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1對象與方法

1．1對象

選取2013年10月至2014年5月在我院產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦為研究對象，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①孕20～24周，單胎，初產(chǎn)婦;②孕20周前在我院建立檔案，發(fā)放圍產(chǎn)期保健手冊，接受孕期保健服務(wù);③能堅持定時產(chǎn)檢，自愿接受孕期體質(zhì)量管理，直至分娩;④有順產(chǎn)意愿;⑤能正常溝通與交流，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①圍生期胎兒死亡或流產(chǎn);②試管嬰兒;③到外院分娩。共納入孕婦400例，采用完全隨機(jī)分組法，根據(jù)計算機(jī)產(chǎn)生的400個隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)字的大小順序，前200個小的隨機(jī)數(shù)列為對照組，后200個較大的隨機(jī)數(shù)列為干預(yù)組。孕30～34周時因孕婦流產(chǎn)、死胎或選擇外院分娩，干預(yù)組脫落22例，包括5例死胎，7例流產(chǎn)，10例選擇外院分娩;對照組脫落28例，包括6例死胎，8例流產(chǎn)，14例選擇外院分娩。最終獲得有效樣本量干預(yù)組178例，對照組172例。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2方法

兩組孕婦均定期在產(chǎn)科門診接受常規(guī)產(chǎn)前檢查。對照組孕婦在產(chǎn)前檢查期間，由門診產(chǎn)科醫(yī)生對其進(jìn)行孕期健康指導(dǎo)，包括孕期保健、飲食及運(yùn)動相關(guān)知識，門診產(chǎn)科醫(yī)生視孕婦及胎兒發(fā)育情況，判斷是否將體質(zhì)量過輕或肥胖的孕婦轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)專科門診進(jìn)行進(jìn)一步的咨詢和治療。對照組中接受轉(zhuǎn)診建議的孕婦不退出本次研究。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，于孕20～24周時由醫(yī)務(wù)人員發(fā)放助產(chǎn)士?？崎T診宣傳單，告知助產(chǎn)士門診接診時間、介紹接診專家，宣傳參加助產(chǎn)士?？崎T診的重要性，讓孕婦及其家屬在孕期積極參加助產(chǎn)士門診健康教育，全面了解妊娠過程及圍產(chǎn)期保健知識;并分別在孕24周、30周及34周接受助產(chǎn)士?？崎T診體質(zhì)量管理，助產(chǎn)士根據(jù)孕婦建檔時BMI，制訂BMI管理目標(biāo)，給予孕期膳食營養(yǎng)、運(yùn)動方式及BMI自我監(jiān)測的指導(dǎo)。咨詢方式為個體咨詢、觀看錄像和PPT、發(fā)放《體質(zhì)量管理健康教育手冊》及監(jiān)測表。兩組孕婦入產(chǎn)房(宮口≥2cm)之后，助產(chǎn)士給予非藥物性鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，本院暫未開設(shè)家屬陪產(chǎn)。具體干預(yù)方法如下。

1．2．1確定參照標(biāo)準(zhǔn)BMI管理參照WHO的BMI分類標(biāo)準(zhǔn);孕期營養(yǎng)攝入?yún)⒄铡爸袊用衿胶馍攀硨毸币?guī)定，指導(dǎo)孕婦均衡攝入糧谷類、蔬菜類、水果類、肉類等9類食物。每日能量和營養(yǎng)素攝入量參考《孕中期、孕晚期婦女平衡膳食寶塔》，評價每日食物攝入狀況。

1．2．2制訂教育工具參照上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制訂《體質(zhì)量管理健康教育手冊》(以下簡稱《手冊》)，包括孕期體質(zhì)量增長范圍、孕期體質(zhì)量增長的誤區(qū)、BMI與孕期增重的關(guān)系、孕期體質(zhì)量增長過多的風(fēng)險、孕中期營養(yǎng)膳食、孕晚期營養(yǎng)膳食、孕期適合的運(yùn)動、運(yùn)動注意事項(xiàng)、孕婦體操9方面的內(nèi)容，共15頁，圖文并茂，有利于孕婦理解和實(shí)施。向孕婦發(fā)放我院自制的BMI自我監(jiān)測表，指導(dǎo)其每周自行繪制BMI變化曲線圖，在家中進(jìn)行BMI自我監(jiān)測和記錄。

1．2．3開設(shè)助產(chǎn)士?？崎T診為鼓勵自然分娩、降低無指征剖宮產(chǎn)率及提高順產(chǎn)率，我院于2013年1月在分娩室旁邊開設(shè)了助產(chǎn)士?？崎T診，為孕期婦女提供孕期保健及分娩相關(guān)知識的咨詢及指導(dǎo)，月接診量約80人。每周星期一至星期五08︰00～11︰30、14︰00～16︰30接診，由1名產(chǎn)科主任護(hù)師總負(fù)責(zé)，與2名高年資助產(chǎn)士輪流接診。這2名高年資助產(chǎn)士均具備≥10年助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)，年順產(chǎn)接生嬰兒數(shù)≥200人，有良好的溝通交流能力。

1．2．4指導(dǎo)孕婦控制BMI由2名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資助產(chǎn)士告知孕婦體質(zhì)量指數(shù)的計算方法，并根據(jù)現(xiàn)有BMI制訂每周體質(zhì)量增長范圍。具體方法:孕24周初次參加助產(chǎn)士門診咨詢時，助產(chǎn)士指導(dǎo)其如何在家中自行測量體質(zhì)量并記錄，包括囑其晨起排空大小便、空腹、穿同樣厚薄的衣褲、在同一體重稱上進(jìn)行體質(zhì)量測量，計算BMI并繪制在監(jiān)測表上。孕30周和34周再次參加助產(chǎn)士門診咨詢時，助產(chǎn)士查看監(jiān)測表上的BMI值，根據(jù)數(shù)值的變化給予孕婦個體化指導(dǎo)，具體指導(dǎo)包括:BMI在正常范圍內(nèi)(BMI=18．5～24．9)的孕婦，在孕中晚期指導(dǎo)其每周測量體質(zhì)量1次，保持每周體質(zhì)量增長不超過0．5kg，整個孕期體質(zhì)量增加11．5～16．0kg，按照助產(chǎn)士給予的飲食運(yùn)動指導(dǎo)將BMI盡量控制在正常范圍;超重(BMI=25．0～29．9)的孕婦，指導(dǎo)其每周測量體質(zhì)量2次，每周體質(zhì)量增長控制在0．23～0．33g，整個孕期體質(zhì)量增加7．0～11．5kg，助產(chǎn)士給予飲食及運(yùn)動指導(dǎo)，幫助其將BMI盡量控制在正常范圍;體質(zhì)量過輕(BMI＜18．5)、肥胖(BMI＞30)、孕期伴有妊娠期糖尿病和高血壓的孕婦，助產(chǎn)士不能獨(dú)立對其進(jìn)行指導(dǎo)，建議孕婦轉(zhuǎn)至產(chǎn)科門診和營養(yǎng)?？崎T診接受指導(dǎo)和治療。同時，孕婦在干預(yù)期間接受助產(chǎn)士2～3次電話隨訪和連續(xù)性跟蹤指導(dǎo)，強(qiáng)化其體質(zhì)量控制行為。條件允許的情況下，助產(chǎn)士帶領(lǐng)干預(yù)組孕婦參觀病房及產(chǎn)房。指導(dǎo)無孕期運(yùn)動禁忌癥的孕婦，根據(jù)自己的體能狀況每天進(jìn)行≥30min的低強(qiáng)度身體活動，最好是1～2h的戶外活動，如散步等。

1．2．5效果評價評價指標(biāo)包括:①分娩方式:統(tǒng)計兩組孕婦順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)人數(shù)。②產(chǎn)婦產(chǎn)程延長或停滯及產(chǎn)后大出血(順產(chǎn)出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml)發(fā)生情況。③新生兒情況:分娩后測量新生兒體質(zhì)量，新生兒體質(zhì)量≥4kg者為巨大兒;觀察新生兒窒息(Apgar評分≤7分)發(fā)生情況。④妊娠BMI及并發(fā)癥情況:每周測量孕婦體質(zhì)量，每次產(chǎn)檢時計算BMI;測量分娩前體質(zhì)量。觀察兩組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓發(fā)生情況。

1．2．6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

產(chǎn)程延長或停滯、產(chǎn)后大出血、巨大兒及新生兒窒息發(fā)生率降低對照組孕婦產(chǎn)程延長或停滯39例，其中21例經(jīng)產(chǎn)程干預(yù)無效轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，另外18例分別通過靜脈滴注催產(chǎn)素(13例)、難產(chǎn)助產(chǎn)(2例)及產(chǎn)科醫(yī)生徒手糾正胎方位(3例)的方式成功順產(chǎn);干預(yù)組孕婦產(chǎn)程延長或停滯16例，8例經(jīng)產(chǎn)程干預(yù)無效轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，另外8例分別通過靜脈滴注催產(chǎn)素(6例)及產(chǎn)科醫(yī)生徒手糾正胎方位(2例)成功順產(chǎn)。

3討論

3．1孕期體質(zhì)量管理對妊娠結(jié)局有良好的促進(jìn)作用

本研究中孕期體質(zhì)量管理干預(yù)方法包括定期由助產(chǎn)士組織孕婦參加“一對一”飲食活動指導(dǎo)、發(fā)放孕期體質(zhì)量管理健康教育手冊、指導(dǎo)孕婦控制BMI、定期電話隨訪等，在控制孕期BMI和妊娠不良結(jié)局方面取得了明顯的效果。干預(yù)組分娩前BMI低于對照組(P＜0．05)。通過助產(chǎn)士門診與孕婦建立長期良好的溝通，對孕婦有關(guān)孕期體質(zhì)量管理的知識、態(tài)度及行為進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)并動態(tài)觀察其效果。醫(yī)護(hù)人員對孕婦孕期飲食、行為等進(jìn)行干預(yù)的過程中，按孕期BMI對孕婦進(jìn)行分層管理，采取個性化的營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)形式多樣化，取得了良好的效果。產(chǎn)科門診孕婦數(shù)量多，產(chǎn)科醫(yī)生門診咨詢無法滿足孕婦的需求，而助產(chǎn)士門診恰好彌補(bǔ)這一不足。孕期良好的體質(zhì)量管理能降低剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、產(chǎn)程延長或停滯、產(chǎn)后大出血的發(fā)生率(P＜0．01或P＜0．05)，對妊娠結(jié)局有良好的促進(jìn)作用。孕期增重過多的孕婦，腹壁脂肪增厚，常導(dǎo)致腹壁肌肉和膈肌收縮乏力，易出現(xiàn)子宮收縮乏力，使產(chǎn)程延長;另外肥胖婦女脂肪堆積過多，增加產(chǎn)道阻力，導(dǎo)致分娩困難，從而使產(chǎn)程阻滯、產(chǎn)后大出血、新生兒宮內(nèi)窘迫及剖宮產(chǎn)率增加。對孕婦孕期的飲食及活動進(jìn)行行為干預(yù)是降低諸多不良風(fēng)險及孕期并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。對照組無指征剖宮產(chǎn)52例(30．23%)，超出WHO在2004～2008年全球范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)(11．6%)。孕婦主動要求剖宮產(chǎn)、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)院和產(chǎn)科醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險放松剖宮產(chǎn)指征等原因是導(dǎo)致無指征剖宮產(chǎn)率偏高、造成剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。而干預(yù)組無指征剖宮產(chǎn)15例(8．43%)，表明助產(chǎn)士產(chǎn)前門診教育可以幫助孕婦及家屬作出知情選擇，以正確的態(tài)度選擇分娩方式，從而降低無指征剖宮產(chǎn)率。

3．2孕期體質(zhì)量管理能降低妊娠期糖尿病及高血壓的發(fā)生率

孕中晚期控制孕婦BMI的增長能夠降低妊娠期高血壓的發(fā)生率，促進(jìn)良好妊娠結(jié)局。妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已經(jīng)存在的糖尿病。妊娠期糖尿病可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，且不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率隨著孕婦血糖水平的升高而增加。本次研究證實(shí)，越早評估發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病高風(fēng)險孕婦并實(shí)施干預(yù)，對預(yù)防不良妊娠結(jié)局更有利。孕前體質(zhì)量過重及孕期體質(zhì)量增加過多的婦女可能發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂、胎盤血管粥樣硬化，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。孕期體質(zhì)量增加過快時，先兆子癇的發(fā)生率明顯上升。本研究加強(qiáng)了轉(zhuǎn)診至產(chǎn)科門診和營養(yǎng)門診的干預(yù)組孕婦的跟蹤和電話隨訪，強(qiáng)化其體質(zhì)量管理的自我監(jiān)測，增強(qiáng)其自護(hù)能力，降低了妊娠期糖尿病和高血壓的發(fā)生率。對于確診妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合加強(qiáng)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后隨訪和管理。有研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后隨訪率不高與對糖尿病相關(guān)知識了解不夠、重要性認(rèn)識不足有關(guān)，表明醫(yī)護(hù)人員對于妊娠期糖尿病孕婦獲得產(chǎn)后預(yù)防糖尿病的相關(guān)知識起著相當(dāng)重要的作用。

作者：周倩 邱嶸