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1泌尿系統的解剖及損傷的好發部位

1.1膀胱解剖及損傷的好發部位

膀胱位于子宮前方，充盈時屬于腹膜間位器官，排空時屬于腹膜外位器官。膀胱排空后，在腹膜側的邊緣位于雙側臍內側韌帶之間。婦科手術中膀胱損傷多發生在廣泛子宮切除時打開膀胱宮頸間隙及膀胱側間隙時。膀胱宮頸間隙位于膀胱三角區和宮頸之間，其上界為膀胱子宮腹膜反折，下界為陰道上中隔，兩側為膀胱宮頸陰道韌帶膝上部的內側葉。向下延續為膀胱陰道間隙（二者以陰道前穹窿處為界），上界為陰道上中隔，下達泌尿生殖隔，前壁有膀胱后壁及尿道。在膀胱側窩的腹膜下方，左右各有一個膀胱側間隙，前后走向與會陰平行，稍微向內和尾側傾斜。頂為膀胱側窩的腹膜及臍內側韌帶，底為盆隔上筋膜，內側為部分膀胱側壁及膀胱宮頸陰道韌帶外側葉，外側毗鄰閉孔窩，后壁由主韌帶前壁和子宮動脈構成，前壁則由恥骨上支和閉孔內筋膜構成。

1.2輸尿管解剖及好發部位

輸尿管從腎盂開始沿腰大肌前面偏中線側下降,在骶髂關節處經髂外動脈起點的前方進入骨盆腔繼續下行,于子宮闊韌帶基底部向前內方走行,于宮頸外側約2cm處在子宮動脈后方與之交叉,再經陰道側穹窿頂端繞向前方進入膀胱壁,在壁內斜行1.5～3cm,開口于膀胱三角區的外側角。婦科手術時輸尿管損傷多發生在以下5個部位：

（1）骨盆漏斗韌帶水平或以下。

（2）闊韌帶基底部，輸尿管通過子宮血管下方處。

（3）子宮血管以下，輸尿管通過子宮主韌帶隧道轉向前方中部進入膀胱處。

（4）子宮骶骨韌帶以上，走行于側盆壁的輸尿管部分。（5）進入膀胱壁的輸尿管壁內部。大部分輸尿管損傷發生于輸尿管跨越髂血管、穿過子宮動脈下方、輸尿管膀胱結合部。

2泌尿系統損傷的臨床表現及診斷

2.1膀胱損傷

婦科手術中膀胱的損傷多發生在穿刺口位置選擇不當，術前沒有排空膀胱或者前次盆腔手術史等原因使膀胱粘連移位至前腹壁下導致膀胱穿刺損傷。另外，在廣泛子宮切除術中，分離膀胱宮頸間隙及膀胱旁間隙時，術者經驗不足，動作粗暴，腫瘤浸潤導致解剖層次不明均為術中膀胱損傷的原因。膀胱的電損傷多為電凝損傷，電切割損傷。當膀胱黏膜撕裂時術中表現為術野出血但無血塊，稀水樣，或者無明顯出血，但持續有血滲出，尿袋引流出血尿，及尿袋內充滿氣體。而漿肌層撕裂黏膜完整時，術中往往難以發現，易造成晚期膀胱瘺。膀胱電損傷常見于電凝損傷，手術數天后才出現癥狀。晚期膀胱損傷主要表現為排尿量減少、血尿、陰道排液，如果不能有效引流，可出現腹痛、發熱等癥狀。往往需要二次手術或介入治療。膀胱亞甲藍試驗是最簡單的診斷方法。經導尿管注入亞甲藍溶液后夾閉導尿管，如果經陰道引流出亞甲藍溶液或者盆腔藍染可以確診膀胱損傷。膀胱鏡檢查可以確定損傷的位置、破口的大小。

2.2輸尿管損傷

腹腔鏡手術中輸尿管的機械性損傷多發生于高位斷扎骨盆漏斗韌帶位置。由于在鏡下是平面視角，此部位輸尿管、骨盆漏斗韌帶、髂血管交錯，組織間的疏松組織在鏡下同樣表現為條索樣。經驗不足的術者或者初學者易致橫斷損傷。另外，因為剖宮產等手術致使粘連，輸尿管走行改變，或者子宮腺肌病，子宮內膜異位癥，特別是深部浸潤型子宮內膜異位癥累及輸尿管，導致正常解剖位置改變，是腹腔鏡手術中輸尿管損傷的重要原因。輸尿管的電損傷多發生在宮旁穿越子宮動脈位置。分離血管在鏡下局部放大作用下，切割損傷的機會不大。此部位的損傷多為熱損傷。同樣輸尿管膀胱段的分離需要超聲刀和百克鉗進行電凝和分離。電凝過度，雖術中止血效果好，但術后易發生輸尿管瘺。與膀胱損傷相比，輸尿管損傷相對較難發現。需沿輸尿管走行仔細檢查。術中發現2個相鄰的管狀斷端或者輸尿管增粗、擴張，輸尿管沿途“漏水”，沿途因電凝出現較大面積發黑處滲血，尤其是淡血水。應警惕是否存在輸尿管損傷。輸尿管電損傷常表現為術后7～10d輸尿管陰道瘺。另外，輸尿管還可能由于組織粘連、成角，或被縫線、鈦夾損傷造成輸尿管積水。常表現為術后腹痛，腎區叩痛，嚴重者伴隨發熱等癥狀。需二次手術解除梗阻。可以通過逆行輸尿管造影、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢查確診。

3泌尿系損傷的處理

3.1膀胱損傷的處理

（1）保守治療，如果破口較小，可以留置蘑茹頭狀導尿管，長期引流，期待自然愈合。

（2）如果破口較大，或者位置較高，則需要手術治療。手術方式可以根據破口的位置，經陰道、經腹腔鏡或經腹完成。無論何種入路，都要注意充分清理壞死組織，縫合后保留導尿管7～10d。手術方式的選擇要根據術者的經驗、能力以及客觀條件綜合考慮，以最小的創傷緩解癥狀是治療原則。

3.2輸尿管損傷的處理

（1）術中發現輸尿管損傷需及時修補，行輸尿管端端吻合，或者輸尿管膀胱再植。行輸尿管修補時注意黏膜和黏膜對合，修補后縫線無張力，盡量減少尿液的滲漏。同時置入雙“J”管，術后1～2個月取出。

（2）術后發現輸尿管損傷的處理方法有:①膀胱鏡下逆行插管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出導管。②如果膀胱鏡插管困難，需要手術治療。手術入路可以選擇經腹或者經腹腔鏡。進行輸尿管修補或吻合，同時置入雙“J”管。如果損傷位置接近膀胱，需行輸尿管膀胱移植術。如果損傷部位較高，可行自體腎移植。③介入治療:超聲引導下行患側腎盂穿刺。可以減少尿液對損傷處的刺激，有利于再次修補的成功，同時膀胱及輸尿管小的漏口可以自然愈合，避免二次手術。但這種治療方法對術者要求很高，沒有腎盂積水的腎盂穿刺風險很高，需要有經驗的超聲介入醫生完成。我院超聲科為解決無腎盂積水的腎盂穿刺，給予患者腎盂區域加壓包扎，人為形成腎盂積水，提高了腎盂穿刺的成功率。

4腹腔鏡手術中泌尿系損傷的預防

手術要牢固樹立預防意識，術中注意操作規范，動作輕柔，使用無損傷器械。一旦發生損傷，及時發現，及時處理。

4.1膀胱損傷的預防

術前導尿，排空膀胱，進穿刺口在鏡頭直視下在臍內側韌帶外側進入，如有粘連，先分解粘連，恢復盆腔解剖結構后進入穿刺器。進入過程中保持可控制力度，切忌大力突然刺入腹腔。在腹腔鏡下分離膀胱反折腹膜，尤其是行廣泛子宮切除術時打開膀胱宮頸間隙及膀胱旁間隙時，注意動作輕柔，勿暴力撕扯。分離面電凝止血，止于表面，勿鉗夾止血。如宮頸癌腫塊浸潤膀胱，則注意解剖層次。

4.2輸尿管損傷的預防

明確解剖結構，對于輸卵管損傷的好發部位，操作小心。若非必要，盡可能避免游離輸尿管。術中大段游離輸尿管，引起輸尿管缺血壞死或手術剝離時損傷輸尿管的神經，使輸尿管蠕動無力，管腔擴張，內壓增大導致缺血而形成尿瘺。術前預置雙“J”管有助于預防術中及術后輸尿管損傷。雙“J”管具有內引流和支架的雙重作用。主要優點包括：

（1）組織相容性好，對輸尿管上皮無損害及刺激作用。

（2）內徑大，側孔多，具有良好的內引流作用。

（3）形態穩定，有一定彈性，適易于內鏡操作，且不易滑脫。

（4）X線易于定位。輕度輸尿管損傷可通過長期插管自行愈合，無需術中或術后再次手術修補。術前預置雙“J”管的缺點：近期刺激輸尿管，引起腹痛、血尿，遠期可形成結石。預置雙“J”管適應證尚缺乏統一標準：目前認為以下情況可以考慮預置雙“J”管：

（1）宮頸癌Ⅰb2期患者或超聲提示腎盂積水、輸尿管擴張者。

（2）惡性腫瘤中因腫瘤壓迫或浸潤轉移導致解剖結構變異(影像學或逆行腎盂造影支持)。

（3）子宮內膜異位癥、多次下腹部手術史或盆腔炎癥感染等導致盆腔粘連引起輸尿管位置異常者。

（4）經陰廣泛子宮或宮頸切除術者。

4.3掌握腹腔鏡能量器械工作原理和作用特點

婦科腹腔鏡下常用的能量器械包括單級、雙極、ligasure、超聲刀。所有能量器械都會導致熱效應水平及垂直傳播至周圍造成組織熱生物損傷。只有熟悉腹腔鏡器械的工作原理，才能更好的應用，減少副損傷。單極電凝的高頻電流通過小面積的電極接觸人體組織產生電凝，有向遠處擴散熱損傷的危險；而雙極電凝的電流不通過患者身上的電極板，其電流只在兩鉗口中間的組織產生破壞作用，對鄰近組織損傷小，因此作用局限、安全。ligasure是近年來研制的血管閉合系統，可以閉合直徑達7mm的血管，閉合包含在組織束中的血管時，無需對組織束進行分離，形成的閉合帶可以抵御超過3倍正常人體收縮壓的壓力，閉合時的熱傳導距離平均1.5～2mm。超聲刀原理是將電能轉化為機械能，產生高頻振動，并且升高組織溫度，達到止血效果，同時組織被凝固切開。超聲刀機械震蕩工作時局部溫度僅60℃左右（電凝可高達340℃），其震蕩所產生的熱量低，周圍組織的傳導熱損傷小。可以凝固直徑3mm甚至更粗的血管，但必須分離出血管，否則超聲刀的凝固止血效果差。綜上，腹腔鏡手術中泌尿系統并發癥除了傳統的機械性損傷外，因能量器械的應用增加了晚期熱損傷并發癥的發生。在進行腹腔鏡手術時，要充分了解盆腔解剖以及腹腔鏡畫面中的解剖特點。術中動作輕柔，忌粗暴用力，注意觀察術野及尿管尿袋。掌握術中及術后泌尿系統損傷的臨床表現，及時發現，及時處理。掌握腹腔鏡使用的能量器械的工作原理和作用特點，避免能量器械的副損傷。一旦發生損傷注意早發現、早處理。處理方式的選擇要根據術者的經驗、能力以及客觀條件綜合考慮，以最小的創傷緩解癥狀是治療原則。術者的手術能力及經驗是減少并發癥的根本保障。要牢固樹立預防意識，在手術中避免損傷。

作者：葉明俠 孟元光 李立安 張唯一