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摘要:目的對中國醫學生臨床實習身份問題的現狀進行調查，并通過中外對比，探索可能的解決方式。方法以中外兩組醫學生為研究對象，采用自編問卷調查醫學生在臨床實習過程中經歷的身份相關的負面經歷，醫學生對待身份問題的態度與應對方式。結果國內組有效問卷402份，國外組有效問卷74份，2組醫學生在人口統計學特征無顯著差異。國外醫學生在臨床實習階段由于實習醫生身份遭遇患者不信任與被患者拒絕操作的負面經歷均顯著低于國內醫學生。國外醫學生在診療過程中更傾向于明確表明自身實習醫生身份(77.0%vs30.9%)。國外醫學生中認同患者知情權的比例顯著高于國內醫學生(97.2%vs88.8%)。結論相較于其他國家，中國醫學生在臨床實踐中面臨的身份問題更加突出，負面經歷更加頻繁，亟待規范化的制度保障。

關鍵詞:醫學生;身份問題;臨床實習;制度建設

1研究方法

1.1研究設計

本研究為橫斷面調查研究。使用自編的“臨床實習中醫學生身份問題調查問卷”與其英文翻譯版本。問卷參考國內外相關研究問卷進行編制，包括基本信息與正式問卷2部分共20題。基本信息包括參與臨床實習的時間、臨床醫學專業是否為第一職業選擇、親屬中是否有醫務人員和是否有住院或陪護患者經歷等6項問題。正式問卷主要針對兩個方面設置問題:醫學生在臨床實習過程中經歷的身份相關的負面經歷和醫學生對待身份問題的態度與應對方式;共13道選擇題與1道主觀題。

1.2數據收集

問卷填寫采取匿名形式。國內組問卷對2013年6月在北京協和醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院實習的臨床醫學專業醫學生隨機發放。國外組問卷在2015年8月于馬其頓奧赫里德舉行的“國際醫學生聯合會”全體會議上隨機發放。該會議共有近百個國家與地區的共836醫學生代表參加。回收問卷中基本信息填寫不完整、正式問卷超過5題未按要求填寫、經兩位問卷錄入者分別獨立判斷認為存在顯著失實的問卷視為無效問卷。

1.3統計學方法

使用SPSS21.0進行數據分析，計數資料間的比較選用χ2檢驗或Fisher精確概率法。所有統計結果均采取雙側檢驗。

2結果

2.1問卷回收情況

國內組問卷共發放485份，回收424份，其中有效問卷402份，有效回收率82.9%。國外組問卷共發放101份，回收87份，其中有效問卷74份，有效回收率73.3%。

2.2人口統計學特征

國外組被調查醫學生分別來自英國、德國、保加利亞、立陶宛、日本、韓國和墨西哥等20個國家。國內外2組醫學生在人口統計學特征上無顯著差異。

2.3臨床實習中的醫學生身份問題

2.3.1中外醫學生遭遇的實習身份相關負面經歷情況:3種經歷被視為實習身份相關的負面經歷，即因醫學生身份遭到患者不信任、被患者拒絕操作，以及產生醫患沖突。74.4%的國內醫學生都曾遭遇過患者的不信任，30.8%遭遇了2次以上;相較來看，58%的國外醫學生遭遇過患者不信任，僅13.1%經歷過2次以上，顯著低于國內醫學生(P＜0.01)。62.4%的國內醫學生曾由于醫學生身份被患者拒絕進行醫療操作，而僅31.1%的國外醫學生有過類似經歷(P＜0.001)。其中，國內醫學生最常被拒絕進行的操作為骨髓穿刺和腰椎穿刺等有一定風險的有創操作(64.6%)，其次為靜脈采血和動脈采血等風險不高的有創操作(12.1%)，詢問病史和體格檢查(4.7%)，以及換藥等普通無創操作(3.1%)。2.3.2中外醫學生對待實習醫生身份問題的態度與應對方式:中外醫學生向患者介紹自己身份的方式存在顯著差異。國內組僅30.9%會明確表示自己是實習生，而國外組有77.0%會表明身份(P＜0.001)。自我介紹的方式與醫學生對患者知情權的認可程度顯著相關(R=0.588，P＜0.05)，對患者知情權認可程度越高的醫學生，更傾向于向患者表明身份。88.8%的國內醫學生認為患者有權利知曉每個參與診療過程的人員的身份與年資，而國外醫學生中97.2%都認同患者有該知情權(P＜0.05)。59.2%的國內醫學生認為學校應當安排針對如何處理身份問題的培訓，而86.1%的國外醫學生都表示有此需求(P＜0.001)。對于如何改善醫學生身份問題，國內組中47.9%認為國家應出臺關于實習醫生權利和義務的規范，12.2%認為醫院應加強對患者的教育，32.1%認為社會媒體應加大宣傳以消除誤解。其他建議包括繼續推動醫療體制改革、加強對醫學生的培訓、鼓勵實習醫生多與患者溝通和推廣醫學科普素質等。此外，正式問卷中設置1道主觀題請被調研者就醫學生身份問題發表自己的觀點與評論。

3討論

在教學醫院中，患者與醫學生之間構成了特殊的醫患關系:醫學生需要通過參與臨床實踐獲取專業知識與技能，但醫學生并非有經驗的執業醫生，在診療過程中較難取得患者的信任與認同［6-7］。由于目前中國法律對于這一特殊關系中權利與義務界定的模糊，加之患者知情權和隱私權愈加受到重視，使得實習醫生的身份問題日益突出。研究顯示，相較于其他國家，中國醫學生目前面臨的身份問題引發負面經歷的情況更加頻繁。另一方面，國外醫學生在認知與行為上體現出對待實習醫生身份問題更積極的解決態度。這均表明，中國醫學生面臨的身份問題更為嚴峻，解決醫學生身份問題的需求十分迫切，其原因可能有以下幾點。首先，中國尚未出臺有效的法律法規明確實習醫生在臨床實習中的權利與義務。盡管衛生部和教育部在2009年聯合的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》中指出，醫學生有權利在臨床帶教教師指導下參與臨床診療活動［8］，但在法律層面仍存在實習醫生診療資格“合理不合法”、各方主體權責界定不清等問題，無法有效指導實踐教學的規范開展［9］。其次，與身份問題相關的醫學人文、醫學倫理學教育欠缺也可能是原因之一。目前中國醫學院校醫學人文課程、醫學倫理學課程開展程度遠不及專業知識課程，很多醫學生缺乏對于患者權利的認知與尊重［10］。國外醫學生在對患者知情權的認知和對身份問題培訓的需要均顯著高于國內醫學生，在一定程度上反映了國內相關醫學人文教育的欠缺。本研究也存在幾點局限。首先，國外組受訪者來自較多國家，樣本量較小，仍需后期大樣本研究的數據支持;其次，醫學生身份相關負面經歷僅從醫學生的體驗與經歷上考察，可在后續研究中引入患者評價作為參考。

作者：宋爽 曹逸涵 傅麒寧 趙峻 車璐 張碩 趙一 趙冰彬 潘慧 單位：北京協和醫學院 臨床醫學系 重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科 中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院