前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了婦科手術對妊娠的影響范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

［摘要］近年來，隨著社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，婦女健康檢查的范圍逐漸拓寬，多種女性生殖系統疾病得以早期發現、早期診治，而治療后有生育計劃的女性占有相當比例。正確指導婦科手術后患者順利妊娠并平穩渡過妊娠期，規范處置妊娠期合并癥，合理選擇治療方案和手術時機，加強圍生期管理，對于改善妊娠結局，降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康具有重要意義。本文就卵巢良性腫瘤剝除術、子宮肌瘤剔除術、宮頸環形電切術、異位妊娠手術等婦科手術對計劃妊娠的影響，以及妊娠合并卵巢良惡性腫物、合并宮頸疾病和合并宮頸機能不全患者手術方案、手術時機的選擇等方面進行了闡述。認為，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對各種合并癥進行的手術治療，若處理不當，都會對計劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康；臨床醫師應根據患者的具體病情、生育要求及孕周等情況進行綜合評估，選擇最佳治療方案。

［關鍵詞］婦科手術；妊娠；影響

隨著人們生活水平的提高，越來越多的民眾認識到優生優育和圍生期保健對于降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康的重要性。同時，經濟的發展和醫學科學技術的進步也拓寬了婦女健康檢查的范圍，多種女性生殖系統疾病得以早期發現、早期診治。對于因婦科疾病行手術治療后有生育計劃的女性，以及妊娠期伴各種合并癥的女性，如何正確指導這些患者順利妊娠并平穩渡過妊娠期，如何處理妊娠期合并癥、選擇手術方案和手術時機，以及如何加強圍生期管理，對高危病例科學施治、對低危病例避免不必要的干預，積極改善妊娠結局，均為業內亟須探討的重要課題，也是婦產科醫師向民眾普及宣教的主要內容。現就婦科手術對妊娠的影響闡述如下。

1婦科手術對計劃妊娠的影響

1．1卵巢良性腫瘤剝除術

卵巢腫瘤是臨床常見的婦科腫瘤之一，組織學類型繁多，可發生于任何年齡，但在不同的年齡組其分布有所變化［1］。育齡女性中卵巢良性腫瘤較為常見，治療方法以手術為主。目前，包括卵巢子宮內膜異位囊腫在內的各種卵巢良性腫物的手術治療，以腹腔鏡下腫物剝除手術居多，選擇開腹手術的病例有的是受醫療條件限制，有的則是基于腫物大小、粘連情況及術中破裂風險等考慮。腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術具有微創、安全、適應證廣等優點，有利于促進術后康復。但目前普遍認為，腹腔鏡手術時電凝止血及其功率、作用時長等因素可能會對卵巢組織造成一定的熱損傷，進而可導致患者卵巢功能降低［2］。因此，對于有生育要求的患者，建議根據術中情況，盡可能采用縫合止血法，以降低對卵巢的熱損傷程度并快速止血；縫合時，須注意避免過度縫合而影響卵巢血運，盡量減少或減輕對卵巢儲備功能的影響，提高術后妊娠率，改善生育狀況［3］。

1．2子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的一種良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成，多發生于30～50歲女性，發病率20％～50％［4］。近年來，隨著女性保健水平的提升，其發生率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。子宮肌瘤臨床主要表現為腹部疼痛、月經異常、繼發性貧血等，因其可以破壞子宮正常生理結構，影響宮腔形態，干擾精子運動和受精卵著床，部分患者還可因肌瘤導致輸卵管堵塞或不暢，進而引起不孕、自然流產等［5］。盡管藥物治療可能在一定程度上緩解臨床癥狀，但療效有限，且停藥后易復發，故手術治療是子宮肌瘤重要的治療方法。對于有生育要求的女性而言，需要保留子宮，故而只能采取子宮肌瘤剔除術，即經腹子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術［6］。以往很多學者認為，腹腔鏡手術受止血、縫合技巧等的影響，不適用于多發性子宮肌瘤的治療，但近年來，隨著腹腔鏡器械設備的不斷改進和操作技術的完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術應用越來越廣。腹腔鏡手術本身具有創傷小，術后愈合快，感染、出血等并發癥發生率低等優點，其在保留患者生育功能的同時，還有利于保持盆底解剖結構的完整性及維持子宮的生理功能［7］。盆腹腔粘連是腹部及盆腔手術后常見的并發癥，子宮肌瘤剔除術后并發的盆腔粘連、子宮瘢痕所致后續妊娠期或分娩期子宮破裂等問題，同樣是婦產科醫師關注的重點。嚴重的盆腔粘連，可引起盆腔解剖結構改變，不但影響卵巢排卵、輸卵管拾卵及受精卵的正常運輸，還可能導致慢性盆腔痛，甚至腸梗阻等。有文獻［8］報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后盆腔粘連的發生率，顯著低于經腹子宮肌瘤剔除術。粘連最常發生的部位是子宮切口、大網膜與腸管之間，其次是附件區，如子宮肌瘤剔除術中穿透宮腔，術后還有形成宮腔粘連的可能［9］。另有研究［10］指出，對于腹腔鏡下單發性子宮肌瘤剔除術，切口位于前壁者的術后妊娠率顯著高于切口位于后壁或宮底者；而對于腹腔鏡下多發性子宮肌瘤剔除術者，隨著子宮切口數量的增加，其術后妊娠率逐漸下降。因此，對于有生育要求的患者，在行子宮肌瘤剔除術時，建議根據術中情況盡量選擇前壁切口，并減少切口數量。子宮破裂是子宮肌瘤剔除術后妊娠及分娩期較嚴重的并發癥之一，對母體和胎兒危害嚴重，發生率約為0．8％，圍生兒死亡率高達33．0％［11］。國外研究［12－13］結果顯示，肌瘤的大小、數目、類型及對子宮肌層的損傷程度，并不是決定術后妊娠是否發生子宮破裂的關鍵因素，手術操作、感染、局部血腫形成、體質指數和個人體質特點等因素，與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后妊娠及分娩期子宮破裂密切相關。術中子宮切口縫合欠佳，留有殘腔或術后形成血腫，過多使用電凝止血造成子宮肌層壞死甚至肌壁缺損，以及術后感染等，均會影響子宮切口的愈合，進而增加妊娠期子宮破裂的風險。曾有研究者［14］認為，經腹子宮肌瘤剔除術后子宮破裂發生率低于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，也是緣于開腹手術可以確切縫合子宮切口，減少器械使用；但對于技術嫻熟的腔鏡醫師，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后子宮破裂發生率與開腹術后比較差異并不顯著。至于子宮肌瘤剔除術后適宜的妊娠時機，目前尚無明確結論。文獻［15］報道，結合術前超聲及術中所見子宮肌瘤大小、位置深淺決定避孕時間為6～12個月，并通過肌瘤剔除術后子宮瘢痕、血腫降解、縫線吸收等超聲成像評估情況進行相應調整；妊娠期同樣建議應用超聲檢查評估子宮瘢痕部位厚度、連續性及血流情況等，以判斷是否存在肌層缺失或連續性中斷等易發生子宮破裂的危險因素，及時決定終止妊娠時機。

1．3宮頸環形電切術（LEEP）

宮頸上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸癌密切相關的一組宮頸病變，常發生于25～35歲年齡段，低級別CIN有自然消退可能，高級別CIN則具有癌變潛能，未經治療的CINⅢ級患者30年宮頸浸潤癌累計發生率可超過30％，而接受正規治療的CINⅢ級患者則僅有1％發展為浸潤癌［16］。目前，針對有生育要求的人群，通常選擇LEEP或冷刀錐切術。LEEP是臨床較常采用的方法之一，具有并發癥少、手術時間短、操作方便等優點［17］，但LEEP術后有并發妊娠不良結局的風險［18］，其發生機制可能與宮頸結構的改變有關。冷刀錐切術則是利用手術刀切除患者宮頸病變組織的一種術式，臨床上多用于浸潤面積較大的病例。宮頸組織的再生一般是在術后3～12個月內，其間宮頸長度縮短、機械承托力降低及因宮頸黏液產生的減少，均會使感染的敏感度增加，故容易發生流產、早產及胎膜早破［19］。LEEP切除部分宮頸組織，使宮頸容受性發生改變，導致宮頸機能不全；同時，LEEP還會影響宮頸管的解剖結構及功能，使其發生變化，因此，LEEP術后有增加妊娠期早產的風險［20］，其發生概率與切除的組織長度、深度密切相關。LEEP術后不足12個月，尤其是小于6個月的妊娠者，流產、早產的風險會顯著增加，其中，早產多發生于34周之前［21］，34周后發生早產的風險會顯著降低。LEEP治療CIN病變，還可能導致妊娠后發生未足月胎膜早破。其發生機制是宮頸長度的縮短導致宮頸機械支撐作用缺乏，加之同時切除的宮頸腺體使得宮頸生物屏障被破壞，宮頸陰道局部定植菌群譜發生變化，進而破壞膠原蛋白膜，導致未足月胎膜早破發生。LEEP術后對剖宮產分娩率的影響，目前也存有爭議。Frey等［22］研究表明，無論LEEP切除組織的范圍大小及術后妊娠時間間隔，均不會增加妊娠后剖宮產概率，對分娩期間宮頸擴張情況也無顯著影響。分析國內LEEP術后患者剖宮產率增加的原因，可能與患者顧慮宮頸性難產而放棄試產，或擔心宮頸裂傷導致出血過多而選擇剖宮產終止妊娠有關。總之，LEEP不應作為剖宮產的指征，術前及妊娠期應加強與患者的溝通，積極進行宣教。

1．4異位妊娠手術

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，其臨床表現與受精卵著床的部位、有無流產或破裂及出血量多少和時間長短等因素有關，典型癥狀表現為停經后腹痛與陰道出血。異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，對育齡期女性的健康和生育力造成危害，若診斷救治不及時，還可危及生命［23］。輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％，近年其發病率顯著增高，治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡手術憑借恢復快、安全性高、創傷小、切口美觀等優勢，更適用于異位妊娠患者手術的選擇，而且該術式僅在盆腔內進行封閉操作，對組織的刺激和損傷較少，相應降低了輸卵管及周圍組織粘連或增生的發生概率，有利于術后再次妊娠計劃［24］。腹腔鏡手術方案可根據具體情況，選擇修補保留輸卵管的保守性手術或切除輸卵管的根治性手術，但究竟何種方案更有利于遠期生育結局，一直存有爭議。Dubuisson等［25］認為，輸卵管切除術不僅簡便，而且可以避免持續性異位妊娠，術后生育率與保守手術相仿，只要對側輸卵管正常，或雖有病變但仍暢通，遠期生育結局與保守手術比較差異不顯著。也有研究認為，輸卵管保留術后的生育力等同或優于輸卵管切除術，可提高再妊娠率，但同時，異位妊娠率也高于輸卵管切除術。從保護卵巢功能的角度看，由于卵巢的血供主要來自卵巢動脈及子宮動脈的卵巢支，卵巢動脈通過骨盆漏斗韌帶進入卵巢，并在輸卵管系膜內與子宮動脈的分支吻合，因此在行輸卵管切除術時可能會對卵巢的血供造成一定影響［26］，導致卵巢儲備功能下降。

2妊娠后手術方案及手術時機選擇

2．1妊娠合并卵巢良性腫物

妊娠合并卵巢腫瘤臨床較常見。隨著人們保健意識的提高，臨床檢查技術的改進及剖宮產率的增加，其發生率也隨之提高。妊娠合并卵巢腫瘤大多為良性腫瘤，其中，卵巢成熟性畸胎瘤居首位，其次為漿液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫、黏液性囊腺瘤、宮內膜樣囊腫、妊娠黃素囊腫、單純性囊腫、纖維瘤等。妊娠期卵巢腫瘤扭轉、破裂，甚至惡變等并發癥的發生率顯著高于非妊娠期，如處理不當，不僅會影響患者的健康，還可能引起流產、早產，分娩時阻塞產道等，對分娩產生不良影響［27］，因此，早期診斷、及時合理治療顯得尤為重要。以往認為，妊娠期應盡量避免手術操作，以免引起流產或早產，只有在發生扭轉、破裂、阻塞產道或卵巢腫瘤直徑＞10cm時才實施手術。但近年研究多認為，如果在妊娠早期發現妊娠合并卵巢腫瘤，且直徑＜6cm，可暫不手術，但須密切觀察腫瘤生長速度及有無并發癥；妊娠14周以后，胎盤已形成，且能分泌足量的孕激素維持妊娠，故可建議妊娠14～18周考慮手術治療，術后給予黃體酮保胎。妊娠晚期為避免增加早產風險，如無并發癥可嚴密觀察，分娩時如腫瘤小不影響產道，可實施陰道分娩。如卵巢腫瘤較大，且可能影響陰道分娩，可在剖宮產的同時行手術治療。另有研究［28］顯示，妊娠合并卵巢腫瘤腹腔鏡手術后妊娠結局與經腹手術相似，且不會增加流產率及早產率，同時還具有微創、術后感染風險低等優勢，但術中須密切關注腹腔壓力、所使用的氣體類型、體位、妊娠期特殊的生理變化及手術時間等因素對母體和胎兒的影響。

2．2妊娠合并卵巢惡性腫物

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發生率僅占妊娠期卵巢腫瘤的2％～5％，以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌居多，且大多為Ⅰ期［29］。其早期診斷較為困難，對于疑似病例，應盡早進行超聲、腫瘤標志物和MRI等相關檢查。本病病因不確定，可能與多種因素有關。妊娠期機體內分泌和免疫功能改變、多種生長激素的增加，都可能對卵巢惡性腫瘤的發生和發展產生不可預知的作用。以往建議妊娠合并卵巢惡性腫瘤一旦確診，應立即手術，首選取胎同時行腫瘤細胞減滅術，并依據腫瘤惡性程度酌情保留對側卵巢；目前多認為妊娠期發現的卵巢惡性腫瘤，應結合病理分型和胎齡決定治療方案，若患者繼續妊娠意愿強烈，可考慮妊娠期切除患側附件，產后再行腫瘤細胞減滅術或分期術，或在剖宮產的同時行根治性手術。確診并行原發灶切除術后，化療也可以作為延長妊娠時間的一種措施。妊娠合并上皮性卵巢癌的經典化療方案是紫杉酵＋卡鉑，紫杉醇不能通過胎盤，鉑類藥物可通過胎盤［30］，雖然化療會造成流產、胎兒畸形、小于胎齡兒和死產等風險，但研究者［31］認為，紫杉酵＋卡鉑化療方案在妊娠中期以后是相對安全的，藥物用量也可與非妊娠期患者相同。

2．3妊娠合并宮頸疾病

妊娠期雌激素水平的增高，使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉化區的基底細胞出現不典型增生改變，基底細胞可有核增大、深染等表現，細胞學檢查容易發生誤診，但產后6周多可恢復正常。大部分妊娠期患者為CINⅠ級，僅約14％的患者為CINⅡ級或Ⅲ級。一般認為，對于妊娠期CIN，僅密切觀察即可，待產后復查后再根據情況進行處置。妊娠合并宮頸癌較少見。妊娠期出現陰道出血時，首先需排除產科因素所致出血，并做詳細的婦科檢查，對可疑宮頸病變應做宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查，并根據情況行宮頸活檢術。確認為浸潤癌者，治療需要根據期別、孕周及本人和家屬意愿，采用個體化方案。不要求維持妊娠者，治療原則與非妊娠期基本相同。要求維持妊娠者，妊娠28周后診斷的各期宮頸癌，均可延遲至胎兒成熟再行治療。20～28周者，可尊重患者及家屬意見選擇治療時機，延遲治療對IA2期及IB1期患者預后影響不顯著；IB2期以上希望延遲治療者，建議選擇新輔助化療，以阻止病情進展。延遲治療期間，須密切觀察病情變化，如發現腫瘤進展，應及時終止妊娠。除IA1期外，延遲治療者應在妊娠34周前行剖宮產終止妊娠［1］。

2．4妊娠合并宮頸機能不全

宮頸機能不全是指妊娠后，由于宮頸的無痛性擴張，在未達到足月妊娠時宮頸展平、變薄，宮頸管擴張、變寬，胎膜脫垂入陰道，導致胎膜早破，不成熟的胎兒娩出或胎膜完整的胎兒排出，又稱為子宮頸內口閉鎖不全或子宮頸口松弛癥［32］。發病率為0．1％～2．0％，病因包括先天性因素和后天獲得性因素。先天性因素包括先天性宮頸解剖結構異常和先天性組織發育異常，前者如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等，通常伴有宮頸管長度＜2．5cm；后者如宮頸組織內膠原纖維組織含量過低，導致妊娠中期子宮峽部在重力作用下擴張，宮頸管縮短，在無明顯腹痛的情況下發生早產或晚期流產等不良妊娠結局［33］。宮頸機能不全的臨床表現主要為重復性早產和中晚期流產。有研究［34］顯示，宮頸機能不全者發生早產的概率比非宮頸機能不全者高3．3倍，占所有早產的8％～9％。經陰道宮頸環扎術是治療宮頸機能不全較為有效的傳統方法之一，其目的在于恢復正常宮頸內口形態及生理功能，加強宮頸管的張力，增加宮頸彈性及承重力，防止子宮下段因重力延伸及宮頸內口擴張；術后給予持續保胎治療，可降低子宮張力及減少子宮下段負荷，從而達到延長孕周、改善妊娠結局的目的［35］。宮頸環扎術主要包括Benson和Durfee提出的經腹宮頸環扎術及Shirodka和McDonald提出的經陰道宮頸環扎術。目前，國內大多采用經陰道宮頸環扎術，手術成功率可達84％～96％［36］。但對于宮頸環扎術的手術時機，尚有爭論。一般認為，妊娠14～18周行宮頸環扎術干預效果較好，過早施行手術極易誘發流產，過晚如妊娠20周以后施行手術，又會顯著增加宮內感染、胎膜早破及絨毛膜羊膜炎等的發生率。雒雪等［37］研究顯示，宮頸機能不全患者在妊娠14～28周的流產率為17％，故其最佳的治療時機是14～16周。緊急宮頸環扎法是宮頸機能不全治療不及時的一種有效補救方法，但由于此時宮頸口已擴張，且伴隨羊膜囊凸入陰道，增加了手術難度，容易導致胎膜早破，引起早產或流產，同時，術后還容易并發感染，繼而誘發宮縮導致流產［38］。故術后應給予抗感染治療。目前，多數學者建議在妊娠前行預防性宮頸環扎術。腹腔鏡宮頸環扎術就是近年興起的治療宮頸機能不全的新術式，可于妊娠前或妊娠早期實施，方法相對簡單，且手術時間短，創傷小、出血少、恢復快，環扎帶位置準確，手術成功率相對較高。但無論何種宮頸環扎術，選擇適當的手術時機及術后輔助治療尤為重要。建議加強早期診斷，對妊娠期診斷不明確但有可疑病史者行超聲檢查，以選擇適當的手術時機，提高手術成功率，術前根據情況預防感染，術后積極抑制宮縮及預防感染治療；加強妊娠期檢查，積極治療合并癥，妊娠晚期根據病情可選擇平臥位或臀高位，以減少羊膜囊對宮口的壓力，防止宮口擴張。術后應嚴密監測產兆，有流產或早產征象時及時拆線，防止宮頸裂傷；如無異常，可于妊娠37～38周拆線待產。

3結語

綜上所述，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對各種合并癥進行的手術治療，若處理不當，都會對計劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康。臨床醫師應根據患者的具體病情、生育要求及孕周等情況綜合評估，選擇最佳治療方案。

參考文獻

［1］謝幸，茍文麗．婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2013：321－325，301－309．

［2］李長忠，韋德英，王飛，等．腹腔鏡卵巢內異癥囊腫剝除術中不同止血方法對卵巢儲備功能的影響［J］．中華婦產科雜志，2013，48（1）

［3］張流，趙仁峰．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術三種處理方式的效果觀察［J］．廣西醫學，2012，34（9）：1154－1156

作者:霍曉溪 尚麗新 單位:陸軍總醫院婦產科