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【摘要】目的通過介紹臨床藥師參與臨床抗感染多學科協作診療(MDT)的實例，為臨床藥師更好地參與臨床提供參考。方法選取典型病例，介紹臨床藥師參與抗感染治療的方案討論、制定及調整，并進行分析總結。結果臨床藥師在抗感染MDT中給予合理建議，患者病情得到有效控制。結論臨床藥師運用自己的專業知識，為臨床醫師提供合理化用藥建議，提高患者的整體治療質量。

【關鍵詞】抗感染;臨床藥師;多學科協作診療

多學科協作診療(multidisciplinaryteam，MDT)是一種新型的臨床治療模式，是指針對一個臨床疾病，通過多學科的討論，制定最合理的規范化、個體化治療，從而提高患者的治愈率和生存質量。2018年，原國家衛生計生委在《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃(2018至2020年)的通知》中要求醫療機構針對腫瘤、多系統多器官疾病、疑難復雜疾病等，建立多學科病例討論和聯合查房相關制度，為住院患者提供多學科診療服務［1］。蘇州大學附屬太倉醫院于2017年成立了抗菌藥物管理小組，針對感染性疾病建立了MDT團隊。本文通過介紹臨床藥師參與的典型感染性病例討論，對患者抗感染治療中抗菌藥物使用情況進行回顧性分析，并提出優化后續抗感染治療方案的建議與分析，以探究臨床藥師在抗感染MDT團隊中的作用。現報道如下。

1參與多重耐藥菌感染治療方案的制定

1．1病歷資料

患者，女，58歲，因“發現肝硬化3年余，腹脹10d”于2018年7月30日入院。患者有甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、雙下肢丹毒史，有青霉素過敏史。入院查體:T37．2℃，P114次/min，R20次/min，BP114/68mmHg。神志清，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，下腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫，右腳足背皮膚發紅。腹部B超:血吸蟲肝病表現，門靜脈海綿樣變;膽囊結石，膽囊炎;脾腫大;腹腔積液。診斷肝硬化失代償期、自身免疫性肝炎、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、丹毒。患者入院當天下午出現高熱，T39．8℃，右下肢疼痛不適，血常規示白細胞計數3．8×109/L，中性粒細胞0．88;C反應蛋白84mg/L;降鈣素原1．01ng/ml。外科會診考慮丹毒再發，予以莫西沙星0．4g靜脈滴注每天1次。8月3日血培養提示大腸埃希菌(+)，第3、4代頭孢菌素類、氟喹諾酮類耐藥，換用美羅培南1g靜脈滴注，每8小時1次。之后病情無明顯好轉，為進一步診治，于2018年8月7日提請全院MDT。

1．2臨床藥師建議

患者既往有丹毒病史，此次入院丹毒再發，伴肺部感染，高熱，血培養提示大腸埃希菌+，首選碳青霉烯類藥物抗感染，但患者已予美羅培南1g靜脈滴注每8小時1次治療4d，體溫控制不佳，建議加用氨基糖苷類聯合治療。

1．3MDT結果

根據多科室意見，患者發熱與丹毒、肺部感染相關，起因為患者肝硬化失代償的基礎，但需排除腹腔內感染灶，建議痰培養，同時行下肢病灶局部超聲檢查了解是否存在膿腫病灶，治療上在美羅培南基礎上加用氨基糖苷類藥物。

1．4后續跟蹤

根據MDT結果，加用依替米星0．2g靜脈滴注每天1次。3d后回訪，患者熱峰呈下降趨勢。10d后復查血培養陰性，T37．5℃左右，抗菌藥物降階梯為頭孢西丁2g靜脈滴注每12小時1次，后感染癥狀逐漸好轉。

1．5抗感染治療方案分析

腸桿菌科細菌是臨床細菌感染性疾病中最重要的致病菌，而超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)是腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要機制。ESBLs可水解滅活青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素(包括第3、4代頭孢菌素)及單環酰胺類氨曲南，通常不水解頭霉素類和碳青霉烯類，其活性可被β-內酰胺酶抑制劑抑制。針對這類細菌引起的重癥感染，專家共識［2］推薦碳青霉烯類是最有效和可靠的抗菌藥物。同時提出重癥感染、存在合并非發酵菌感染危險因素的患者可聯合用藥。該患者重癥感染，使用美羅培南4d后病情好轉不明顯，考慮感染不易控制，故聯合應用氨基糖苷類抗菌藥物。經上述藥物治療后，患者病情明顯好轉，血培養陰性、臨床癥狀改善后予以頭霉素類降階梯治療。

2規范抗菌藥物的使用

2．1病歷資料

患者，男，67歲，因“頸部膿腫切開術后20d”于2019年2月3日入院。患者1月15日入住上海某院診斷頸部膿腫，行頸部膿腫切開引流術，術后抗炎對癥治療，2月3日頸部分泌物培養提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，患者要求轉當地醫院繼續治療，上海出院醫囑建議萬古霉素+美羅培南抗感染治療。患者有哮喘病史30余年。入院查體:T36．9℃，P98次/min，R18次/min，BP122/92mmHg，神志清，頸部敷料清潔，頸前套管在位，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。入院后給予萬古霉素1g+美羅培南0．5g靜脈滴注每天2次。患者2月11日出現夜間端坐呼吸，雙肺聽診可及散在濕性啰音，胸部CT:雙肺多發模糊影，廣泛粟粒結節灶;兩側胸腔積液。血常規:白細胞計數4．6×109/L，中性粒細胞0.67;血漿D-二聚體1730μg/L;血氣分析:pH值7．46，PaO290mmHg，PaCO262mmHg，氧飽和度97%;腦鈉肽(BNP)1303pg/ml。為進一步診治，于2019年2月15日提請全院MDT。

2．2臨床藥師建議

患者外院行頸部膿腫切開引流術，頸部分泌物培養提示MRSA，結合患者近期臨床癥狀、體征及相關檢查，建議完善深部痰培養及藥敏試驗，完善心臟超聲檢查，治療方案規范為萬古霉素1.0g每12小時1次，美羅培南0．5g每8小時1次，待病原學檢查明確后指導下一步治療。

2．3MDT結果

根據多科室意見，患者夜間端坐呼吸，暫不考慮心力衰竭，考慮哮喘合并肺部感染，建議完善心臟超聲、痰培養、G/GM試驗，治療上予萬古霉素1g每12小時1次，美羅培南0．5g每8小時1次，加用化痰平喘治療，加強氣道護理，注意觀察患者病情變化。

2．4后續跟蹤

根據MDT結果調整給藥方案，3d后回訪，患者氣促、端坐呼吸癥狀明顯改善，頸部切口已愈合。雙肺濕啰音較前明顯減少。5d后痰培養提示嗜麥芽窄食單胞菌，停用萬古霉素、美羅培南，換用敏感的頭孢哌酮舒巴坦3g靜脈滴注每8小時1次。用藥10d后病情明顯好轉，復查胸部CT示感染病灶明顯吸收。

2．5抗感染治療方案分析

(1)患者外院行頸部膿腫切開引流術，頸部分泌物培養提示MRSA，在患者無禁忌的情況下，建議首選萬古霉素靜脈滴注。萬古霉素作為時間依賴性抗菌藥物，具有一定抗菌后效應，臨床和細菌學療效的PK/PD參數為AUC0－24h/MIC，動物研究提示殺菌靶值為86～460，臨床療效靶值400～600［3］。AUC0－24h/MIC≥400的值被確定為萬古霉素治療優化的目標［4］。萬古霉素成人常用量一般為每次1g，每12小時給藥1次，此給藥方案在治療腎功能正常患者MIC≤1mg/L金黃色葡萄球菌感染時可達AUC0－24h/MIC≥400靶值和有效谷濃度［5］。而臨床上的每天2次給藥通常是每天上午、下午各一次，兩次給藥間隔約6h，時間控制不嚴格，故為維持有效谷濃度，調整萬古霉素為1g靜脈滴注每12小時1次。(2)患者頸部嚴重化膿性感染，形成膿腫，病原菌除明確的MRSA，還需考慮常見的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，該患者選用了美羅培南。美羅培南藥物療效的相關參數為游離抗菌藥物的%T＞MIC，其靶值為40%～50%［6］。既往研究認為，對腸桿菌科細菌感染，美羅培南常規方案(0．5g每8小時1次)即可獲得較好的療效(即%T＞MIC超過40%)［7］。故根據藥物PK/PD特點，優化美羅培南治療方案為0．5g靜脈滴注每8小時1次。(3)MDT后回訪，痰培養提示嗜麥芽窄食單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌是一種革蘭陰性條件致病菌，對碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥［8］。同時患者頸部切口愈合，已無感染跡象，予停用萬古霉素、美羅培南，選用藥敏試驗敏感的頭孢哌酮舒巴坦，劑量為3g靜脈滴注，每8小時1次。

3關注藥物的相互作用

3．1病歷資料

患者，男，48歲，因“納差乏力1月”于2017年5月14日入院。患者有精神分裂癥史20余年，已停藥4年，無精神癥狀再發。入院查體:T38．3℃，P88次/min，R20次/min，BP132/80mmHg，神志清，營養極差，問話不能完全回答，可點頭示意，查體不合作。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。四肢可抬離床面，肌力檢查不合作，雙側巴氏征陰性。輔助檢查:血常規:白細胞計數1．8×109/L，中性粒細胞0．78，血紅蛋白99g/L，血小板計數114×109/L;隨機血糖8．0mmol/L;頭顱、胸部CT:兩側多發腦梗死，腦白質變性，腦萎縮，左肺下葉類圓形團塊影，雙肺多發炎性反應;心電圖:竇性心動過速。入院后予哌拉西林他唑巴坦4．5g靜脈滴注每8小時1次積極抗感染，并予以化痰、腦卒中二級預防等，進一步完善檢查，明確左下肺占位、白細胞減少原因。患者5月18日突發意識不清，雙眼向左上方凝視，四肢強直，持續2～3min緩解，神經內科會診考慮癲繼發性癇，顱內感染不能排除，加用丙戊酸鈉抗癲癇，并停哌拉西林他唑巴坦，換用美羅培南1g每8小時1次加強抗感染。考慮患者病情重，為進一步診治，于2017年5月19日提請全院MDT。

3．2臨床藥師建議

患者發熱原因不明確，結合患者病史，中樞性感染可能性大，建議進一步完善相關檢查。治療方面，考慮到美羅培南與丙戊酸鈉聯用可使丙戊酸鈉的血藥濃度及藥理作用降低，引起癲癇再發，結合該患者病情，建議繼續美羅培南經驗性治療，抗癲癇方面改為左乙拉西坦或奧卡西平，同時等待血液、腦脊液培養結果進一步指導用藥。

3．3MDT結果

根據多科室意見，該患者中樞性感染可能性大，化膿性、結核性還是真菌性無法明確，有待腦脊液檢查進一步明確，但考慮患者有精神分裂癥病史，建議在麻醉下行腰穿檢查。繼續美羅培南控制感染治療，抗癲癇藥改為左乙拉西坦。

3．4后續跟蹤

根據MDT結果調整給藥方案，次日行腰穿檢查，腦脊液墨汁染色見隱球菌，血培養見隱球菌生長。因我院無兩性霉素B、氟胞嘧啶兩種藥物，且家屬拒絕轉院治療，故予以氟康唑0．4g靜脈滴注每天1次，同時行人類免疫缺陷病毒(HIV)篩查。另外患者肺部病灶亦考慮隱球菌感染可能大，故抗菌藥物降級，停美羅培南，換用頭孢他啶2．0g靜脈滴注每12小時1次。5月21日患者HIV初篩試驗陽性，再次與家屬溝通后同意轉上級醫院進一步治療。

3．5治療方案分析

(1)碳青霉烯類與丙戊酸聯用，可能導致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發作風險，因此不推薦碳青霉烯類與丙戊酸聯合應用［9］。Haroutiunian等［10］回顧性評價36例住院患者應用美羅培南顯著降低丙戊酸的血漿濃度，一般發生在合用后的24h，丙戊酸濃度平均下降66%，由于丙戊酸的抗癲癇活性與丙戊酸的血漿濃度相關，因此建議臨床避免合用。故將丙戊酸鈉調整為左乙拉西坦。(2)IDSA在2010年重新修定的隱球菌病治療指南中，推薦參照HIV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎的治療方案，即誘導期首選兩性霉素B0．7～1．0mg/(kg•d)聯合氟胞嘧啶100mg/(kg•d)，療程在4周以上，病情穩定后改用氟康唑治療。因我院無兩性霉素B、氟胞嘧啶兩種藥物，患者明確診斷后轉上級醫院進一步治療。

4討論

本文介紹了臨床藥師在參與抗感染MDT中，從藥物的選擇、藥物的合理使用及藥物的相互作用三方面協助臨床制定合理的抗感染治療方案，使患者的病情得到了有效控制，從而提高了臨床治療效果，減少了藥物的不合理使用，充分體現了臨床藥師的價值。隨著醫療服務流程的不斷優化，醫療服務質量的不斷提高，全院MDT越來越多，臨床藥師在MDT中利用藥學方面專業知識，為臨床醫師提供合理化用藥建議，對提高患者的整體治療效果，有著十分重要的意義。但臨床藥師在參與MDT過程中也面臨很多挑戰。臨床藥師不僅要掌握藥學專業知識，還要綜合患者疾病性質、特點正確選擇藥物，這就要求臨床藥師發揮藥學思維的同時，還應重視臨床思維。同時為使讓醫師更多地采納臨床藥師的專業意見，還要注重溝通能力的培養。這些均是一個需要不斷學習提高積累的過程。只有不斷努力，真正融入到醫療團隊中，才能為臨床發現和解決問題，從而提高醫院合理用藥水平。

參考文獻

［1］國家衛生計生委，國家中醫藥管理局．進一步改善醫療服務行動計劃(2018－2020年)［S］．國衛醫發〔2017〕73號．2017-12-29．

［2］周華，李光輝，陳佰義，等．中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識［J］．中華醫學雜志，2014，94(24):

［4］萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)［J］．中國新藥與臨床雜志，2011，30(8):561-573．

［6］中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會．抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識［J］．中華結核和呼吸雜志，2018，41(6):409-446．

［8］周華，李光輝，卓超，等．中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識［J］．中華醫學雜志，2013，93(16):1203-1213．

［9］國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛生部藥品器材局．抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)［S］．國衛辦醫發〔2015〕43號．2015-07-24．

作者：陳國梅 單位：江蘇省太倉市