新農合省級統(tǒng)籌的必要性
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隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市集中，海南省參合農民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)量明顯增加，補償住院費用總額增加。2010年，統(tǒng)籌區(qū)外就診4．24萬人次，住院總費用4．62億元，統(tǒng)籌基金支付1．94億;2011年統(tǒng)籌區(qū)外就診5．37萬人次，住院總費用6．27億元，統(tǒng)籌基金支付2．54億。2011年統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次比2010年增加26%，而住院費用補償總額則上升了30%，統(tǒng)籌基金支出增幅較大。醫(yī)療保險的籌資水平直接決定著補償水平，在籌資水平有限的情況下很難解決患者的就醫(yī)需求［2］。根據海南省新農合有關政策規(guī)定，同等級定點醫(yī)療機構(二級及以上)統(tǒng)籌區(qū)外起付線、補償比都存在著差異。統(tǒng)籌區(qū)內二級定點醫(yī)院起付線400元，住院補償比例75%;省(市)二級定點醫(yī)院起付線800，住院補償比65%(未轉診降低10個百分點)。以2011年為例，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)5．37萬人次，人均住院費費1．17萬，人均住院補償0．47萬，補償比40．17%。2011年，海南農民人均純收入6977元，農民一年的收入還不能支付一次住院醫(yī)療費用。假設所有患者補償比為75%，人均可獲補償0．88萬，患者疾病負擔大幅降低。另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，無門診補償。
2010年，從21個統(tǒng)籌區(qū)當年統(tǒng)籌基金收支情況來看，有12個統(tǒng)籌區(qū)出現統(tǒng)籌基金負結余，基金出險率57．14%，但是，從全省的角度來看，當年新農合統(tǒng)籌基金分配68394．04萬元，統(tǒng)籌基金支出68038.92萬元，基金略有結余，符合新農合基金管理要求。因此，統(tǒng)籌層次過低，會造成統(tǒng)籌基金抗風險能力下降。2010年海南省共有188家醫(yī)院、105個社區(qū)衛(wèi)生服務站、3個街道衛(wèi)生院、305所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、24所婦幼保健院，這些醫(yī)療機構中，絕大多數是新農合定點醫(yī)療機構。2011年，海南新農合累計受益696．74萬人次，新農合經辦機構在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據審核，無疑會加大基金流失風險;另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)給單據審核帶來較大困難。目前，海南省新農合屬于市(縣)級統(tǒng)籌層次，籌資標準及待遇給付均存差異、統(tǒng)籌區(qū)新農合基金抗風險能力不斷降低、參合農民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農民疾病經濟負擔正在加重，這些新問題嚴重影響到參合農民的就醫(yī)效率［3］，新農合發(fā)展遇到制度瓶頸。
基于海南省新農合實際情況，結合醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律和特征，只有提高新農合統(tǒng)籌層次，才能逐步滿足參合農民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。
1滿足參合農民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求
經濟社會快速發(fā)展，農民生活水平日益提高，隨之而來的是對健康的關心與關注。人們的物質生活發(fā)生變化時，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也隨之發(fā)生變化，收入越高，對衛(wèi)生服務需求越多［4］。2011年，海南農民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也隨著經濟狀況的改善不斷發(fā)生變化，參合農民更傾向到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就診。2011年，新農合縣外就醫(yī)住院5．36萬人次，住院費用總額6．27億(實際補償2．54億)。由于海南省三級醫(yī)院主要集中在海口(6家)和三亞(2家)，提高統(tǒng)籌層次后，參合農民在省內就醫(yī)會更加方便、費用結算也更加快捷。
2加快富余勞動力轉移，推動農村經濟社會發(fā)展
外出務工成為目前農村富余勞動力獲取經濟收入的重要途徑。海南經濟成帶狀分布，海口、三亞、東部沿海城市經濟發(fā)展相對較好，而西部和中部地區(qū)發(fā)展相對滯后，農民人均純收入相對較低。現有的新農合統(tǒng)籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統(tǒng)籌區(qū)流動人員就醫(yī)選擇。省級統(tǒng)籌的實施，可以方便參合農民就近就醫(yī)，降低不必要的經濟損失，減少外出務工農民的收入損失，增加經濟收入，從而推動農村經濟社會發(fā)展。
3提高衛(wèi)生服務可及性，提高參合農民健康水平
醫(yī)療衛(wèi)生資源往往集中在經濟發(fā)達的城鎮(zhèn)、人口密集的地方，由于行政區(qū)劃的存在，農村居民居住分散，衛(wèi)生資源也相對分散，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的農村居民衛(wèi)生服務可及性相對較差，影響到參合農民健康水平。由于受新農合轉診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的參合農民，更多的時候會舍近求遠，選擇統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)，從而耽誤治療時機，增加不必要的經濟負擔。省級統(tǒng)籌的實施，有助于打破醫(yī)療機構行政區(qū)劃束縛，更好地為全省參合農民服務。
4擴大參合農民受益水平，降低疾病經濟負擔
“因病致貧、因病返貧”是制約農村經濟社會發(fā)展的重要因素之一。2011年，新農合住院264037人次，住院醫(yī)療總費用138772．19萬元(實際補償68041．45萬元)，人均住院費用5256元(人均補償2577元)，實際住院補償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補償比偏低，參合農民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實行省級統(tǒng)籌，人均實際住院補償至少上升10%;另外，就醫(yī)還有門診補償，讓農民得到更多實惠。
5完善醫(yī)療保障制度，促進新農合制度良性發(fā)展
新農合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分，新農合作是滿足參合農民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的根本保障。2011年全省828．7萬人口，其中農業(yè)人口491．1萬人(參合農民485．4萬)，占總人口的59.25%。2007年，海南城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)以區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)(海口、三亞、其他市縣)的形式出現;2012年1月1日起，海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實現省級統(tǒng)籌。而新農合經歷了10年的發(fā)展還停留在市(縣)級統(tǒng)籌層次，與另外兩項基本醫(yī)療保險制度逐漸拉開了差距。實施省級統(tǒng)籌，能夠縮小與另外兩項基本醫(yī)療保險之間的差距，推進新農合與其他醫(yī)療保險制度銜接，為適時完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化作鋪墊。
海南省新農合實施省級統(tǒng)籌的基本條件
海南省建立新農合省級統(tǒng)籌必須實現“四統(tǒng)一”，即“經辦管理統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、信息平臺統(tǒng)一”，目前海南省新農合已經具備了省級統(tǒng)籌的基本條件。
1穩(wěn)定的參合率，是新農合省級統(tǒng)籌的前提
保險的基本原理是“大數法則”，集合資金減少或彌補參保成員的經濟損失。2012年，海南省參合率達到98．17%，累計籌集資金13．7億，這也是海南省連續(xù)2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農合制度強大的生命力和吸引力，另一方面也是新農合基金穩(wěn)定來源的重要基礎。
2統(tǒng)一的信息平臺，是新農合省級統(tǒng)籌的基礎
目前，海南省已經打造起了全省統(tǒng)一的新農合信息處理平臺，替代了原來“各自為政”的信息系統(tǒng)管理平臺的局面，已經形成“衛(wèi)生行政主管部門—新農合經辦機構—定點醫(yī)療機構”三位一體的信息管理平臺，大大提高了經辦管理效率。
3良好的經濟發(fā)展，是新農合省級統(tǒng)籌的保障
良好的經濟發(fā)展是促進各項社會事業(yè)發(fā)展的根本保證，是各級財政源源不斷的重要來源，特別是公共事業(yè)的發(fā)展更是需要強有力的經濟作后盾，就當前各類社會保障基金的運作而言，離開省級政府的財政支持與保障都是難以想象的［5］。醫(yī)療保障事業(yè)作為公共事業(yè)的重要內容之一，更需要大量的財政支持。近年來，海南憑借良好的經濟環(huán)境，保持高速發(fā)展勢頭，GDP增速超全國水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對穩(wěn)定，且增長后勁十足。隨著經濟總量和財政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專項資金改善、并提高參合農民的醫(yī)療待遇水平，讓老百姓共享經濟社會發(fā)展成果。
4穩(wěn)定的經辦隊伍，是新農合省級統(tǒng)籌的關鍵
新農合經過10年的發(fā)展，經辦隊伍也經歷了從無到有、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定、從無經驗到經驗豐富的發(fā)展過程。2010年、2011年海南省新農合定編人數穩(wěn)定在121人，經辦人員大多是從新農合試點開始一直工作到現在，對新農合的經辦管理具有相當的水平和經驗。
海南新農合省級統(tǒng)籌的措施與建議
為確保新農合省級統(tǒng)籌工作順利實施，各級衛(wèi)生行政主管部門和經辦機構要明確職責分工，緊密配合，認真開展工作。盡快制定并出臺《海南省新型農村合作醫(yī)療省級統(tǒng)籌條例》、《海南省新型農村合作醫(yī)療省級統(tǒng)籌實施細則》等法規(guī)和規(guī)章性文件。落實基金上解，加強基金管理。醫(yī)保制度的持續(xù)運行是以基金安全為前提的，在當前醫(yī)保基金有限的情況下，醫(yī)保制度尚不能保障居民所有的衛(wèi)生服務利用和醫(yī)療費用［6］。因此，省級統(tǒng)籌的核心是基金統(tǒng)籌，建立基金上解、計劃控制及定額調整的管理辦法，并嚴格執(zhí)行。同時繼續(xù)堅持收支兩條線，建立健全內控制度，加強對基金支出的審計監(jiān)督、行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全。加強醫(yī)療監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。增加新農合基金稽核組織，改進計算機稽核軟件，聘用社會監(jiān)督員充實稽核隊伍，市縣劃區(qū)域監(jiān)督和互相監(jiān)督相結合，明查與暗訪相結合，監(jiān)督規(guī)范醫(yī)療行為。建立考核獎懲制度，促進工作可持續(xù)開展。一是建立舉報獎勵制度，建議財政安排專項資金，對于舉報各種新農合違法違規(guī)行為的單位和個人，一經查實給予適當獎勵，鼓勵全社會參與監(jiān)督工作，促進新農合省級統(tǒng)籌工作健康發(fā)展。二是建立對經辦機構考核獎懲制度，明確經辦機構的職能、權利、責任、義務，進而設定考核標準，建立獎懲制度，在年終進行適當獎懲，鼓勵大家爭優(yōu)創(chuàng)先。強化各種技術手段，提高醫(yī)療保險管理水平。全面實現經辦機構與定點醫(yī)療機構、藥店間計算機聯(lián)網，應用并完善醫(yī)療稽核軟件，實行費用網上時實結算。強化職責，建立風險防范長效機制。探索建立“以省級財政轉移支付為主，省級調劑金為輔”的風險防范長效機制，對可能出現的統(tǒng)籌收不抵支進行適當彌補，以保證此項工作能持續(xù)開展。總之，海南省新農合省級統(tǒng)籌可使參合農民獲得補償的總額提高，疾病經濟負擔下降，經辦機構運行與管理水平提升，制度運行程序簡化。（本文作者：陳林、劉國君、周升 單位：海南醫(yī)學院管理學院社會保障教研室、海南醫(yī)學院臨床學院、海南省衛(wèi)生廳農衛(wèi)處）
