臨床醫學本科衛生學教學研究
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從全球來看，2008年世界衛生組織的最新《全球疾病負擔》報告顯示在高收入和中等收入國家，造成死亡的主要原因是心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性疾病，因心臟病和相關疾病及癌癥死亡的人數占全球的41．6%［1］。人類疾病譜從急性傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的變化，與人類膳食結構的變遷密切相關，這給從食物和營養角度預防和治療疾病提出了新的挑戰。我國人群疾病譜有向西方發達國家趨同的傾向，2002年中國居民營養和健康狀況調查結果表明，除了營養缺乏病外，營養相關疾病如肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等已構成威脅我國居民健康的主要疾病［2］。這與人們獲取動物性食品、脂肪等高能量食品更加便利、生活方式轉向靜態非活動型密不可分，如看電視機和玩電子游戲等。隨著經濟的發展，社會上充斥了包括營養知識在內的各種醫學信息，但病人更希望獲得由醫生提供的健康信息建議。張悟本事件的發生一方面反映了老百姓對健康信息的渴求，另一方面也說明醫務工作者用現代營養學指導臨床實踐尤其是科普宣教中的缺位。臨床實踐中許多醫生能夠熟練運用各種臨床治療手段，但卻不善于用膳食和營養方式治療疾病。事實上早在兩千多年前，祖國醫學《黃帝內經》就提出了藥食同源理論，這種樸素的營養學理論一直指導傳統醫藥治療疾病。現代營養學同樣認為膳食和營養可以正性或負性調控疾病全過程，是疾病綜合治療不可分割的一部分，對于疾病的預防、治療和康復具有不可替代的地位。臨床醫學生未來工作直接面對患者，學習和掌握膳食和營養與疾病的關系，對于今后臨床實踐中注意和懂得與營養醫生配合、運用科學的營養理論指導工作和構建和諧的醫患關系具有重要意義。我國高等醫學院校臨床專業通常在衛生學課程中學習營養與食品衛生學理論和知識［3］。傳統的灌輸型教學模式已不能滿足社會需求，開展教學改革探索新的教學模式，培養具有現代營養和食品衛生學理論和技能的復合型醫學人才迫在眉睫。
2教學改革措施
2．1以專題形式重組教學內容
營養與食品衛生學內容瑣碎，涉及知識面廣，且臨床專業設置的學時數少。筆者所在院校開設有24學時理論課，教學對象為大五臨床專業學生，要讓學生短時間內領會和掌握相關理論、技能和方法，開展專題重組教學內容是一個大膽嘗試。選取有相同或相關知識點的內容組成教學專題，如將三大產能營養素和能量及肥胖病放在能量和體重管理專題中學習，而中國居民膳食指南和平衡膳食寶塔專題則把合理營養、各類食品的營養價值及孕婦、乳母及嬰幼兒營養囊括在內，食品安全與健康專題則主講食源性疾病和食物中毒及其他常見食品衛生問題。由于教學對象已完成公共基礎課和醫學專業課的學習及臨床實習，具備較系統的醫學知識體系，使得他們容易接受教學內容的整合，為取得好的教學效果提供了保證。學生只有將營養與食品衛生學知識與其他醫學學科知識融會貫通，緊密聯系實際，才能真正指導日常生活和臨床實踐。
2．2開展PBL(problem-basedlearning)教學
自然科學教材內容往往是抽象的理論知識，沒有吸引人的情節，如果按照教材采用平鋪直敘地方式授課，很容易引起學生反感，授課老師如何將枯燥的理論以學生感興趣的方法引導出來是教學過程要思考的問題。PBL教學法是醫學教學中經常采用的方法，它是以病例為先導、問題為基礎、學生為主體、教師為導向的啟發式教育，以培養學生能力為教學目標［4］。在營養與疾病教學中全部采用PBL教學，首先選取高血壓、痛風、糖尿病、冠心病等典型案例，再圍繞教學目標設置問題。以營養與高血壓章節學習為例，教學難點是營養與血壓的關系，教學目標是學生掌握高血壓病人的膳食營養防治原則，通過導入高血壓病例，設置以下問題:按照高血壓診斷標準，該患者是否患高血壓，屬于哪種類型高血壓?患者血壓升高的原因是什么?該患者在生活方式和飲食應該注意什么?學生在尋求答案的過程中完成知識的學習。而在營養缺乏病中引入震驚全國的大頭嬰事件，這種緊密聯系生活實際的案例，明顯激發學生的學習興趣，加深了對理論的理解和運用。PBL教學應用于營養和食品衛生學教學實踐是一種有意義的探索和嘗試，這種教學方法關鍵在于針對案例圍繞教學目標設置問題，問題不在多而在精，旨在能夠充分發揮學生的主觀能動性，這也是我國高等醫學教育改革的重要措施之一。
2．3增設實踐教學
營養與食品衛生學實踐性強，僅傳授理論知識遠遠不夠，只有學以致用，指導日常生活和工作才能體現出理論的應用價值，而實驗課教學可以鍛煉學生運用理論的實踐能力。對于臨床專業學生來說，開設實驗課不僅使理論教學不再空洞抽象，也可使學生對遇到的營養與食品衛生學問題舉一反三，提高分析和解決問題的能力。筆者所在院校為臨床專業學生增設了12學時實驗課，在有限的學時內提高學生的實踐能力和創新精神，選擇實驗內容就尤為關鍵。考慮教學對象為大五臨床專業，聯系實際開設了一個設計性實驗和兩個綜合性實驗，分別是營養調查方案設計、食譜編制和食物中毒案例分析。相對于驗證性和單一性實驗，綜合性、設計性實驗更能達到對學生進行實踐能力的訓練［5］。在營養調查實驗中，要求學生以某幼兒園兒童為研究對象設計營養調查方案，要求充分查閱文獻，論證其可行性。這種設計性實驗除了要求學生具有本專業知識外，還需要如科研選題、流行病學調查方法及結果的統計處理等相關知識體系支撐。大多數同學覺得無從下手，指導老師要求學生查閱全國第四次營養調查方案，讓學生在模仿中學習實驗設計，這充分調動了學生的主動學習的興趣，鍛煉了學生的創新能力。而食譜編制選擇糖尿病病人為對象，通過具體的計算步驟為患者編制個性化食譜，合理選擇食物，達到平衡膳食，科學運用營養學知識指導今后的生活和臨床工作。食物中毒的調查處理是教學難點之一，通過選用現實生活中的食物中毒案例，指導老師以問題的方式引導學生從案例中抽絲剝繭地尋找證據，學生自己完善答案，這種討論式問題式的教學方法真正做到了學生在教學中主體地位，不僅利于知識學習和鞏固，也鍛煉了學生駕馭材料、觀察問題、分析問題及解決問題的能力，學生普遍反映這種綜合演練實驗課增加了學習這門課程的興趣。
3存在的問題和建議
3．1增加課時或開設選修課
我國高等醫學院校臨床醫學專業設置的營養與食品衛生學課程學時普遍較少，隨著營養科學的發展，遠遠不能滿足社會需要。為了使醫學生掌握更多的營養和食品衛生學知識，可以采取兩種措施，既可以直接增加計劃學時數，也可以開設相關的公共選修課。公共選修課的開設是我國高等醫學院校課程體系的重大改革，這在大眾化教育中具有重要意義。為此，營養與食品衛生學系開設了醫學營養學、現代營養與疾病、營養與免疫和食品安全與健康等選修課，供臨床醫學生在學完基礎課具備一定的醫學知識之后選擇。有趣的是教學過程中發現選修營養與食品衛生學相關課程的絕大多數是低年級如一、二年級的學生，這使得授課老師要花一定的時間講解疾病的病理及臨床特點等，但學生仍不能夠完全理解疾病過程中營養代謝特點，從而導致學習興趣下降，學后即忘，嚴重影響教學質量。對于低年級醫學生，如何將營養與食品衛生學知識講得通俗易懂，引導學生將學到的知識和臨床專業課整合在一起，做到對疾病中的營養問題舉一反三，是授課教師面臨的嚴峻挑戰。
3．2調整授課學期
筆者所在院校原是一所軍隊院校，營養與食品衛生學課程設置在大五第二學期，學生已完成臨床實習即將在當年6月份畢業走向工作崗位或深造。比較轉制前后教學實踐發現，在軍隊時期，學生缺課率低，這可能與軍校生由部隊統一分配工作，學生可以安心在教室學習而不必擔心工作問題有關。而轉制后學生一方面面臨畢業壓力要外出找工作，參加面試或在工作單位見習，另一方面畢業考試也集中在此時間段，導致學生往往將營養與食品衛生學課程的學習放在次要位置。如果將營養與食品衛生學課程設置在臨床實習前的學期，如大四第一學期，或者與臨床專業課同時學習，既有助于臨床醫學生在實習中科學運用營養與食品衛生學知識指導醫療實踐，也可以避開畢業時面臨的壓力。臨床醫學生在以后工作中正確地運用和傳播營養與食品衛生學知識，將營養治療真正落到實處，對于構建和諧醫患關系和和諧社會具有重要意義。臨床醫學專業營養與食品衛生學的教學改革任重而道遠，授課教師除了不斷完善自己的知識面，積極踐行學科理論和知識，改進教學方法，也要培養學生的自主學習和實踐能力，只有通過探索高質量的教學模式，才能全面提高教學質量。
