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一、我國探索醫保支付制度改革的進程

醫保支付制度包括支付方式、支付標準和結算辦法。支付方式是指醫保機構對醫療費用的補償方式。我國醫保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮江市和江西省九江市被定為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的醫保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫療保障需要。隨后，鎮江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫改以來，我國總結多年來醫保在管理和運行實踐中的經驗教訓，從國情出發，對醫保支付制度進行了一系列探索，尋求醫保支付方式的創新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結合，實行彈性結算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結合；針對新型農村合作醫療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫療機構補償機制的依據。截至2014年，我國基本醫保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉居民大病保險試點，27個省建立了省內異地就醫結算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結合的復合支付方式。這標志著我國醫保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉變。2015年，我國將深化醫保支付制度改革作為深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛生管理現狀相適宜的醫保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結合的復合支付方式，建立并加強醫保機構和定點醫療機構之間的協商談判和風險分擔，將藥品醫保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫保監管的范圍擴大到醫務人員的服務監管。

二、我國醫保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫保機構仍存在被動付費的局面。一方面，醫保機構議價能力有限。目前，我國醫保管理部門管理水平有限，醫療信息系統不健全，部分地區基礎設施不完善。此外，醫保機構并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫療機構簽訂的醫保協議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規定。因而，醫療保險機構在與醫療機構、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫療機構的制約。公立醫療機構在我國醫療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫療機構缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫保機構強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫保機構處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規范，醫保結算標準存在缺陷。社會經濟發展和醫療環境的改善導致醫療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫療費用快速增長。而醫保支付機構在結算標準的制定方面并沒有綜合考慮經濟和其他社會經濟因素，導致醫保支付標準無論是在總體上還是在不同地區間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規范不完善，醫療服務質量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，執行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態調整機制。比如，按病種結算只能在一定程度上控制醫療費用，無法保障醫療服務質量。納入按病種支付的病種數量不多，結算標準不盡合理，地區間差異也很大，有時會出現患同一種疾病的參保人在同一家醫院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統籌地區報銷水平不同的現象。在醫療實踐中，醫保機構沒有制定針對醫療費用結算的管理制約辦法，導致結算辦法存在缺陷，出現了“上有政策，下有對策”的現象。如果某個統籌地區實行定額結算，醫生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或將住院費用超標準的部分轉移到門診；如果某個統籌地區實行按病種結算，則會出現醫生提高診斷級別、分解病種的現象。雖然通過以上方式增加了醫療機構和醫生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫保基金的使用效率。

3.對醫療行為缺乏有效監管，過度醫療現象嚴重。由于實行第三方付費，現實中誘導需求、過度醫療、醫療糾紛時有發生。而我國醫保支付制度對不合理醫療行為缺乏有效約束，沒有規定相關的懲罰性條款，對醫療機構和醫務人員監管不到位，再加上醫院自身內涵建設及內部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫務人員誘導需求和過度醫療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫療衛生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉診制度，醫療衛生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優質醫療衛生資源集中在城市，基層醫療衛生機構力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監管，再加上醫保付費機制不健全，無法發揮良好的調節作用。因此，社區等基層醫療衛生機構的首診功能未能充分發揮，無論病情輕重患者都集中在大醫院就診，導致醫療費用的快速上漲和醫療衛生資源的浪費。

三、醫保支付制度改革的國際經驗借鑒

成熟的市場經濟國家把支付制度的改革作為醫療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫療機構和醫保機構之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關分組付費、加強信息化建設及績效管理等方式，有效地抑制了醫療費用的過快上漲，實現醫療資源的充分利用，促進醫療服務供給方服務效率和質量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫療機構和醫保機構之間建立起一種公共契約模式。醫保機構通過購買合同代表患者向醫療機構購買服務，激勵醫療機構通過提高醫療服務的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現了全民醫保的發達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫院協會針對醫療服務的數量、價格及服務質量的保障措施等與醫療機構進行談判，在服務購買方和服務提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設計好購買機制的細節，完全可以通過這種契約手段實現公共福利。

2.按疾病診斷相關分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據病情的輕重和醫療服務的強度對每組疾病分別定價，由醫保機構根據事先制定的支付標準一次性付費。為了實現這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規范，又將每種疾病區分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設，按績效付費。德國和日本依托于醫保網絡信息平臺建立電子健康檔案，在醫保機構、衛生部門和居民之間實現了資源共享和信息透明；英國在信息化建設的基礎上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫療服務質量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據醫生和醫療機構的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫療服務供給方不斷完善創新、提高服務質量和效率。

4.推行轉診制度，合理利用醫療衛生資源。日本的醫療機構分為三個等級：初級醫療機構提供門診服務；中級醫療機構提供住院治療；高級醫療機構研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級醫療機構就診，要想轉診必須嚴格依據初級醫療機構開具的轉診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫療機構就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉診制度，有效緩解了大醫院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫保支付制度改革的對策建議

我國醫保支付制度改革關鍵在于醫療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫療服務效率、醫療質量和服務的可及性。由此可見，醫保支付制度的改革不能追求短期效應，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉向公共契約模式。首先，要提高醫保機構對醫療服務的議價能力，按醫療機構類別和級別的不同，與定點機構依法簽訂協議書，加強協議管理。在協議中明確總量指標、支付內容、支付方式、支付標準、結算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫療機構績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫療服務機構之間的競爭，轉變公立醫療機構的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結合，網上監控與實地稽查相結合，普遍監管與重點監管相結合的方式。加大醫保機構對定點醫療機構履行談判協議的監管力度，只有建立醫療保險機構向醫療服務提供者購買服務的契約化模式，兼顧醫、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫療，提高醫療服務質量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫保結算標準。首先，醫保機構應該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規范，避免濫檢查、濫用藥，規范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發揮醫保控費作用。2015年5月4日，國家發改委等7部委聯合了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府定價，通過醫保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫保管理部門應從醫保基金的支付能力和患者的承受能力出發，將醫保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫保藥品支付標準的制定引導市場交易價格的形成，從而有效規范藥品市場。最后，醫保機構在制定藥品支付標準時應體現出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫保報銷目錄中基本藥物的數量；另一方面，對醫保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導各定點醫療機構配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監管，規范醫療行為。首先，構建結算與監管兼容的醫保網絡信息系統。一方面，開展醫保制度統籌區域內整合，統一規范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統網絡技術上尋求突破，實現醫保即時結算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現全國就醫“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫保信息共享管理平臺，對醫保數據進行收集、反饋和查詢。設置各科室績效目標，對其進行動態監測、數據分析，督導超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監控，使醫院內部分配制度與醫保支付制度改革保持聯系，獎勵節約成本、積極創收、提高服務質量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫務人員將個人利益與單位和患者利益相聯系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫保管理信息的公開透明，促進醫療機構良性競爭。通過搭建一個醫保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫療機構加強內涵建設，增強競爭意識，自發地降低醫療成本，提高服務質量，保證醫保付費制度實施的公平與效率。

4.推行雙向轉診制度，建立按人頭付費的初級衛生保健制度。我國可以借鑒日本的經驗，制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，讓基層醫療機構嚴把轉診關。同時，加快醫保付費制度改革，建立按人頭付費的初級衛生保健制度，充分發揮社區衛生服務的基礎性作用。我國對社區衛生服務，可以借鑒西方國家的全科醫生制度。對社區醫生采取雙向簽約，按人頭付費。具體由醫療保險經辦機構選擇符合條件的社區衛生服務機構，二者之間簽訂服務付費協議，服務網點和提供服務的醫師由居民自主選擇，社區衛生服務中心可以根據服務人數的多少，獲得醫保機構撥付的人頭費，包干使用。通過人均醫療消費金額、醫療違規次數、居民滿意度等指標確定，充分調動社區衛生服務機構的積極性，逐步構建社區衛生服務機構、醫保機構、社區居民多方共贏的初級衛生保健制度。

作者：王昕 李靖潔