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上肢骨折是骨科最常見的臨床癥狀之一,多由直接和間接外力作用導致,可致病人前臂旋轉、屈伸功能障礙,并伴有不同部位的軟組織損傷,導致傷后局部功能喪失、腫脹和疼痛[1]。臨床上對于上肢骨折多采用手術、小夾板固定、石膏固定等治療方法,其中手術治療最為常見,但手術后患肢常伴有不同程度的腫脹,一般在術后3~5d內達到高峰[2]。不僅增加病人的痛苦,影響皮膚肌肉組織的愈合,同時還可能造成血管和神經的壓迫,導致病人患肢壞死等一系列嚴重并發癥的發生。本研究就上肢骨折術后患肢腫脹相關護理綜述如下。

1局部冷療

冷療是創傷后較為常用的治療方法,能夠明顯減輕四肢骨折術后早期疼痛,減少出血量[3]。冷療的作用機制是利用人體對冷的生理反應,使毛細血管收縮,局部血流量減少,微血管通透性降低,從而減輕局部組織充血腫脹及壓迫末梢神經引起的疼痛[4]。冷療在臨床應用已久,不良反應較為少見,常見的有凍傷和周圍神經麻痹,以尺神經和腓神經麻痹多見,主要是由于臨床操作不當使溫度過低或時間過長引起,如果積極預防,冷療不良反應的發生是可以避免的。但它對伴有血管損傷或可疑血管損傷的病人、局部血液循環障礙、休克、骨筋膜室綜合征、對冷過敏等病人并不適用[5]。關于冷療的具體方式在臨床實際應用中應綜合考慮病人的損傷程度、全身情況以及對冷刺激的耐受程度,選擇不同的方式,常用的冷療方式有冰袋冰敷、冰水療法、冰按摩、冷噴霧等[6]。雖然冷療在臨床中廣泛應用,但是對于冷療的模式、持續時間及執行頻率仍需進一步的證實和探討,而且缺乏相應的臨床操作指南[7]。短時冷療方式由于其冷療時間短、間斷時間長,機體通過反射作用,收縮的淺部組織血管迅速轉為舒張狀態,破裂的血管可能出現再次出血,局部組織可能再次充血、出血,疼痛加重[8]。而長時間冷療可能會因溫度過低產生凍傷,故針對最佳冷療時間仍需要進一步探討。隨著研究的不斷深入,加壓冷療得到更多專家的認可,認為可以在臨床普遍推廣。國外研究發現:冷療和局部壓迫聯合應用比單獨冷療效果更好,能避免單獨冷療造成的血管局部缺血性損傷而增加的水腫發生[9]。夏芳等[1012]研究也進一步證實了加壓冷療在上肢骨折術后消除腫脹的效果。

2肢體抬高

2.1患肢抬高的角度

靜脈血由遠心端流向近心端,且靜脈血流受重力影響明顯,因此,骨折病人采取抬高肢體的方法可以有效減輕肢體遠端淺靜脈的壓力,無缺血狀況下,肢體抬高位置越高于心臟水平,消腫效果就會越好[13]。但是如果患肢抬得過高,會導致創傷肢體缺血缺氧,反而加重肢體腫脹。具體抬高角度具有爭議,骨科專科護理常規中規定患肢的抬高角度為20°~30°,可以有助于消除腫脹。農春花等[14]研究發現抬高患肢70°~80°及量化功能鍛煉,可減輕創傷骨科病人術后的肢體腫脹。陳慧等[15]通過比較上肢抬高30°、60°、90°組傷后3d及手術后1周患肢腫脹消除速率發現,患肢抬高60°腫脹消除速率最快。

2.2患肢抬高的方法

目前臨床上主要采用的上肢抬高方法有上肢懸吊法和上肢抬高墊抬高兩種,通過臨床使用,有研究發現上述兩種方法消腫效果并不理想,由于病人感覺不舒適,從而導致依從性不高[16]。上肢懸吊法主要用于病人下床活動時,多采用三角巾、繃帶或頸腕懸吊帶等用具,通過頸部受力方式懸吊上肢,屈肘于前胸呈中立位,但是此方法存在屈肘角度不準確、易滑落的缺點,由于其穩定性較差,牽引力易集中在局部,造成血液瘀積、消腫效果不理想;另外由于三角巾等用具與頸部的接觸面積過小,易致頸部肌肉酸脹,病人感覺不舒適,中途停止懸吊,而影響患肢的愈合。為解決此問題,陳偉惠等[1618]設計并制作了上肢懸吊型活動托板套、一體式上肢懸吊帶、上肢抬高架,經研究發現能有效提高病人舒適性及患肢的穩定性。上肢抬高墊抬高法主要用于臥床休息的病人。抬高墊的種類很多,傳統上肢抬高墊多為枕頭、被子、衣物等,以枕頭應用最為廣泛,但其存在易塌陷變形,抬高角度過小,消腫效果不佳的缺點。近年來,很多研究者對其進行了改良,制作了斜坡式三角枕、多功能上肢海綿架、組合式上肢抬高墊,但均不能隨意根據病人的需要及腫脹情況調節高度,病人易于疲勞。張翅等[1920]介紹了一種可調節上肢外展架在肱骨近端骨折的應用,雖然可以根據病情或病人需求進行角度調節,但主要適用于上肢骨折保守治療。

3早期康復鍛煉

對于上肢骨折病人來說,早期康復鍛煉可以通過肌肉泵的作用,加快患肢靜脈血流,減輕水腫,降低腫脹的發生率,同時又能加快愈合時間和減輕疼痛。早期康復鍛煉已經被研究所證實,能夠有效改善患肢的微循環障礙,促進靜脈和淋巴回流,緩解肢體腫脹[21]。但早期康復鍛煉模式并不是單一和固定的,針對病人患肢腫脹程度的不同,應采用個性化的康復鍛煉方式。腫脹嚴重者患處組織損傷大,為了避免過度鍛煉導致患處肌肉撕裂再次出血,應采用捻、抓、握拳等鍛煉方式,隨著患處腫脹程度的降低,病人逐漸增加鍛煉強度,以促進患處血流,防止肌肉萎縮,加快愈合時間。病人在進行早期康復鍛煉時,護理人員需根據病人的恢復情況進行指導,避免病人因運動過量導致水腫加重[22]。

4小結

隨著現代科學技術和醫療水平的不斷發展,病人對骨折術后患肢功能恢復的要求也在不斷提高。上肢骨折術后護理的關鍵是幫助病人盡快消除腫脹、減輕疼痛,康復鍛煉及早介入可減少并發癥、促進功能的恢復。綜上所述,減輕上肢腫脹的方式多種多樣,但各有利弊,護理人員應根據病人的治療需要,結合多方面的措施進行有效干預。但是隨著各種醫療器械及用具的研發,臨床上對于上肢抬高用具的使用情況、病人的舒適性以及對腫脹消除的效果,目前仍缺乏關注和重視,而這也是護理人員應多加關注和解決的問題。

作者：張崇芳 邢齊寧 張剛 單位：濟寧醫學院附屬醫院