農業設備上肢開放性損傷研究進展
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農業在世界任何一個國家都占有重要地位，因每個國家的經濟發展水平不同，其從事農業勞動人口的數量、受傷比例以及受傷的類型也不盡相同。農業設備導致的損傷在我國目前尚沒有準確的統計數字報道，在美國農業對手和上肢的傷害非常常見，占農場受傷總人數的40%～70%[1-2]。這些傷害的嚴重程度反映了整個農業行業的職業危險度。2012年，農業行業的死亡率為每10萬工人中有21.2人死亡，高于包括采礦或建筑在內的任何其他行業。與農業相關的死亡風險是所有其他職業的總死亡率的5倍以上[3]。外傷性手指截肢、橈骨和尺骨高能開放性骨折是農業機械相關損傷中最常見的上肢損傷之一[4-5]。在我國常見的致傷農業設備包括：旋耕犁機、玉米剝皮機、聯合收割機、鍘草機、播種機、割草機、地膜機、脫粒機、秸稈粉碎機、彈棉花機等[6-7]，其造成的嚴重傷害包括割傷、手和四肢截肢、多節段骨折、手和上肢擠軋傷；大部分的傷害導致某種程度的永久性殘疾。在發展中國家，如尼泊爾74%的人口在農業部門工作。在其國家東部地區，一年與農業勞動有關的傷害在農民中占69%。常見受傷的機制有割傷(79.7%)、刺傷(11.3%)和撕裂傷(7.5%)。手工具造成大部分傷害的原因是在工作中滑倒、尖銳的器械、動物和從高處墜落。上肢損傷占全部損傷的67%，其中手指損傷占43%[8]。
1流行病學特點
遭受此類損傷的患者年齡集中在39～44歲，但也涉及17歲以下的少年兒童和65歲以上的老年人，這反映了整個家庭參與農業活動的情況。傷害發生率的季節性變化是值得注意的，所有傷害中有2/3發生在每年的6～11月份，與農作物收獲最活躍的月份相對應。經仔細研究，與農業傷害有關的根本因素包括注意力不集中、自滿、匆忙或粗心，這些都會降低操作者的警惕。拆除安全護罩和使用不符合安全標準的機械也是一個常見因素。手部和上肢農業傷害所消耗的相關資源和醫療費用是巨大的。在一個三級護理中心，90%因農業設備所致外傷的患者需手術治療，平均住院時間5d。手部和上肢損傷程度對恢復工作能力有顯著影響。據報道，平均病假為25d，平均殘疾期可達135d，手部功能有一定程度的永久性損傷是很常見的[9-10]。兒童特別容易發生嚴重的手和上肢損傷以及與機械有關的截肢，這些肢體損傷平均需要7次外科手術，平均住院25d。
2農機設備致傷機制
機械傷是指機械設備運動或靜止部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的傷害，包括擠軋、碰撞、沖擊、剪切、卷入、絞繞、甩出、切割、切斷、刺扎等機制[11]。在美國對農業相關上肢損傷總體影響最大的機械包括拖拉機(10.2%～54.3%)、動力起落裝置(5.4%)、谷物攪拌機(6.4%～22%)、打包機和破碎機(3.9%)以及聯合收割機(8.6%～16.0%)。與這類機械有關的損傷是嚴重的，對患肢（指）的功能水平和恢復工作的能力造成毀滅性的后果。
3治療
離斷手指或肢體的正確處理可減慢組織變性，延長再植時限，為斷指再植的成活創造條件。保存方法是用無菌紗布包好，放于無菌盆內或無孔塑料袋內，置于4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶內冷藏，若為多指離斷，應分別辨認指別標記后再冷藏。不可將斷指直接置于冰塊上或冰箱冷凍室內，也決不能把斷指浸泡在酒精、消毒液、冰生理鹽水或其他刺激性液體中[12]。其余外露截肢部位應敷濕紗布及繃帶捆扎并使用冰袋。農業機械污染嚴重，對于開放性農業設備所致的損傷應立即給予抗生素和破傷風類毒素。在急診科就診時，對受傷肢體的血液循環、感覺和肌腱功能進行評估，對傷口進行表征檢查，并進行全面的影像學評估。該評估為手術室人員的準備和手術方案提供了依據。麻醉成功后，去除繃帶檢查肢體、皮膚和軟組織狀態，手指的姿勢，是否有畸形，是否有活動性出血。積極的外科清創被認為是外科治療農業設備損傷所致污染的最重要一步。傷口擴創可以清除掉壞死的組織和異物，保留健康的組織以及重要的結構組織，如血管和神經組織[13]。在沖洗和清創后，需要確定損傷肢體是截肢還是功能重建，確定如何最大程度地保留或改善肢體功能。決定再植和肢體功能重建取決于肢體損傷的程度，評估其術后最終的肢體功能、潛在并發癥，對患者預后生活質量的影響（社會、心理和經濟狀況）[14]。對于遠期功能差的嚴重性損傷，早期截肢應被視為走向康復的第一步。在農業機械損傷中，由于損傷的嚴重程度導致了血管重建和再植的成功率較低，即使在兒童群體中血管重建和再植的結果也令人沮喪。但是，面對這些糟糕的結果，醫生應在術前告知患者及其家屬，而不是放棄嘗試再植手術。最近使用創傷負壓療法治療肢體損傷和嚴重開放性骨折的經驗表明，這種治療方式可能在最初處理農業機械造成的高能、高污染損傷方面發揮作用。負壓創面技術治療的優點包括減少污染創面初級閉合所需的時間，減少軟組織感染的發生率，縮短住院時間改善患者舒適度，減少每日換藥[15]。傷口應在2～3d內仔細觀察，以確定軟組織損傷程度及感染體征和癥狀，尤其要注意早期鑒別間室綜合征、壞死性筋膜炎和壞疽。
4術后常見并發癥及治療
農業設備所致損傷術后感染最為常見，其中深部傷口感染或骨髓炎占18%～19%。在一項對214例開放性農業設備所致的損傷患者的研究中，術后感染率達到19%，其中26例(65%)二次回到手術室進行進一步清創[13]。在兩項農業損傷后出現傷口感染的40例患者研究中，開放性上肢損傷后最常見的分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌(46%)、腸桿菌屬的物種(42%)、念珠菌屬物種(31%)、金黃色葡萄球菌(23%)、銅綠假單胞菌(23%)，而混合菌群包括不動桿菌、克雷伯氏菌、普原氏菌、嗜麥芽黃單胞菌、沙雷氏菌和大腸桿菌[16]。在我國關于農業設備所致上肢損傷術后感染的報道中，最常見的微生物有：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產氣腸桿菌、粘金黃桿菌、緩慢葡萄球菌等，和國外報道的細菌種類大致相同。在齊偉亞等[17]的研究中，此類損傷一期閉合創面42例，感染23例，感染率54.8%；二期閉合創面19例，感染3例，感染率15.8%。在龐超見等[6]的研究中發現，農業設備所致損傷術后發生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革蘭氏陰性菌所占比例為76.92%，致病菌中以銅綠假單胞菌檢出率最高48株（21.18%），其次為洋蔥伯克霍爾德菌32株（14.55%）；在革蘭氏陽性菌中最多的是金黃色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。因此對于嚴重開放性損傷，建議采用廣譜、經驗性抗生素治療。第一代頭孢菌素可能基本覆蓋革蘭氏陽性菌，例如使用頭孢唑林鈉1g靜滴，每8小時使用1次，至術后24h[18]。針對革蘭氏陰性菌，可以使用氨基糖苷或左氧氟沙星500mg至術后24h。對青霉素過敏者，萬古霉素和氟喹諾酮的聯合用藥對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌具有良好的療效。一些患者存在的特異性危險因素可能會進一步增加氣性壞疽的發生。包括：年齡＞50歲、糖尿病、營養不良、慢性酒精中毒、周圍血管疾病、中性粒細胞減少癥、大劑量皮質類固醇治療，以及其他通常與免疫缺陷狀態相關的危險因素[19]。抗生素給藥的最佳持續時間尚未明確，但一些作者主張開放性損傷患者應至少持續使用抗生素3d，如果需要后續的手術治療，延長抗生素療程是必須的。總之，農業設備導致的上肢損傷是一種復雜的高能量損傷，通常伴有明顯的軟組織缺損、肌腱和神經血管結構損傷、多發骨折或肢體離斷，并常伴有機械碎片污染嚴重。負責治療這些復雜的肢體損傷的外科醫生必須經常作出困難的決定，是否再植、重建還是截肢，充分了解與每件農業機械相關的具體損傷模式和機制，可為外科手術治療提供有力的指導依據，并對再植術后成活率及功能重建進行有效預估。
作者：龐超見 范小波 趙晨陽 單位：邯鄲市第一醫院
