摘要：增強農業產業鏈的穩定性是維系貧困地區農業長久可持續發展的重要基礎。基于此，采用理論結合實證的方法，分析貴州省連片特困區農業產業鏈穩定性的影響因素，并從政策扶持、市場工具運用和經營元素組合3個層面探討構建農業產業鏈的穩定機制，以期更好地促進貧困地區農業經濟的發展。

關鍵詞：連片特困區；農業產業鏈；農業

貴州省是國家扶貧攻堅的主戰場，在國家劃定了14塊連片特困區中，貴州省包含了武陵山、烏蒙山、滇桂黔石漠化三大連片特困區域，扶貧任務重、脫貧難度大，貴州省精準扶貧面臨著現實挑戰。當前，構建特色農業產業鏈是提升貴州省農業生產效率，形成扶貧長效機制的一項重要舉措，而維持產業鏈穩定則對貴州省特困地區農業產業鏈構建有著關鍵性作用。農業產業鏈是多個經營主體通過利益機制連接成的綜合經營體系，在內外因素的作用下，產業鏈處于動態調整中。由于貴州省連片特困區屬于經濟后發展地區，農業資本存量低、服務支撐體系不完善、農產品市場信息不對稱等情況突出，因此農業產業鏈存在著多元化的不穩定因素。構建農業產業鏈穩定機制對于促進貴州地區農村經濟發展、形成農戶增收成效機制尤為關鍵。

一、農業產業鏈穩定性的影響因素分析

（一）自然條件

貴州省是自然災害發生率較高的省份，農業生產的穩定性深受自然條件的影響。農業自然災害對農業產業鏈的影響，一方面表現為自然災害導致農作物減產或者品質下降，農業收益直線下跌，農業再生產投入不足，進而使農業產業鏈發生斷裂；另一方面，自然災害可能導致農用設施或農戶生活設施發生損毀，農業生產缺乏必要的基礎設施支撐，農業生產難以持續開展。特色農業產業鏈的培育需要規模化、集約化的農業生產模式，因此農業專有資產的投資不可或缺。隨著精準扶貧戰略的實施，政府加大了貧困地區特色農業發展的投入力度，貧困地區農業基礎設施建設不斷完善，農業已經具備一定的專用性資產存量。但是，在自然災害的沖擊下，農作物會嚴重減產，農業設施也容易發生損毀，農業生產經營的再循環難以持續，進而使農業產業鏈發生斷裂。

（二）市場波動

1環境風險理想可保條件

傳統風險可保性理論研究中，可保性條件是眾多研究的焦點。風險的可保性主要取決于是否符合風險可保條件。目前，對于一般風險的可保條件，學者們都有相對集中且類似的觀點。這些觀點多集中于認為可以承保的風險一般必須滿足大量性、純粹性、可評估性、偶然性、經濟可行性和分散性的原則。從可保風險的一般特性出發，韓海容、魏華林和林寶、黃昆、張琳、石興等(趙昕等，2012)得出的觀點較為一致，總結起來可以概括為:

(1)風險是同質的且大量標的均有遭受損失的可能性;

(2)損失必須是意外的;不可預知，非故意;

(3)風險必須是偶然的、隨機的，即風險發生的對象、時間、地點和損失程度都是不確定的;

(4)可保性風險所造成被保險人的損失必須是是確定的或可以測定的可以用金錢來衡量的且有發生較大損失的可能性;

(5)保險對象的大多數不能同時遭受損失;

一、我國探索醫保支付制度改革的進程

醫保支付制度包括支付方式、支付標準和結算辦法。支付方式是指醫保機構對醫療費用的補償方式。我國醫保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮江市和江西省九江市被定為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的醫保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫療保障需要。隨后，鎮江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫改以來，我國總結多年來醫保在管理和運行實踐中的經驗教訓，從國情出發，對醫保支付制度進行了一系列探索，尋求醫保支付方式的創新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結合，實行彈性結算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結合；針對新型農村合作醫療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫療機構補償機制的依據。截至2014年，我國基本醫保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉居民大病保險試點，27個省建立了省內異地就醫結算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結合的復合支付方式。這標志著我國醫保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉變。2015年，我國將深化醫保支付制度改革作為深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛生管理現狀相適宜的醫保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結合的復合支付方式，建立并加強醫保機構和定點醫療機構之間的協商談判和風險分擔，將藥品醫保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫保監管的范圍擴大到醫務人員的服務監管。

二、我國醫保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫保機構仍存在被動付費的局面。一方面，醫保機構議價能力有限。目前，我國醫保管理部門管理水平有限，醫療信息系統不健全，部分地區基礎設施不完善。此外，醫保機構并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫療機構簽訂的醫保協議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規定。因而，醫療保險機構在與醫療機構、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫療機構的制約。公立醫療機構在我國醫療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫療機構缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫保機構強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫保機構處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規范，醫保結算標準存在缺陷。社會經濟發展和醫療環境的改善導致醫療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫療費用快速增長。而醫保支付機構在結算標準的制定方面并沒有綜合考慮經濟和其他社會經濟因素，導致醫保支付標準無論是在總體上還是在不同地區間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規范不完善，醫療服務質量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，執行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態調整機制。比如，按病種結算只能在一定程度上控制醫療費用，無法保障醫療服務質量。納入按病種支付的病種數量不多，結算標準不盡合理，地區間差異也很大，有時會出現患同一種疾病的參保人在同一家醫院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統籌地區報銷水平不同的現象。在醫療實踐中，醫保機構沒有制定針對醫療費用結算的管理制約辦法，導致結算辦法存在缺陷，出現了“上有政策，下有對策”的現象。如果某個統籌地區實行定額結算，醫生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或將住院費用超標準的部分轉移到門診；如果某個統籌地區實行按病種結算，則會出現醫生提高診斷級別、分解病種的現象。雖然通過以上方式增加了醫療機構和醫生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫保基金的使用效率。

3.對醫療行為缺乏有效監管，過度醫療現象嚴重。由于實行第三方付費，現實中誘導需求、過度醫療、醫療糾紛時有發生。而我國醫保支付制度對不合理醫療行為缺乏有效約束，沒有規定相關的懲罰性條款，對醫療機構和醫務人員監管不到位，再加上醫院自身內涵建設及內部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫務人員誘導需求和過度醫療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫療衛生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉診制度，醫療衛生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優質醫療衛生資源集中在城市，基層醫療衛生機構力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監管，再加上醫保付費機制不健全，無法發揮良好的調節作用。因此，社區等基層醫療衛生機構的首診功能未能充分發揮，無論病情輕重患者都集中在大醫院就診，導致醫療費用的快速上漲和醫療衛生資源的浪費。

摘要:通過對相關政策文件的梳理和研究認為，商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的必要性和作用，主要體現在商業健康保險的社會屬性、專業能力、契約關系方面;商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的價值和意義，主要體現在促進社會居民健康、促進健康產業發展、推進國家政策實施方面。通過對商業健康保險開展體醫融合健康管理服務的現狀分析，發現存在的問題，提出商業健康保險應以政策為指導、強化研發團隊、創新產品升級，積極參與健康服務業產業鏈的整合和協同發展的路徑與對策。

關鍵詞:商業健康保險;體醫融合健康產業;健康服務業

1相關政策文件的梳理

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，要加強體醫融合式的健康促進，“推動形成體醫結合的疾病管理與健康服務模式”，鼓勵商業健康保險開發健康管理服務類保險產品，推動商業健康保險參與開展治未病健康工程、健全多層級醫療保障體系、構建健康管理新型組織，鼓勵社會家庭參與健康保險［1］。《關于促進健康服務業發展的若干意見》指出，要推動健康保險與醫療服務、健康管理的合作發展［2］。《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》指出，鼓勵保險機構提供綜合保障服務、投資社會健康服務領域［3］。《關于加快發展商業健康保險的若干意見》指出，要“充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢”，發揮商業健康保險在醫療體制改革、發展健康服務業、促進經濟發展中的“生力軍”作用［4］。可見，加快商業健康保險的創新發展，對推動體醫融合健康產業的發展具有必要性和重要作用。

2商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的必要性和作用

2．1依據商業健康保險的社會屬性與功能

商業健康保險具有突出的服務健康的社會屬性。因此，健康保險對體醫融合健康產業的助力及彼此之間的合作，也更容易實現跨行業、多部門的融合創新和協同發展。同時，在參與“治未病”健康管理的工作上，健康保險具有與醫療服務、運動健體、健康管理都不相同的功能與價值。健康保險能以第三方的主體身份來提供健康服務，既可以分別與醫療、健體、康養等健康服務機構開展雙向合作，也可以作為促進體醫融合相關健康產業的補充劑、粘合劑、強化劑，發揮服務社會健康和促進社會健康的重要作用。

1海上石油勘探開發溢油環境風險特征

1.1人為事故居多

海上石油勘探開發溢油事故的風險源多種多樣，而風險的暴露多由人為操作而引發。比如海上石油平臺裝置的復雜性導致人為操作失誤的可能性加大;海底管道腐蝕和泄露部分源于工程質量問題，以及海上活動造成的外力碰撞;注水式開發是我國廣泛使用的海上油氣開采方式，對地層壓力監測、注采比控制、注水工藝有很高的要求，操作的失誤可能會引發嚴重的地質性溢油(李雪飛等，2013)。

1.2風險呈現區域集中性

我國海上油氣開發活動多集中在渤海海域、南海北部灣海域、海南西南部海域以及廣東南部海域，東海遠海有個別油氣田分布，而黃海則沒有分布。因此，石油勘探開發溢油環境風險也集中在石油資源密集海區，風險暴露的幾率具有鮮明的區域特性。其中渤海油氣開發活動在近岸海域以及近海相對密集，加之渤海為半封閉海域，這導致渤海溢油風險的總體概率和損失可能均要高于其他海區。

1.3風險損失范圍難確定

海上作業受到自然因素的影響，溢油造成的風險損失范圍和規模受到風、浪、流作用的主導，導致應急監測、預警和措施有較大的被動性。同時目前的溢油處理技術能對溢油損害進行一定范圍和程度的控制，但當溢油規模較大時，則難以完全抑制大范圍損失的發生。尤其是水下部分的泄漏，對漏點搜尋、溢油量測算造成較大的難度，水下封堵作業的復雜性也導致溢油的控制需要一定的時間和過程，在應對過程中溢油損失和影響不可避免地在擴大。