醫教協同下的臨床醫學碩士輪轉訓練管理
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【摘要】醫教協同深化臨床醫學人才培養模式的改革，是培養高水平應用型臨床醫學人才的關鍵舉措。本研究通過對既往臨床醫學專業學位研究生培養管理和質量評價實踐中存在的主要問題進行分析，發現“重科研、輕臨床”的人工教學管理模式存在考核評價缺乏有效反饋，評估手段落后等弊端，勢必對專業學位研究生的培養質量造成沖擊，造成“科研不強、臨床不精”的尷尬局面。基于以上問題，我院通過搭建智能數字化信息管理平臺，一體化集成智能排班、輪轉管理和考核評價功能，滿意解決了專業學位研究生臨床輪轉、考核、評價等培養環節的智能化管理和監控難題。借助智能數字化管理平臺，可實現研究生管理工作從傳統的粗放式向精細化管理模式的升級轉型，進一步強化管理、約束和反饋機制，實現提高臨床應用型和實踐型人才培養質量的根本目的。
我國正處于醫療事業改革的關鍵時期，此階段的醫療工作對從業人員專業性要求較高，對高等醫學院校臨床專業學位研究生的培養質量提出更加嚴苛的要求。但是，在當前教學管理模式下，教學質量評估、學生考勤管理等環節均存在嚴重漏洞，臨床醫學類研究生的培養質量難以避免地會受到影響。因此，本文通過構建“醫教協同下臨床醫學專業碩士臨床輪轉訓練管理系統”，以數字化系統替代以往的人治化管理模式，通過智能化的網絡管理平臺同時約束教師和研究生的每一個教學行為，嚴格保障醫教協同下臨床醫學專業碩士研究生臨床輪轉訓練管理工作的有序推進。
1臨床醫學專業學位研究生臨床培養現狀與醫教協同初衷背道而馳
1.1體制機制“重科研、輕臨床”，研究生臨床培養質量堪憂當前，部分研究生指導教師希望研究生更多時間實施科研計劃，有意識地規避臨床教學活動，為學生留在實驗室創造條件。隨著持有類似思想的研究生指導教師增多，臨床研究生的教學管理日漸困難。大量研究生臨床輪轉計劃難以落實，研究生的臨床輪轉時間被人為篡改為或替換為實驗研究時間，與國家培養臨床醫學專業學位研究生的初衷背道而馳。導致這一現象的原因，首先是因為目前絕大多數醫學院校對研究生導師的各項資格評審諸如招生和導師資格認定，都以科研成果為主要導向；其次，來自于人事職稱晉升評審制度對科研成果要求的巨大壓力；第三，研究生導師因受傳統專業學位研究生培養模式的影響，尚未很好地轉變觀念、形成對“四證合一”專業學位研究生培養模式及目標的正確認識。這些問題都導致了“重科研、輕臨床”的思想在醫學院校范圍內蔓延，從而直接影響了專業學位研究生臨床能力的培養質量，造成研究生培養“科研不強、臨床不精”的尷尬局面。1.2人工管理模式日益落后，急需向智能管理模式轉變現階段，人工手動管理仍是各大高校研究生管理的主要模式，這催生了效率低下和管理盲點兩方面問題：一是管理部門必須不斷調整研究生臨床輪轉計劃，以保證每個臨床科室的研究生輪轉承載量相對平均且合理，同時以便應對研究生請假或其他異動事宜；二是研究生臨床輪轉計劃如各科輪轉時間，被人為地縮減甚至篡改為實驗室工作的情況總是難以被及時發現，且屢禁不止，最終導致培養計劃流于形式。顯然，這將嚴重影響專業學位研究生臨床能力的培養效果。在互聯網大數據時代，人工智能發展形勢迅猛，傳統人工管理模式耗時費力，其在效率上、成本上的性價比難以媲美智能管理模式，再者，其精準度、靈活性也早已不能滿足專業學位研究生規模的擴大與管理的精細化發展的需要，因此，人工管理模式急需實現向智能管理模式的轉變，以彌補現有管理體系的缺陷。1.3臨床考核評價缺乏有效反饋，評估手段待進一步科學化桑秋菊等［2］調查發現，近年來業界對臨床醫學專業學位研究生培養考核的相關研究主要集中在理論考核層面，對考核評價指標體系則鮮有關注。在前述背景下，對考核評價指標體系的忽視，必然會滋生出大量的問題，臨床醫學專業學位研究生臨床輪轉出科考核往往流于形式，直接影響教學質量考核評估體系的評價效能。具體問題的表現形式包括：考核形式及評價方法缺乏統一和具體的標準，考核內容陳舊不科學，普遍缺少對臨床能力的考評；由于過度追求考核成績的優良率，考核教師并不排斥虛報考試成績，以粉飾太平；管理部門對出科考核的監控失真，無法真實掌握各臨床科室真實的考評情況；虛假考核結果對研究生培養過程形成反作用，教學管理部門無法掌握真實情況，專業學位研究生臨床能力培養質量處于失控狀態。可見，只有充分建立考核評價和反饋機制，才能更有效地提升專業學位研究生臨床能力培養質量，促進培養模式的發展和優化。
2依托臨床輪轉培訓管理系統，有力保障臨床能力培養質量
自醫教協同模式推廣應用以來，許多醫學院校基于這種全新的“四證合一”的專業學位研究生培養模式，在招生遴選、課程設置、師資團隊等方面不斷進行改革探索，但是，無論何種管理思路，總是難以抵御人治模式在細節管理方面的漏洞。建議高效、準確的管理體系，必須擯棄當前依托教師自覺性和自律性，以及類似教學管理人員抽查形式的人治模式。本研究通過總結培養管理臨床醫學專業學位研究生過程中的經驗體會，提出通過搭建智能信息管理平臺，實現人治模式向數字化管理模式的轉移。這一平臺集成管理功能和考核功能，首先，實現對學生的考勤管理和學習任務管理——實現集智能排班和輪轉管理，學生和教師雙向簽到，在線監控，直接規避人為干預和修改，有效保障管理數據的真實性，提升管理效率與質量。其次，實現對教師教學行為的管理——教學工作從平臺上簽到，教學課件從平臺上打開，教學結束平臺自動關閉，實現了對教師教學活動從粗放式管理向精細化管理的升級轉型。第三，出科考核直接依托平臺進行，平臺隨機抽題，自動計時，自動打分，保障了教學考核的嚴謹性和結果真實性。總體而言，我們構建的臨床輪轉培訓管理系統，是集成管理、考核和評價模塊的一體化、多功能數字化教學管理平臺，該平臺不但解決了教學管理人治化的痼疾，實現了有效管理、客觀數據采集，而且，系統還可以通過調取數據庫數據，對研究生的輪轉效果、臨床帶教的工作效果進行統計分析和反饋，不斷促進培養模式優化，不斷提升管理水平。
2.1摒棄傳統手工排班，探索智能排班模式
為保證各臨床科室的四生輪轉承載量相對平均且合理，輪轉計劃需通過多次調整方能生成。在臨床輪轉計劃生成后，還需因協調研究生異動事宜而不斷進行微調整，以保持各臨床科室輪轉承載量的動態平衡。例如，以往我院主要應用“收集⁃整理⁃調整⁃反饋⁃再調整⁃生成”的傳統手動信息加工模式，借此完成每年近1300人的“四生”輪轉計劃安排（包括實習生、研究生、規培生和進修生），這不僅增加了工作量，而且還會降低工作效率。針對以上問題，新的“醫教協同下臨床醫學專業碩士臨床輪轉訓練管理系統”設計了“智能排班”模塊。依托臨床輪轉培訓管理系統，不斷探索智能排班模式的開發和應用，結合國家住院醫師規范化培訓輪轉大綱要求，利用公式運算和既定規則，形成“智能排班”功能，只需導入原始輪轉數據，系統即可生成符合既定規則要求的輪轉排班表。以自動化排班模式替代傳統手工排班，不僅把管理人員從繁瑣的重復性工作中解放出來，提高排班工作的效率和精準度，還充分實現輪轉計劃的即時多方共享，促使管理部門、臨床科室和研究生三方實時掌握最新的臨床輪轉計劃，有效提高研究生臨床培養質量。摒棄傳統手工排班模式后，新的“智能排班”模塊不僅能夠大大節省人力資源，而且，排班更加科學合理，同時，“智能排班”模塊還能夠實施通知，及時更新信息，并實現實時提醒等功能。
2.2消除管理盲點，實現輪轉管理同質化
2.2.1入科管理標準化傳統管理模式中，管理部門由于無法對專業學位研究生實行“一對一”追蹤管理，往往存在幾類管理盲點：（1）除非安排大量人力前往臨床科室實時檢查，否則管理部門難以掌握研究生臨床輪轉計劃的真實執行情況；（2）難以確保各臨床科室入科教育同質化，包括其形式、內容和時間的規范性；（3）入科后，研究生臨床帶教安排隨意，存在輪轉期間帶教資質不確定、帶教不固定等問題。新構建的教學管理平臺依托臨床輪轉培訓管理系統提出“雙要求”，要求各科室上傳并更新入科教育圖文資料，同時，要求研究生在系統上完成入科教育，通過臨床科室和學生的雙方配合，研究生才能順利完成系統入科，教師才能完成臨床帶教的分配和實施環節。這些措施切實保障了入科教育和教學活動的真實性，以及教學環節的同質化和標準化。另外，為保證研究生得到有效、直接和穩定的指導，我院在系統中建立臨床帶教庫，臨床帶教庫由具有住院醫師規范化培訓帶教資格證的3年以上主治醫師組成，研究生入科后，臨床科室需為其分配有資質的臨床帶教。隨意分配的無資質帶教將不被系統認可，無法激活帶教流程。2.2.2輪轉過程管理規范化2014年國家六部委頒布的《住院醫師規范化培訓內容與標準》［3］中進一步詳實地明確了各住院醫師規范化培訓專業的輪轉計劃，包括輪轉科室及其時間的分配，并對需掌握的病種病例、技能操作和手術列出了明確的要求。然而某些臨床醫生借口自身的臨床、教學及科研任務已經相當繁重，不愿意為專業學位型研究生的培養花費更多的時間和精力，基本上是采取放任自流辦法。如何確保專業學位研究生按照大綱要求，保質保量地完成教學病種的實習和臨床技能的學習，這就對管理部門提出了更高的要求。為更好地強化專業學位研究生的輪轉和教學過程管理，新構建的臨床輪轉培訓管理系統通過科學的管理學的頂層設計，造成教師、學生相互制約，來實現科學的教學環節管理。系統設有管理員、教學秘書、臨床帶教和學生四個角色，形成來自管理部門、臨床科室和研究生三個群體的四級聯動的新機制。管理員角色由管理部門操作，功能為即時監督和管理；學生角色中，以各輪轉科室為關卡，需在每個輪轉過程中完成數據登記，登記的數據包括國家要求的相關專業病種病例數、操作技能、手術、病歷四個方面內容，另外，還需完成參與科室教學活動情況的填寫，才能進入系統出科考核環節，獲得進入下一科室輪轉的資格；教學秘書和臨床帶教皆是設置在臨床科室的角色，研究生填寫的數據皆先由其直接接觸的臨床帶教進行審核，再由教學秘書進行最后確認，教學秘書主要負責研究生出入科管理、臨床帶教分配以及教學活動組織登記等把控科室臨床教學的工作。以上角色設置，要求每一個教學活動，參與的教師和學生必須實時填寫患者信息等內容，這就保證了教學活動能夠不折不扣、保質保量的完成。系統不僅能夠實現對研究生進行靈活考勤，更便于管理部門掌握其在各輪轉科室具體學習進度、強度等情況，實時了解到研究生在輪轉過程中的情況，及時發現和解決問題，切實保障研究生臨床輪轉過程的培養質量。
3建立科學合理的臨床輪轉出科考核標準和評價體系
完善的臨床輪轉出科考核標準和評價體系的建立是落實臨床醫學專業學位研究生培養目標和培養質量的重要保障。專業學位研究生臨床輪轉多由三級學科甚至四級學科科室組織考核，缺乏客觀的、有效的、統一的考核標準和評價體系，各個臨床科室在考核形式、考核內容和評價標準上皆存在較大差異，加上管理部門存在監控盲點，導致各臨床科室對學生的出科考核達不到實效而流于形式。在過去實踐教學基礎上，我院總結和制定有針對性的考核標準和評價體系，以臨床輪轉管理系統為載體，實現考與評相配套的全過程監控。從理論知識、診療能力、基本技能和綜合評價四方面對學生臨床能力和臨床思維進行評價，并按理論考核×10%+診療能力×35%+基本技能×25%+綜合評價×30%的比例對出科考核結果進行量化評分。
3.1在理論知識考核方面，實現了兩個統一
由臨床科室自行出題組織紙考的形式，改革為由研究生在臨床輪轉管理系統上自行參與在線考核測評，對考核形式進行了統一，使出科考核更人性化、更便捷，減少臨床科室出題、組織考核和改卷負擔的同時，避免了臨床科室因各種緣由弱化或直接取消理論考核的情況；通過動員各科室建立題量過萬的理論考核網絡題庫，實現了考核內容的統一，題庫定期更新維護，有效避免過去一卷多用及題型落后的不利于研究生臨床思維建立的情況。同時，在線考核測評結果的即時反饋功能，使學生能及時認識其對輪轉科室的知識缺陷。
3.2在診療能力考核方面，全面使用即迷你臨床
演練評估（mini⁃clinicalevaluationexercise，Mini⁃CEX）Mini⁃CEX作為一種新型的測評工具用于評估醫學生的臨床能力，從病史采集、體格檢查、醫德醫風、醫患交流、臨床診斷、治療方案和整體評價等七個項目進行能力考核，考核內容全面，可操作性高，且重視醫學生人文素養的考核，最大的特點是可與臨床科室例行日常醫療工作同步進行。與傳統床旁考核相比，其優勢在于增加了“實時反饋”環節，使學生能及時認識自身診療過程中的薄弱環節，并有針對性地加以改進。
3.3在基本技能方面，使用操作技能直接觀察評估（Directobservationofproceduralskills，DOPS）進行考核
DOPS是評估者通過直接觀察學生操作技術的過程即時給予評估及回饋，是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具，常用于評估住院醫師或實習醫學生的臨床操作技術［4］。和Mini⁃CEX一樣，具備“一對一”的雙向實時反饋特性，研究生可及時發現自己臨床操作技能的問題和不足，研究表明，DOPS能有效提高學生操作技能［5］。
3.4在綜合評價方面，制定適應我院的評價指標體系
從日常考勤、病例書寫規范性、學習積極性、理論應用能力、臨床思維和綜合能力水平進行考評，并注重將人文素養、職業道德、團隊協作能力、醫患溝通能力和自我學習能力納入。在研究生輪轉過程中，臨床帶教是最了解其日常表現和輪轉實際情況的角色，因此，綜合評價由臨床帶教完成，往往能夠反映研究生最真實的輪轉表現。
4總結與展望
本文通過掌握醫教協同背景下該專業學位研究生臨床培養現狀，在總結前人研究經驗以及自身工作體會的基礎上構建“醫教協同下臨床醫學專業碩士臨床輪轉訓練管理系統”，實現了教學管理從人治到自動化管理，從粗放化管理向精細化管理的過度，監督每一個教學環節的實施過程，建立標準化、規范化的入科管理、教學環節監控、出科考核體系，有助于保障臨床醫學專業碩士的培養質量，為國家深化醫療衛生事業改革提供醫學教育層面的有力保障。
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作者:金玥 譚曉敏 郁爽 劉杰 單位:南方醫科大學南方醫院教務處