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【關鍵詞】城鄉居民醫保；問題；探索；路徑

醫療保險制度在保障人民群眾就醫需要，減輕醫藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發揮著重要作用。整合城鄉居民醫保，建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉社會經濟協調發展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發運城市城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫保和新農合，完成整合城鄉居民醫療保險制度的“六統一”工作，實現統一的城鄉居民醫保。

1城鄉居民醫保管理背景

在城鄉醫保整合之前，由于新農合與城鎮居民醫保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉居民享受國家醫保政策的不一致、不平等，不利于城鄉區域的協調發展。2002年，國務院將運城市轄區內河津市確定為新型農村合作醫療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫療管理工作，新農合基金實行縣級統籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參保患者辦理直報工作。2010年全市推廣居民醫保管理工作，基金實行市級統籌，同年我院開設醫保結算窗口，開始參保患者住院直報工作。2018年元月，我市將屬于衛生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫療同人力資源與社會保障局主管的城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫保，統一由人力資源社會保障局監管。自城鄉居民醫保制度建立以來，我院逐步實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫保基金安全運行。

2市級公立醫院的局限性

所謂的市級公立醫院，既不是基層醫療機構，也不屬于上級醫療機構，按衛生部門醫院等級劃分，我市市級公立醫院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫院給醫保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。

3我院城鄉居民醫保存在的主要困難與問題

3.1對醫療保險新形勢認識的欠缺醫院管理者利用傳統醫院的規模效益，通過增加患者數量和醫療服務項目等手段增加醫院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫生，對醫療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。

3.2醫保實際支付與醫院支付金額差距過大

3.2.1醫保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉居民報銷模式沿用居民醫保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫院醫保實際支付金額急劇增加，造成醫保基金壓力過大。為了緩解醫保資金壓力，我市醫保行政部門針對所有醫院采取總額預付支付方式，但醫保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫保支付金額差距過大。

3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫院也采用醫保總額預付支付方式，縣域醫院為控制其醫院醫保費用，經常發生推諉患者，導致我院患者人數劇增，優質醫療資源大量浪費，醫院醫保資金壓力加大。

3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫保配套政策不完善，出現了部分貧困戶患者過度醫療、過度保障等問題，加劇了醫院醫保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點監控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫療費用不斷增加，醫保資金支付壓力過大。

4對策及建議

4.1建章立制，強化監督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫院醫療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優價廉的國產耗材。完善科室協作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯通、整體推進的工作格局。

4.2內外聯動，規范醫療行為醫保局密切配合，針對醫療費用過快增長、醫保基金壓力過大等問題，對醫院相關負責人進行約談、問責，深入查擺醫院存在的突出問題。在醫院內部加強對高值耗材的監管，出臺高值耗材管理辦法；實行醫保醫師積分制度，規范醫師日常醫療行為；探索和實行單病種付費，日間手術付費，開展DRGS支付方式改革的前期工作等。通過這些手段，抑制醫療次均費用過快增長，減輕參保患者負擔，減少醫保基金壓力。

4.3層層推進，落實分級診療建議相關行政部門積極落實分級診療政策，嚴格按照衛生系統醫院級別標準進行分級診療工作，發揮市級醫院在轉診中的承上啟下作用，完善與分級診療相適應的醫保政策，鼓勵患者在基層醫院就診，實行雙向轉診患者不設起付線，對無轉診患者，降低報銷比例，充分發揮醫保支付杠桿作用。城鄉居民醫保是社會保險體系的一項重要內容，事關人民群眾的切身利益，在醫藥衛生體制改革中處于核心地位。在醫保改革過程中，需要有序推進、不斷摸索和完善，控制不合理醫療費用支出，減輕群眾醫療費用負擔，讓廣大居民享受到醫改的紅利，看病不再難、不再貴。

參考文獻

[1]高連歡.抓著關鍵、精準發力、信息化助推城鄉醫保高水平發展[J].中國醫療保險，2018（8）：23-25.

[2]林燕華.城鄉居民醫保管理難點與對策研究———以福建省龍巖市為例[J].現代經濟信息，2019（16）：480-481.

[3]陳萍.淺談醫院醫保工作精細化管理措施[J].現代營銷（信息版）2019（8）：59-60.

作者：張霞 單位：運城市中心醫院