞群，包括T細胞比例、Th細胞比例、Ts細胞比例、Th/Ts(CD4+ T/CD8+ T)，以及白細胞數量、LYM細胞數量、B細胞比例、NK細胞比例。

1.6 統計學方法

使用SPSS 13.0軟件，計數資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。組內比較采取配對資料t檢驗或秩和檢驗。設P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

URSA非孕組月經周期短于SA非孕組，P < 0.05(表1、2)。

2.2 難免流產狀態免疫細胞的比較

URSA患者與SA患者Th/Ts(CD4+ T/CD8+ T)均異常升高，前者為2.77 ± 5.16，后者為3.67 ± 6.12(判斷標準為CD4+ T/CD8+ T < 1.0或 > 2.0)[6]。URSA患者與SA患者比較，前者NK細胞比例明顯升高，為(15.57 ± 6.45)%，差異有統計學意義，P < 0.05(表3，圖1、2)。

2.3 流產后非孕狀態免疫細胞的比較

URSA患者與SA患者比較，T淋巴細胞亞群的各項指標表現為，URSA組Th/Ts(CD4+ T/CD8+T)高于偶發流產組，前者為6.72 ± 2.49，后者為2.16 ± 2.83，差異有統計學意義(P < 0.05);其他免疫細胞指標表現為，URSA患者WBC數量及NK細胞比例高于SA組，前者為(6.27 ± 1.09)%、(18.26 ± 7.88)%，后者為(5.59 ± 1.16)%、(11.00 ± 6.80)%，差異有統計學意義(P < 0.05，表4，圖3、4)。

3 討 論

近年，通過β-HCG檢測等方法發現了部分生化妊娠、隱形流產，因此自然流產發生率約50% ～ 60%。在自然流產患者中，與同一只發生過一次自然流產稱為偶發性流產(sporadic abortion， SA)，發生率約11% ～ 13%，其原因多為遺傳因素如胚胎染色體或基因異常等。如不進行檢查治療，有80%的患者能夠再次妊娠并成功分娩，其原因在于再次妊娠重復發生遺傳因素異常的可能性較小。

而復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion， RSA)的發生率因其定義不同而不同，近20年，伴隨醫學診療技術的發展以及對患者心理的研究，認為2次自然流產即需要予以積極的處理，因2次自然流產后，胚胎丟失風險明顯加大，且流產次數越多，復發率越高。故將RSA定義為2次及其以上自然流產者。據此，RSA發生率為3% ～ 5%。RSA診斷治療較為復雜，以往認為其病因為胚胎染色體異常(包括胚胎自身發育過程中出現的異常以及遺傳自父母的異常)，女方解剖異常、內分泌異常、感染，然而以上所有因素僅能解釋40%的自然流產，尚有60%患者原因不明，即URSA。經過近20年的發展，逐漸明確所謂URSA 80%以上都與免疫因素相關，免疫紊亂是導致流產的重要原因[8]。

本研究自然流產患者一般資料顯示，URSA非孕組月經周期短于偶發流產非孕組，但仍在正常月經周期范圍內，未達月經紊亂，該臨床表現與本研究所設定的，URSA患者入選條件中生殖內分泌激素測定無異常相符。

本研究檢測患者靜脈血免疫細胞，發現在難免流產狀態，均存在Th/Ts異常升高[9]。目前已知，T細胞按CD分子不同分為CD4+ 和CD8+，按功能可分為輔T細胞(Th)和抑制性T細胞(Ts)。本研究檢測CD4+ Th細胞和CD8+ Ts細胞，前者介導細胞免疫， 其數量增多或功能亢進可使母體細胞免疫增強，對胚胎發生較強的免疫排斥反應， 導致妊娠不能繼續。后者既可抑制由B 淋巴細胞介導的體液免疫，也可抑制CD4+ 細胞介導的遲發性超敏反應等，從而保證胚胎半同種抗原不被排斥，二者相互制約，達到平衡。有報道，CD4+ T/CD8+ T < 1.0或 > 2.0，即可視為免疫調節功能異常，而T細胞異常變化對URSA女性影響重大[10-12]。在流產后非孕狀態，URSA組和SA患者Th/Ts(CD4+ /CD8+)均在正常范圍。據此推測，自然流產發生后，機體免疫系統進行了一定的自我調整與平衡。

此外，URSA難免流產患者NK細胞比例高于SA難免流產組。NK是固有免疫系統中一類既不需要抗原刺激，又不需抗體參與即能殺傷某些靶細胞的非T非B類淋巴細胞。以往部分學者認為，蛻膜中NK細胞較外周血NK細胞更有意義，近來研究表明外周血中的NK細胞狀況反映了子宮蛻膜中NK細胞的情況，檢測外周血是較為安全、無創的方法。國外研究已經證實，在歐美人群中NK細胞異常與RSA相關[13-14]。目前，已知外周血CD56+ 細胞比例在正常人多為10% ～ 12%，本研究檢測到URSA患者難免流產時高達15.57 ± 6.45%，在流產后非妊娠狀態，URSA患者NK細胞比例亦高于SA組，提示URSA患者NK細胞比例增高可能是母體對胚胎的殺傷增強的表現，可能導致URSA的發生，因此NK細胞可作為檢測URSA免疫狀態的有效指標之一。

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第3篇：臨床醫學的特征范文

方法：選取胃腸道間質瘤患者76例作為研究的對象，并回顧性分析其臨床資料以及病理資料，且化學檢測患者的免疫組織。

結果：腫瘤最常出現的位置是小腸，其次是胃和直、結腸；患者中有46例為梭形細胞為主，17例是以上皮樣細胞為主，13例為混合細胞；CD34中陽性有60例（78.9%），CD117有73例（96.1%），S-100和Desmin都呈現為陰性，SMA灶性陽性有13例（17.1%）。

結論：胃腸道間質瘤作為一種常見的消化道間葉源性腫瘤。具體有三種組合形式、兩種細胞形態；要對該病癥加以確診必須與各種免疫標記物相配合，主要的免疫標記物為CD34和CD117。

關鍵詞：胃腸道間質瘤臨床病理免疫組織化學特征

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0155-01

胃腸道間質瘤（GIST），其排列結構與形態多種多樣，很難和胃腸道典型平滑肌瘤相區分開[1]。近期相關文獻指出，在胃腸道間質瘤中，CD117有較高的表達率，因此為了能夠更好的掌握并診斷該疾病，應該加強對CD117等一系列抗體的分析與研究，對胃腸道間質瘤的臨床病理和形態學特征進行觀察，以便提升對該疾病的了解與診斷。筆者將對我院接收的76例胃腸道間質瘤的臨床病理進行分析，且檢查患者的免疫組織化學特性，具體情況如下所示。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取我院2010年1月～2012年12月接收并診治的胃腸道間質瘤患者76例作為對象進行研究，全部患者的病歷與病理資料齊全，其中男37例，女39例，年齡在36～79歲之間，平均年齡（51.25±0.52）歲；患者的臨床表現為腹部包塊、腹痛腹脹、黑便、嘔血以及黏液便等。

1.2方法。利用10%的福爾馬林對所有標本進行固定，且石蠟包埋切片，進行連續性切片，其厚度控制在4mm，HE染色，運用光鏡進行觀察[2]。利用S-P法對各項指標進行檢查，即檢查S-100蛋白、平滑肌肌動蛋白、結蛋白、CD34以及CD117等。利用梯度酒精和二甲苯脫蠟對切片進行脫水，之后利用3%的H2O2對其加以沖洗；添加一抗且在室溫內放上2小時，之后沖洗；滴加試劑1且在室溫中保持20分鐘，并進行沖洗，之后再滴加試劑2，同樣保持20分鐘[3]。顯色利用DAB溶液，蒸餾水進行沖洗、復染、脫水以及封片等。最終的結果分為兩種，即陰性與陽性。如果腫瘤細胞的陽性高于5%，那么表示為陽性，反之表示為陰性，腫瘤細胞膜亦或者是漿表現為棕黃色，則說明為陽性。

1.3觀察指標以及療效評判準則。

（1）胃腸道間質瘤良性與惡性的判定標準：把胃腸道間質瘤的惡性指標分成兩類，即潛在惡性指標、肯定惡性指標，進而把其分成良性腫瘤、惡性腫瘤以及其潛在惡性腫瘤，良性沒有任何惡性指標，惡性腫瘤具有2項潛在惡性指標或者是1項惡性指標，潛在惡性腫瘤包含1項潛在的惡性指標。

（2）胃腸道間質瘤分型免疫組化及免疫組化結果的判定：陽性：腫瘤細胞的胞漿表現為棕黃色，陽性細胞大于5%，陰性：陽性細胞小于5%或者是腫瘤細胞沒有表達。胃腸道間質瘤分型主要是免疫組化結果，假使SMA部分呈現陽性，那么該腫瘤伴隨著腫瘤平滑肌分化，如果S-100部分呈現為陽性，那么該腫瘤伴隨著神經分化；假使上述兩種都呈現為陽性，那么則說明為雙向分化，S-100、SMA都呈現為陰性，那么則說明腫瘤并沒有出現分化，屬于純間質瘤。

1.4統計學分析。使用SPSS18.0統計軟件進行分析。當P

2結果

2.1腫瘤的具體分布狀況：在本次研究中，腫瘤最常出現的位置是小腸，共有35例，胃有23例，直、結腸有18例。具體情況見下表1。一般情況下是肌壁間腫塊，能夠朝腔內成長，光滑的粘膜表面，能引發潰瘍。

2.2組織學特性：全部患者中有46例為梭形細胞為主，17例是以上皮樣細胞為主，13例為混合細胞。

2.3免疫組化檢查，在本次研究中，CD34中陽性有60例（78.9%），CD117有73例（96.1%），S-100和Desmin都呈現為陰性，SMA灶性陽性有13例（17.1%）。

2.4病理狀況：最大的腫瘤約為25×14×12，最小的為0.6×0.5×0.4，大部分是分葉狀或者是結節狀腫物，并且表現為啞鈴、卵圓或者是圓形等；一些能夠看見纖維性的包膜，切面顏色灰白且較為質韌。

3討論

GIST是一種極為普遍的間葉源性腫瘤。當前就GIST的具體來源，依然存在極大的爭論，近些年來，采取免疫組化與電鏡技術對GIST進行研究與分析，當前指出：胃腸的間質細胞是GIST的起源，它不是神經細胞，但是和神經功能的關系極為緊密，是胃腸慢波活動的一個起搏點[4]。該間質細胞為胃腸道當中僅有表達原癌基因CD34、CD117的細胞，GIST同樣具備以上所講的特點。一些伴隨著神經鞘細胞分化、平滑肌分化。GIST的形態學具體顯示為梭形細胞型，而對其有效且敏感的指標為CD34、CD117，將CD34、CD117以及DOG1聯合能夠極大的提升GIST的正確診斷概率；其中S-100、SMA是較為關鍵的診斷指標。

參考文獻

[1]劉紅勝.38例胃腸道間質瘤臨床病理及免疫組織化學特征[J].現代實用醫學，2012，24（3）：279-280

[2]趙文娣.胃腸道間質瘤臨床病理及免疫組化表達的分析[J].安徽醫科大學學報，2012，47（4）：454-457

第4篇：臨床醫學的特征范文

1生物醫學模式的歷史貢獻及其缺陷

以生物學為基礎的生物醫學模式反映病因、宿主與自然環境之間的變化規律以及對健康和疾病問題的一種認識,在生物醫學模式的指導下,人們以生物學觀點對人體的結構和功能、對疾病發生的機理、治療和預防進行了有成效的研究,取得了豐碩成果,并控制了烈性傳染病,大大提高了人類與疾病作斗爭的能力,為醫學進步和社會發展作出了巨大貢獻。但隨著社會發展和科學進步,生物醫學模式的缺陷日益顯露,表現在基礎醫學研究中,脫離人體整體性進行分割或孤立的研究,忽視人體的整體性;在臨床醫學中過于強調生物因素的作用,忽視心理和社會因素對健康和疾病的影響,妨礙了對疾病發生受多因素影響的全面認識;重醫療輕預防等[1]。現代疾病譜已發生了變化,現代慢性病已成為危害人類健康的主要疾病;自然科學和社會科學的新理論、新成果不斷帶入醫學領域,醫學整體化、綜合化發展趨勢明顯增強;經濟發展,生活改善,人們對健康需求日益提高等這一系列重大變化,表明,現代醫學模式取代生物醫學模式正成為一種必然發展趨勢。

2現代醫學模式對臨床醫學的指導作用

醫學模式的轉變最根本的是思維結構和醫學觀的轉變,現代醫學模式對醫學問題認識的思維結構和醫學觀反映了醫學的本質特征和發展規律的趨勢,對臨床醫學的理論和實踐將產生深刻的影響。

2.1完善臨床思維結構,提高診療水平

長期以來,在生物醫學模式指導下的臨床醫學,以單一生物因素進行臨床思維和觀察,立足于確定疾病的生物或理化的特定原因,在疾病觀察上重器官、組織或細胞結構和功能的變化,在治療上尋找消除生物病原或理化因素的手段。這種單一生物因素的臨床思維結構和方式,限制了它對疾病觀察的視野,對現代慢性病的診治,生物醫學模式是無法解釋其病因和疾病過程的復雜變化。現代醫學模式認為,疾病的發生、發展和轉歸都受到了生物、心理和社會因素的綜合影響,臨床醫學應在生物醫學基礎上,把觀察健康和疾病的視野向心理和社會領域拓展,不斷完善臨床思維的結構,根據病人的生物、心理和社會三方面特征進行疾病診斷、治療,提高醫療水平。

2.2更新醫學觀念

醫學模式的核心是醫學觀,現代醫學模式要求臨床醫學更新醫學觀念,以適應衛生保健事業發展的需要。

2.2.1更新醫學是純自然科學的觀念

醫學不是純自然科學,而是具有自然科學和社會科學雙重屬性的科學,醫學研究和服務對象是人,人是具有生物屬性和社會屬性的雙重屬性[2]。長期以來,由于受生物醫學的影響,臨床醫生認為醫學是純自然科學,在實踐中,僅從生物學角度去認識和考察疾病,這是片面的。現代醫學模式認為人類的健康和疾病都受到生物、心理和社會三方面因素的影響,尤其是現代社會中不良生活方式和行為、緊張心理和環境污染是現代慢性病的重要病因。當代科學迅速發展,醫學與自然科學、社會科學交叉、滲透,產生一批具有明顯社會科學特征如《社會醫學》、《衛生管理學》、《醫學社會學》等“交叉學科”、“綜合學科”,表明21世紀的醫學除向微觀的分子生物學方向發展外,還向著宏觀的整體化、綜合化方向發展。臨床醫學要更新醫學是純自然科學的觀念,從醫學的雙重屬性出發,全面、正確認識健康和疾病的本質,才能有效地解決當代衛生保健中出現的問題,推動臨床醫學向前發展。

2.2.2更新生物因素是唯一致病因素的觀念

生物醫學模式把生物因素作為唯一致病因素,因而限制了它觀察疾病的視野,是它的重要缺陷。現代慢性病病因復雜,絕非由單一生物因素所致。據調查,我國現代疾病譜和死因譜中的前10位疾病順位是心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害、呼吸系疾病、消化系病、傳染病、泌尿系病、神經精神病、內分泌病,這10類疾病死亡的4個主要因素是生活方式和行為因素占37.3%、人類生物學因素占31.43%、環境因素占20.04%、保健服務制度因素占10.80%[3],美國的情況類似[6]。這表明現代慢性病,由生物、心理和社會多方面綜合因素所致,其發生與表現形式已由單因單果向多因單果和多因多果形式發展。現代社會生活中,如競爭激烈、婚姻失敗、家庭暴力、喪偶、親密家庭成員死亡、過于疲勞等,造成緊張和恐懼心理,若不及時進行心理和精神調節,容易引起心理和精神疾病。據報導,118例神經精神患者中發病前有過工作緊迫繁重占21.2%,意外事件驚恐占12.7%[3]。緊張心理易導致身心疾病已引起社會關注。所以臨床醫學要更新生;20物因素是唯一致病因素的觀念,從生物、心理和社會因素來綜合認識疾病發生、發展和變化規律,在防治上要兼顧病人生物、心理和社會三方面的需求,提高醫療服務水平。

2.2.3樹立“三維”健康觀

健康觀就是以什么樣的思維方式和觀點去認識健康,采取什么方法去維護和促進健康。不同的醫學模式有不同的健康觀。生物醫學模式從單一生物因素去認識健康,認為患了病就失去健康,當疾病被治愈又重新獲得健康,所謂“無病即健康”,這個健康觀是片面的,消極的。現代醫學模式認為健康受到生物、心理和社會三方面因素的影響。世界衛生組織指出:“健康是身體、心理和社會的完美狀態,而不僅僅是沒有病或虛弱”,健康被理解為生物學、心理學和社會學三維組合的概念,即“三維”健康觀,從生物角度看人的健康是人體各器官生理功能正常;從心理、精神觀察人的健康是能正確對待外界影響,有自我控制能力并保持心理平衡狀態;從社會學角度衡量人的健康,是對社會環境,人際關系有良好的適應能力和應對各種意外事件的能力[4],這就是現代醫學模式的健康觀。現代醫學模式的健康觀擴大了人們認識健康的視野,對衛生保健事業具有重要的指導意義。

第5篇：臨床醫學的特征范文

1．口腔急診科醫師應具備的素質和技能

口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能，在專科醫院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥，要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師，不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能，而且還需要急診醫學的知識和技能，比如，嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以，口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能，才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科，就要有自己的醫學體系和范疇，它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性，也要有口腔急診醫學所具有的個性，因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支，口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。

2．口腔急診醫學與其關聯學科

急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系，中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示，口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生。口腔急診醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克，嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等。口腔外科急癥:口腔急診與口腔外科關系密切，口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此，口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外，急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥，如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高，特別是前牙，損傷后嚴重影響美觀，患者常常要求即刻治療和修復，臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬，口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來，與其它口腔臨床學科并列，有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來，與全身醫學和急診醫學相結合，形成一個獨立的口腔急診醫學體系［2］。

口腔急診醫學教育體制的建設

口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生，還應培養口腔急診醫學的高層次人才，如培養相應的碩士研究生和博士研究生。口腔急診醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物，它不但有益于人類社會和造福于人類，同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展。口腔急診醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容，以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育，它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書，各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養，即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成，通過在急診科的臨床實踐和培訓，讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師，并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業，使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。建立口腔急診醫學教育體系，培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求，同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展，可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師，組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員，同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來，為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。

口腔急診醫學的研究和發展

口腔急診醫學的誕生和發展有待于口腔醫學同仁的認識、努力和支持。在未來的幾年里渴望口腔急診醫學的興起，口腔界的各級領導可以考慮為口腔急診醫學的研究和發展提供如下環境和條件。

1．口腔急診醫學專欄的開設國內有多家口腔醫學雜志，有條件和有稿源的雜志可以考慮開設口腔急診醫學專欄。為口腔急診醫學的普及、交流和提高提供場所。為口腔急診醫學的理論的形成、發展和完善提供園地。

2．口腔急診專業學組建立的必要性口腔急診醫學涉及到很多口腔外科和牙體牙髓科疾病。這兩個學科的專業委員會應設立口腔急診醫學學組，條件成熟時，有必要建立綜口腔急診醫學專業委員會，開展口腔急診醫學學術交流活動，發展口腔急診醫學事業。

第6篇：臨床醫學的特征范文

根據口腔醫學專業特點和崗位需求，為培養具有堅實理論基礎和較高的臨床診療水平、能夠促進社會進步和科技發展的口腔醫學專業實用型人才，筆者在多年的教學實踐中，不斷探索、改革，現將心得體會總結如下。

1 提高口腔醫學專業學生對臨床醫學課程重要性的思想認識

很多口腔醫學專業的學生認為從事口腔及頜面部常見病、多發病的診治、修復與預防工作，只需掌握口腔醫學專業各學科的基本理論知識和實踐技能，而對于臨床醫學專業的內、外、婦、兒等學科知識缺乏重視，致使學習效果不佳，這將對學生日后的專業課學習和臨床工作非常不利，為此，克服學生的輕視思想，激發其學習興趣，提高他們對學習臨床醫學必要性和重要性的認識，使之在日后的臨床工作中兼顧局部和全身，是非常重要的。

1.1 臨床醫學與口腔頜面外科學的關系

口腔頜面外科學是口腔醫學重要的專業課程，是研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽）、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關節、唾液腺及頸部某些疾病的防治為主要內容的學科。學好臨床醫學專業知識對口腔頜面外科學知識體系的掌握有著重要的意義。例如牙拔除術是口腔頜面外科最基本、應用最廣泛的手術，與其他外科手術一樣，能造成局部軟硬組織不同程度的損傷，會引起局部及全身反應，也有可能產生嚴重的并發癥，因此口腔頜面外科醫師不僅要掌握拔牙技術，更應了解各種全身疾病可能產生的影響、預防不良后果的發生、處理術中和術后并發癥。牙拔除術后最常見的并發癥——拔牙后出血，除局部因素外，還常有可能是出血性疾病所引起，這就要求我們的醫師具有相關內科學知識。

口腔頜面部損傷發病率較高，同時容易伴發其他部位的損傷，并且有危及生命的可能，例如頜骨骨折傷員容易并發顱腦損傷，重要本文由收集整理臟器或肢體嚴重損傷，這就需要醫師有相關臨床醫學知識，根據疾病特征迅速做出正確判斷，首先搶救病患的生命，待全身情況穩定后，再行頜面部處置，若對相應臨床疾病缺乏認識與判斷，未分清輕重緩急，將治療的先后步驟弄錯，貽誤治療時間，則易釀成大錯，造成不可挽回的后果。另外，學好口腔頜面外科學更是要求必須掌握一般外科基礎：外科基本操作、水與電解質平衡、麻醉知識等。

因此，要想學好口腔頜面外科學，成為一名合格的口腔頜面外科醫師，除了必須掌握的口腔頜面外科學知識，還要學好臨床醫學中的普通外科學，麻醉學，內科學等等。

1.2 臨床醫學與口腔內科學的關系

口腔內科學也是口腔醫學重要的專業課程，主要研究牙體牙髓病、牙周病、口腔黏膜病的病因、臨床表現、診斷和防治。口腔內科學與臨床醫學中的很多重要學科有著密切的關系。

齲病是口腔內科學中的常見病和多發病之一，齲病及其病灶可能會引起身體其他病變——心內膜炎、風濕性關節炎。

口腔醫學另一個患病率較高的疾病是牙周病，牙周病的病因復雜，近來有學者研究發現有些牙周組織疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影響，例如有人提出將牙周炎列為糖尿病的第六并發癥，因此，口腔醫學專業的學生要想學好牙周病學，就需要對糖尿病的相關知識有相當的認識和掌握。

另外，許多口腔黏膜病是全身性疾病或系統性疾病的口腔表征，如血液病、維生素缺乏癥、克羅恩病，這些疾病的早期損害就體現在口腔內，患者首先到口腔科就診。這就要求口腔醫師特別警惕，做好鑒別診斷，根據臨床實際情況，除了加強局部處置，還需要重視全身的綜合治療，不能頭痛醫頭，腳痛醫腳；hiv感染者在發展為艾滋病前并無明顯的全身癥狀，但多數在早期很有可能出現口腔病損，所以艾滋病的防治是口腔醫生的一項重要任務，需要他們具備相關知識，以便對疾病進行控制，提高治療效果。

2 課程實施過程中教師靈活掌握

2.1 有針對性選擇教學內容

臨床醫學的專業課程內容豐富，但對于口腔專業的學生不必一一掌握，應該本著科學、實用的原則，有針對性的選擇教學內容。內科學、外科學、耳鼻咽喉—頭頸外科是重點課程，重點課程中又有重點講述內容，例如外科學中重點講授外科基本操作、水與電解質平衡、休克、創傷、腫瘤、顱腦損傷、麻醉知識等。內科學中重點講授循環系統疾病、消化系統疾病、血液與造血系統疾病，內分泌代謝性疾病、結締組織病與免疫缺陷疾病等。總之，本著重點講授與口腔疾病相關的臨床疾病的原則進行口腔醫學專業的臨床醫學教學。

2.2 改進教學方法，應用現代化教學手段

在教學過程中，教師應根據學生的實際情況和具體的教學內容，以啟發式教學為主要指導思想，采用良好的教學方法，同時配合使用現代化的教學手段，提高學生的學習興趣，有助于提高教學質量。例如在講授糖尿病、艾滋病等與口腔疾病密切相關的疾病時，應用多媒體，在重點講述該疾病的相關知識點時不忘突出口腔特征，使學生對該疾病產生濃厚興趣，能積極主動學習，為日后專業課學習做好鋪墊。

3 加強相關教研室間的交流合作

為了更好的完成教學任務，教師應不斷學習，擴充知識儲備。臨床醫學和口腔醫學的各教研室間應加強合作，定期開展研討活動，進行業務學習，也可有針對性的聽課，以拓寬知識面，提高綜合素質，更全面的了解口腔醫學專業的學生需要什么、教師應該給予他們哪些知識，以促進教學水平和教學效果的提高。

第7篇：臨床醫學的特征范文

循證醫學的主要特征主要有兩點。第一，循證醫學將最佳的臨床證據，熟練的臨床經驗以及患者的詳細情況這幾個重要的要素緊密的結合到一起找尋和搜集最佳的臨床證據，為了得到更確切和可靠的診斷方法，制定出更合理和安全的治療方案，使患者達到最佳的治療效果。通過掌握的臨床經驗可以對繁雜的臨床證據進行分類和識別，從而采納最佳的臨床證據，快速的對患者的情況做出準確的分析和評價。依據不同患者的不同臨床狀況，根據具體患者需求對其疾病的嚴重程度，患者及家屬的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的選擇。只有將這些因素進行綜合考慮才能使得醫生和患者在臨床治療上達成共識，互相理解和信任，最終達到最佳的治療目的。第二，循證醫學重視確切的臨床證據，這一點和傳統的醫學是截然不同的。傳統醫學主要根據醫生個人的臨床經驗并參考更高級醫生的意見，輔以教材或相關醫學刊物、資料等，一次來制定合適的醫療方案。由于傳統醫學的主要根據不是詳細的臨床資料而是醫生的個人經驗，因此，傳統醫學的局限性非常明顯。

我國消化系統疾病循證醫學的發展情況

循證醫學在我國消化系統疾病上的應用還處于起步階段，已經建立了消化系統疾病對照試驗的資料庫。但是相關研究尚且有限，發表的論文、著作的數量還很少，真正意義上應用于臨床且較為成熟的實例就更少，加上研究設計上存在不合理的情況，因此在一定程度上限制了循證醫學的發展和應用。但從另一方面來看，它也給相關的醫學工作者提出了更高的要求，作為新世紀的醫學工作者或研究人員，不但要在專業臨床醫學知識上有所掌握，還要對衛生統計學等方面的知識有所了解。在最近的Cochrane圖書館中，已經包含了我國研究人員完成的關于消化系統疾病的SR以及SR計劃，這些研究成果極大地促進了消化系統疾病循證醫學在我國的推廣和發展［5］。

消化系統疾病SR的結果

1胃食管反流綜合征

以往對胃食管反流綜合征的研究重點多在食管病變，一些患者就診內鏡檢查為陰性，通過加強胃動力增強食管下部括約肌的力量，從而減少反流。通過對胃動力抑制劑結合內鏡陰性的患者SR發現，在對其進行治療的過程中，質子泵對緩解胃痛的效果最明顯，而在該疾病的治療效果上相同，所以認為抗分泌治療對癥狀的緩解非常有效。

2非潰瘍性消化不良

第8篇：臨床醫學的特征范文

循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。

1.1循證醫學興起的背景

循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。

1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起

循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。

2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別

2.1循證醫學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。

2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別

循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。

3循證醫學基本思想和方法

3.1循證醫學的基本思想

相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。

3.2循證醫學的基本方法

3.2.1判定臨床醫學決策的方法

(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。

(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫學信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。

第9篇：臨床醫學的特征范文

合理運用衛生資源的要求。隨著經濟的發展，人們的生活質量得以提高，人們對于自己的身體健康越來越重視，這也導致了醫療的費用逐漸的增多，已超過了國民生產總值的增長速度。在傳統經驗醫療實踐中，僅僅依靠醫生的臨床經驗和專業的技能對患者的病情進行判斷，并在基礎醫學理論和權威參考書的結合下，對患者的病情予以治療。經研究的發展，很多的醫學理論應該有效，運用經驗來進行治療的方法也應該有效，但是在實際的運用中，很多治療都是沒有效果的，甚至是弊大于利。

同時在市場經濟的沖擊下，很多的醫務工作者因為商業利益的誘惑作出違背職業道德的事情，在對患者進行治療時存在著隨意的行為，嚴重的不負責，在醫療保健資源的利用上，出現了利用不足、濫用、誤用等現象，使衛生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴大化，怎么樣才能既使醫療質量得以提高，又使醫療質量得以保證，使臨床醫學更合理化、科學化的發展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫學的不斷發展，醫療衛生費用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應嚴格的評價醫療效益和醫療價格，對那些驗證不合格的醫療設施以及沒有驗證的醫療設施予以限制以及淘汰，與此同時對醫務人員良好、科學的醫療實踐予以相對的培養，這是現在臨床醫學面對問題的最好解決措施。

二、在臨床醫學教育中引入循證醫學思想

1．循證醫學在臨床醫學教育中的意義。循證醫學是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實踐與臨床的研究提供了科學的方法論，也為教學的實踐提供新的方法與理念。循證思想促進了醫學教育方式和臨床醫學教育觀念的轉變。對于老師而言，能夠快速的為學生解決困難，傳授相應的知識；使老師的基礎技能、基礎知識以及老師的專業基礎理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學的學科以及這門學科的前沿信息、發展趨勢、予以更詳細的了解；使教學的知識結構予以了優化，也使教學的質量予以了相對的提高。對于學生而言，學生可以在圖書館或網上尋找科學的資料以及文獻來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學生在主動的狀態上予以學習，調動學生學習的積極性，也加快了學生學習知識的速度，讓學生了解的知識面更加的寬廣。

2．轉變傳統的臨床教育觀念。系統評價是論證強度最高的證據。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫學生的實習以及臨床予以最好的幫助。循證醫學在臨床的教育中這幾個觀念應予以更新：第一、在原來的傳統教學中，對學生傳播的都是臨床的知識，而現在，把這種傳播方式轉變為教學學習。第二、從原來的死學轉為現在的活學。第三、在原來的教學中，學生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現在轉變為學生自己主動去學習。第四、在原來的教學中，學生學習的知識都是短期的，屬于短期充電，而現在進行的終身教育，就是讓學生一直進行知識的積累，擴展學生的知識面。終身教育的教育制度，使學生的自主學習能力得以提高，使學生的潛在特長得以挖掘，并讓學生的良好品質予以形成，促進了學生的全面發展。

3．在臨床中對循證醫學思想予以實踐。現如今，很多國家對醫學教學的課程都進行改變，對自我教育式循證醫學課程予以強調，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。

3．1詳細具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進行診斷，并對患者進行治療時和治療后可能會出現的問題予以及時的提出。

3．2在提出問題后，應尋找解決問題所需的證據。3．3根據循證醫學評價文獻原則和臨床流行病學，把臨床的價值以及證據研究的真實性予以嚴格的評價。3．4把病人選擇的指導醫療決策和臨床的專業知識以及研究證據相結合。