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本文作者：張金慧、唐百靈、楊宗利、房世保 單位：青島大學醫學院附屬醫院超聲科、青島市婦女兒童醫院生殖中心

超聲造影技術作為超聲醫學領域的一個研究熱點,被喻為繼實時二維超聲和彩色多普勒超聲之后的第三次革命。近十年來超聲造影技術發展迅速,應用于臨床的很多領域,其在肝臟病變診斷中的價值已得到了肯定,在其他方面的應用尚處于探索之中。通過觀察病變區造影特點、感興趣區時間-強度曲線(TIC)的形態及各參數,探討良惡性病變的最佳鑒別指標,有利于婦科疾病的診斷及治療。本文簡要介紹超聲造影技術在婦科不同病變中的應用以及該技術的發展。

1在子宮病變的應用

超聲造影檢查較常規超聲更有利于子宮肌瘤變性、不典型肌瘤以及較小肌瘤的診斷,有助于子宮肌瘤治療方式的選擇。對于典型的子宮肌瘤,超聲造影與常規超聲的診斷準確率接近。典型子宮肌瘤的超聲造影表現為:早期,造影劑首先進入肌瘤假包膜內的血管,周邊呈包繞的環狀,并分支進入內部,瘤體整體呈高增強;造影劑消退時,瘤體內部較包膜快,周邊呈環狀高增強,邊界清晰。不典型肌瘤表現為:來源于子宮動脈的蒂部動脈先灌注,后瘤體呈高增強,與肌層增強水平接近,后期消退時病灶與肌層分界不清;肌瘤變性時,變性區域未見增強[1]。子宮肉瘤的超聲造影表現為:瘤體的供血血管比肌層先顯影,其中央無造影劑灌注,周邊無包膜顯影。子宮肌瘤和腺肌瘤造影特點存在差異,超聲造影有利于二者的鑒別診斷。國內外研究顯示,子宮肌瘤的造影特點基本一致,如上所述;子宮腺肌瘤造影顯示:瘤體內部首先出現散在的點線狀增強,繼之整個瘤體迅速增強;達峰后瘤體內部回聲強度與周圍正常組織無明顯差異,未形成明顯邊界。對子宮肌瘤和腺肌瘤的TIC分析顯示,兩種腫瘤的各參數比較差異無統計學意義,其臨床意義仍需要研究[2]。目前,超聲造影在宮腔病變的診斷價值尚不清楚,國內外的文獻報道很少,一些研究涉及到子宮內膜癌,認為超聲造影有利于評價子宮內膜癌的浸潤及其范圍:造影早期病灶的滋養血管首先強化,隨即整個病灶與肌層同步強化,分界欠清;消退時病灶較肌層稍快,呈相對低回聲,與正常組織界限較清晰,從而可顯示浸潤肌層的深度及范圍。由于研究的樣本量較少,超聲造影對宮腔病變的作用需要擴大樣本量進一步探討。在評估子宮肌瘤介入治療的效果中,超聲造影同樣起著重要作用。MARRET等[3]應用超聲造影技術,對子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的過程進行監測,結果顯示有利于預防缺血性并發癥。超聲造影觀察高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤前后的體積改變、內部造影劑灌注情況,有助于評價治療后肌瘤滅活范圍,并能明確肌瘤殘存部位引導補充治療[4]。

2在宮頸病變的應用

超聲造影較常規超聲能更清晰地顯示宮頸病灶邊界及范圍,主要是顯示進展期的宮頸癌病灶;宮頸原位癌及早期浸潤癌的常規超聲聲像圖與正常宮頸相比無明顯改變,超聲造影同樣無特異性表現。TESTA等[5]應用超聲造影技術顯示婦科病變的范圍,其中10例宮頸病變中有4例的范圍顯示較常規超聲更加清晰。對于術前化療的巨塊型宮頸惡性腫瘤,通過超聲造影技術測定腫瘤大小及血流分布情況,可幫助判斷腫瘤對化療的敏感性,從而避免盲目化療而錯過最佳治療時間。國內學者的研究表明,超聲造影對宮頸癌Ⅱ~Ⅳ期能做出診斷,對部分Ⅰ期宮頸癌不能做出診斷,其診斷與臨床病理診斷符合率為94.23%,在宮頸癌診斷及分期診斷中較常規超聲更具優勢[6]。超聲造影顯示,增強早期宮頸病變區早于子宮體肌層呈高增強;增強晚期病變區中心造影劑消退早于子宮體肌層呈低增強,病變周邊消退較晚呈環狀稍高增強區,與子宮體形成明顯的界限。超聲造影TIC分析顯示,宮頸癌Ⅱ~Ⅳ期呈明顯的“快進快出”曲線,而且造影所測宮頸癌病變范圍(瘤體長徑、前后徑及面積)均大于常規超聲顯示的病變范圍。超聲造影可以顯示宮頸病變組織的血流灌注模式及血管構筑特點,為臨床提供更豐富的宮頸癌血管生成的影像學信息。正常子宮體與宮頸的供血血管來源于子宮動脈的分支,在造影劑灌注增強早期遵循從漿膜層-肌層-內膜依次顯影,呈均勻性增強;增強晚期造影劑的廓清順序與之相反;當宮頸發生惡變時,病灶區血管生成豐富,形態異常,因此腫瘤組織內血流無次序、不穩定,導致局部不同區域存在血流灌注差異,超聲造影可以反映出其與正常組織不同的灌注模式。原位癌和ⅠA早期浸潤癌的造影表現不能顯示出異常血管,因此超聲造影對二者的診斷存在困難。宮頸癌的TIC形態呈“速升速降”、“速升緩降”型,正常宮頸呈“緩升緩降”型;宮頸癌組織較正常宮頸組織的顯影時間、增強時間及達峰時間縮短,增強強度及單位時間強度變化增高[7]。宮頸癌的發生發展有賴于微血管的形成,微血管密度(MVD)值高于正常及慢性炎癥的宮頸組織[8]。采用免疫組織化學技術檢測超聲造影顯示的感興趣區———病變宮頸的MVD,結果顯示宮頸癌標本中存在大量的新生血管,其MVD升高。這些信息聯合應用,有助于提高腫瘤早期診斷的準確性[7]。超聲造影對宮頸癌的診斷效果與病人年齡、宮頸癌生長類型及病理類型等有關,其診斷意義需要進一步的研究。

3在附件區的應用

婦科附件包括卵巢和輸卵管,附件區包塊主要包括來源于卵巢的良惡性腫瘤及非贅生性病變、輸卵管的炎性病變及腫瘤等。超聲造影在卵巢腫瘤中的應用可以追溯到20世紀90年代,在此方面的研究比較成熟。目前,超聲造影鑒別卵巢腫瘤的良惡性主要根據兩方面:①血管形態學評估;②造影前后多普勒信號強度比較和TIC分析。超聲造影可以提高小血管內低速血流的顯示,彌補了由于超聲檢查儀器靈敏度不足而造成的誤診,能顯示常規超聲不能顯示的卵巢腫瘤血流灌注特征,故有意義診斷率及明確診斷率均高于常規超聲檢查,用于診斷一些較困難及少數常規超聲檢查不能確診的病例。附件區的炎性病變與惡性病變的超聲造影表現有重疊,臨床應用價值有限。

ORDéN等[9-10]對58例附件區包塊病人進行超聲造影,結果顯示造影后惡性腫瘤內的血管數目增加比例大于良性腫瘤;對70例附件區包塊病人的超聲造影TIC參數分析顯示,惡性腫瘤的造影增強強度、到達時間、廓清時間及曲線下面積均顯著快于成高于良性腫瘤,交界性腫瘤各參數的結果則介于良惡性之間。TESTA等[11]對33例帶有乳頭狀突起的附件包塊進行了造影形態學分析,結果顯示超聲造影對其定性診斷的價值不大。一般附件區良性腫瘤的造影劑灌注呈逐漸低灌注,惡性腫瘤呈快速高灌注,良性腫瘤中以囊性為主的包塊囊壁、乳頭及光帶造影劑呈均勻低灌注,實性為主的包塊造影劑呈稀疏逐漸低灌注;惡性腫瘤中以囊性為主的包塊囊壁、光帶及乳頭造影劑呈不均勻高灌注,實性為主的包塊造影劑呈快速高灌注[12]。血清CA-125是迄今卵巢腫瘤診斷中應用最廣泛的腫瘤標志物,DUTTA等[13]應用超聲造影技術聯合血清蛋白腫瘤標志物對患卵巢癌的風險進行評估,超聲造影可以顯示病變形成以前的血管異常變化,再結合血清CA-125檢測值在惡性病變中普遍升高,提高了卵巢癌的早期診斷率;TIC參數中曲線下面積對早期卵巢癌診斷的敏感度(100.0%)及特異度(96.2%)較高。

部分學者選擇相關的TIC參數進行分析,結果表明,良性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈逐漸低灌注,TIC波峰低平;惡性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈快速高灌注,TIC波峰高尖[12]。另外有研究將TIC下降支形態分為單相和雙相兩種,惡性病變的下降支呈單相平緩下降的形態,良性病變的曲線為早期快降和晚期慢降的雙相表現,應用該指標診斷病變良惡性的準確率為72.4%[14]。王靜欣等[15]研究顯示,TIC各參數中上升支斜率及峰值時間對卵巢病變診斷價值較高。雖然各文獻觀點不盡相同,但是通過對TIC形態及各參數進行分析,為附件區良惡性腫瘤的診斷提供了一種新的量化方法。目前,超聲造影已經應用于婦科領域的很多方面,并且取得了較好的效果,但其臨床應用不能脫離常規超聲檢查、臨床癥狀及體征。隨著超聲造影技術的不斷發展,超聲造影檢查將會在婦科疾病及其他系統疾病的診斷及治療中發揮著越來越重要的作用。