老年醫學的核心精選(九篇)
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第1篇：老年醫學的核心范文
[關鍵詞]老年高血壓病；腎小球濾過率；心率變異性；心律失常
中圖分類號：R544.1文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2014）05_0410_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.20歐洲高血壓指南[1]明確指出低腎小球濾過率是心血管疾病危險因素及高危的標志，與心血管終點事件密切相關。估算的腎小球濾過率（CCr）比肌酐、尿微量白蛋白能更早期、更敏感地反映腎功能的損害程度。心率變異性（HRV）則是評價心臟自主神經活動的量化指標，低心率變異性已被證實為心律失常事件和心肌梗死后死亡的獨立危險因子。本文觀察不同腎小球濾過率的老年高血壓病（EH）患者心率變異性與心律失常類型的變化，旨在揭示兩者的關系。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇本院2013年6月至2013年12月我院門診或住院的老年高血壓病患者（年齡≥60歲）78例。高血壓病診斷按中國高血壓防治指南[2]（2010版），排除條件：繼發性高血壓，糖尿病以及其他心腦血管疾病，終末期腎病CCr
1.2方法：所有患者均由專人詢問病史，測量身高體重、計算體質指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）；安靜狀態下汞柱血壓計測量右上肢血壓2次，取其平均值。禁食10小時后于次晨采靜脈血，采用貝克曼全自動生化儀（Beckman_7）測定空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL_C）、低密度脂蛋白（LDL_C）。估算腎小球濾過率（CCr）采用C_G公式計算，CCr（ml/min?1.73m2）=[（140-年齡）×體重（Kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]，女性乘以系數0.85。心率變異性（HRV）檢測采用無錫中健科儀有限公司生產24小時動態心電圖儀，HRV時域指標包括：（1）NN間期標準差（SDNN）：所有竇性RR間期的標準差；（2）NN間期均值標準差（SDANN）：每5min竇性RR間期均值的標準差；（3）相鄰NN間期差值的均方根（RMSSD）：所有臨近竇性RR間期長度差異水平均值的平方根；（4）PNN50：24h相鄰心搏的RR間隔在50ms以上的心搏數占總數的百分比。
1.3統計學處理：采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料采用（x-±s）表達，多組比較采用F檢驗，組間兩兩比較用ANOVA（LSD）法；計數資料用率（%）表示，組間比較χ2檢驗，P
2結果
2.1一般資料比較：三組間收縮壓、舒張壓的差異均有統計學意義（P
組別nBMI
（kg/m2）SBP
（mmHg）DBP
（mmHg）FPG
（mmol/L）TC
（mmol/L）TG
（mmol/L）A組4223.5±3.2145.3±21.992.5±10.94.7±0.84.8±1.32.1±1.3B組3624.7±4.5159.5±27.0#101.4±13.6#5.0±1.15.1±1.42.5±1.9對照組3022.2±4.1136.5±13.385.2±8.74.6±0.7〖〗4.4±1.01.6±1.1F2.0610.984.351.653.183.40P>0.05
組別nSDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）A組42112.9±25.4106.3±21.722.7±8.65.4±3.3B組36101.5±22.1#94.1±18.6##17.3±6.9##3.6±2.7##對照組30138.5±36.7125.2±26.828.5±10.16.5±4.1F7.176.394.334.14P
表33組心律失常的比較[例（%）]
組別房性期
前收縮室性期
前收縮房性心
動過速室性心
動過速A組（42）23（54.7）#27（64.3）#16（35.7）1（2.4）#B組（36）29（80.6）32（88.9）22（61.1）9（25.0）對照組（30）17（56.7）11（36.7）14（46.7）χ26.5319.574.157.10P
3討論
老年高血壓病患者出現腎功能下降很常見，當然增齡是主要的原因，本課題選擇60歲以上群體進行研究，目的是控制年齡因素的影響。對于高血壓患者而言，其靶器官的損害程度評估比單純高血壓值意義更大，所以正確識別主要靶器官的危險因子尤為重要。
蘭魁田等[3]報道在高血壓病的早晚期均能看到交感神經的過度激活，從而直接參與并促進了高血壓及其靶器官損害的發生發展，加快了腎臟損害的進程。其可能機制是交感神經受損導致腎臟微循環自我保護機制的破壞；副交感神經損害導致交感、副交感晝夜節律失常，引起夜間血壓升高或下降幅度減少，從而加重腎損害。
HRV是目前評估心臟自主神經病變的可靠方法，分為時域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，其實質是一致的，但頻域易受患者和環境等因素干擾，本課題選擇時域指標進行分析。SDNN反應自主神經系統的總體調控情況，SDANN反應交感神經張力的變化，交感神經活性增高時其數值降低，RMSSD、PNN50反映迷走神經張力的變化，迷走活性降低時候其數值降低。現已公認HRV降低是預測急性心肌梗死（AMI）后惡性心律失常和死亡的強有力指標，且獨立于其他AMI危險因子；在預測慢性心力衰竭猝死和評估移植心臟方面亦有重要價值，而在高血壓發病機制方面的研究始終是熱點[4]。在其他領域，判斷糖尿病自主神經病變HRV被認為是優于傳統方法如Valsalva試驗、直立試驗等最準確、最敏感的指標。HRV實質上是反映神經體液因素對竇房結的調節作用，與心臟猝死、嚴重心律失常聯系密切[5]。本研究結果顯示高血壓組患者的HRV指標數值較健康對照組均顯著降低，有統計學意義，其結果與國內吳克明等[6]的研究一致。另外A、B兩組的HRV各指標值相比有統計學意義，說明老年高血壓病患者隨著腎小球濾過率的下降，心臟自主神經損害程度進一步加重，而且三組心律失常的發生率也支持了這個結果，老年高血壓組的房性期前收縮、室性期前收縮和室性心動過速的發生率較對照組均顯著升高；B組較A組增高更顯著，說明交感神經張力在腎損害的晚期仍高度興奮，心肌電穩定性進一步下降，心室顫動閾值降低，心臟各異位節律點活性增加，導致惡性心律失常和心源性猝死發生。
在老年高血壓病合并腎小球濾過率下降的人群中進行HRV常規篩查，目的是更早的發現心律失常等異象，以預防突發性心臟病的發生，并及早對自主神經病變進行干預，以期降低心血管事件發生的風險。
參考文獻
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第2篇：老年醫學的核心范文
1、認知能力減退。阻止老年人的認知能力減退和由此而產生的行為問題是老年醫學的優先目標。目前，對阿耳茨海默氏癥的研究取得了明顯進展。通過檢查患者組織中淀粉狀朊的情況，可以早期診斷這一疾病。另一方面，查明早期癥狀的技術也提高了。例如，人們已經知道，許多征兆在疾病出現之前很久就已經出現了。對這種征兆的關注大大提高了診斷能力。在治療方面，在阻化劑的應用方面付出了極大的努力。另外，人們還發現銀杏樹的成分對這種疾病的患者有某些潛在的好處。
2、抑郁癥。老年醫學面臨的一個重大挑戰便是抑郁癥，它是系統地影響老年人的病癥之一。這種不適首先表現在認知能力上，特別是注意力上，它不僅會造成極大的痛苦，而且還會引起其他疾病，如血管梗塞。
3、行動。老年醫學已開始把觀察行動的靈活性作為診斷時應考慮的一個因素。行動和反應速度的下降是體能全面下降的信號。另一方面，如果堅持長時間的散步，就能大大改善其他方面的功能。
4、營養。人步入老年后，營養模式發生了改變，這往往會造成身體狀況的惡化。飯量的減少，特別是吃零食習慣的消失，會導致攝入營養的大量減少。一些老年人最終出現了厭食癥。因此，有人建議，把有“食欲激素”之稱的多肽激素Ghrelin作為西方老年醫學常用的治療藥物。
5、激素。關于時間的流失對人體特別是女性造成的后果，人們最熟悉的是激素的變化。從理論上說，從外部提供激素是防止衰老的一種極好策略。但眾所周知，某些治療方法會產生嚴重的副作用。某些激素如黃體酮、激素的服用效果仍受到爭議，其在老年醫學中的作用也是最有吸引力的研究項目之一。
6、虛弱。近年來，老年醫學已開始把虛弱作為關注的重點，因為虛弱是喪失官能的重要前兆。問題是導致虛弱的原因是極多的，如認知能力衰退、糖尿病以及血管疾病等。其治療方法集中于兩個方面：通過體育鍛煉加以預防以及發現早期癥狀（如摔倒次數的增多）。
7、心臟。這是老年醫學的核心課題。幾乎50％的老年人出現了某種心臟功能的減退，因此監測心臟和血壓已成為老年醫學的日常項目。但在某些情況下，對老年人進行特殊的監護是非常必要的。老年人的高血壓同年輕人的高血壓有所區別，老年人的血壓需要精確的計算和復雜的監護。在這些病人中，經常會出現血壓不穩定的現象。
8、免疫系統。免疫系統隨著年齡的增加而退化是眾所周知的。導致這種狀況的原因之一是攝入的蛋白質減少。因此，增加營養是防止這種現象的有效方法。但另一方面，老年人也最容易受新出現的傳染病的影響，如非典。因此，在治療這些疾病的規劃中，設立老年人的專用醫療點是必要的。
9、生活質量。幸運的是，“不是要延長壽命，而是要使每年都活好”已經成為人們日常的話題。也就是說，老年醫學的一句名言已扎根于大眾心中：醫學不是尋求平庸的長壽，而是要提高老年人的生活質量。
第3篇：老年醫學的核心范文
老年病人常患有多種慢性疾病。這些病人，奔走于醫院各個專科，每個專科醫生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經濟負擔，甚至產生嚴重的副作用。這種情況下，最好找一個自己比較信賴的醫生，幫助對正在服用的所有藥物，進行一番梳理，必要時再和專科醫生商量，調整或精簡用藥。
劉女士，79歲，獨居，由她在外地工作的女兒帶來就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質疏松癥、雙膝關節骨關節炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個月至少要去2次醫院，奔走于各科門診。她現在服用12種西藥，5種中成藥。
劉女士是一個比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數以上同時患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫院各個專科，每個專科醫生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經濟負擔，甚至產生嚴重的副作用。
合并使用多種藥物，最終效果難以預測
現代醫學，對大多數常見疾病，都由專家們依據科學證據，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國內均有相關的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個專科醫生們，包括心血管科、內分泌科、風濕科、骨科和神經內科的醫生們，都是很稱職、很敬業的專家，因此他們都會根據各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來說，他們都有各自的“證據”，他們都相信各自開出的藥物，對劉女士所患的疾病有益。但問題是，劉女士每天服用的17種藥物，經過復雜的吸收、代謝、相互作用以后，對劉女士這個“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質量，還是能延長她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據嗎？多年前，美國一位聲望卓著的老年醫學專家，Tinetti教授，就曾對類似問題，進行過深入的思考。 遺憾的是，8年過去了，我們仍然只能和Tinetti醫生當年一樣困惑。
現代醫學常常關注疾病而忽視病人
近幾百年來，臨床醫學由“經驗”、“技術”或“藝術”，逐漸演化為一門日益精確的“科學”。在這個過程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關鍵的作用。當醫生們不再將肺結核籠統地稱作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對性地探索其病因，分析其病理過程，尋找其診斷和治療方法，并且對不同治療方法的效果進行比較可靠的評價。歷史上威脅人類生命的大多數疾病，由此而得以被征服，人類的壽命得以顯著延長。“疾病”成為現代醫學的核心概念，臨床醫學各科的教育和訓練，幾乎都是以“疾病”為綱目開展。醫生們的關注點，常常不是某個病人，而是某種疾病。
從流行病學的角度來說，“疾病”是一個很實用的概念，容易計算、分類、統計、分析；從臨床醫生，特別是專科醫生們的角度來說，“疾病”是一個很方便的概念，是他們日常工作的起點和終點，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據指南、常規和教科書治療疾病，最后在出院小結或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標簽的老年病人來說，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態。患有和劉女士同樣6種疾病的老人，有的可能長年臥床不起，有的卻可以在大學里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒有關系？對這些問題，還涉及現代老年醫學的理念。
現代老年醫學的核心是改善病人的生活質量
一般認為，現代老年醫學創立于1914 年。近100年來，老年醫學在歐美國家已形成了一個較完整的學科。現代老年醫學的一個鮮明的特征，是其對病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫學更關注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機能和多種急慢病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效應和不良反應，協調各專科和亞專科的會診意見，從而避免“ 單病診療”的弊病。現代老年醫學也更關注患者的心理和情感，強調功能評估和康復活動。對老年人而言，醫療保健最主要的目標常常不是治愈疾病或延長生命，而是維持、改善生活質量和生理功能。遺憾的是，我國的老年醫學還基本停留在以單個器官系統為中心的單純疾病診治的傳統亞專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。即使各大醫院的老年科醫務人員，也缺乏或基本未經過系統規范的老年醫學專科訓練，迄今我國尚無老年醫學專科醫生認證制度。在現階段和相當一段時期內，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫學專科醫生的診治。本世紀初，即有多位醫學專家，呼吁在我國大型綜合性醫院設立普通內科，培養“通科醫生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來，我國政府和醫學界，正在日益重視全科醫學體系建設和全科醫生的培養。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個全科醫生的幫助。全科醫療的一個顯著特點，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。
治療疾病應充分考慮病人的意愿
傳統的醫患關系中，通常以醫生為主導，即所謂“家長主義”。自20世紀60年代起，“病人權利”運動在歐美國家勃興，“知情同意”和“病人自”逐漸成為當代生命倫理學中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫療實踐和科學研究中應以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導。近30年來，“知情同意”原則已納入我國相關醫療法規，但主要被理解為“醫療機構行手術、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”。實際上，一般的日常診療中，也應盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業精神的體現，還可密切醫患關系，提高病人對治療的依從性。
另外，從為患者服務的角度來說，醫療的目的，主要可概括為兩個方面：其一為提高生命質量；其二為延長壽命（增加生命數量）。理想的醫療是二者兼顧，但實際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進行過探討。處于3期的喉癌病人，若行手術治療，其3年生存率約60%，但病人都會因此失去說話功能；若采用放射治療，雖可保留說話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進行調查，發現20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說，相當部分的病人，在選擇治療時，寧愿冒縮短生命的風險，換取生命的質量。一個優秀的醫生，選擇治療方法時，應充分考慮病人本人的意愿。當然，病人的意愿，還和文化傳統、、風俗習慣、職業性質、社會地位、經濟狀況、就醫條件諸多因素有關，醫生在臨床診斷和治療中，都應予以考慮。
我為劉女士調整藥物的過程
我為劉女士進行藥物調整時，和劉女士本人及她的女兒，進行了坦誠的討論。討論的內容，涉及到劉女士病情的嚴重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經濟條件等。
劉女士目前長期服用的藥物有：降壓藥硝苯地平緩釋片和頡沙坦片；降糖藥二甲雙胍緩釋片、格列齊特片和阿卡波糖片；治療心力衰竭藥地高辛片、倍他樂克片和氫氯噻嗪片；抗血小板藥阿司匹林片和氯吡格雷片；治療骨質疏松的維生素D鈣片和阿侖膦酸鈉片；以及5種“活血化瘀”、“補心益氣”、“溫陽補腎”和“通絡止痛”的中成藥。她還間斷服用“止痛藥”和“安眠藥”。劉女士每月退休金1500來元，她雖然有醫保，但每月需自付藥費六、七百元，要靠經濟并不寬裕的女兒補貼，劉女士為此感到很自責。而劉女士的女兒表示，只要對劉女士的病情有益，愿意花這些錢；劉女士最大的愿望是生活能自理，不要給女兒添麻煩，否則活著也沒什么意義，她女兒則最希望母親能盡可能多活幾年。劉女士認為對她生活造成最大影響的問題，是反復加重的膝關節疼痛。
第4篇：老年醫學的核心范文
中圖分類號：R544.1文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2012）06_0493_02
DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.25單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓患者中最常見的一種類型，定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg，指收縮壓升高而舒張壓不高，甚至降低的一種狀態［1］。目前多數降壓藥物在降低SBP的同時，也降低DBP。過度降低舒張壓會導致心肌缺血、甚至心肌梗死。在老年ISH的治療過程中不僅要重視收縮壓達標，而且不能使舒張壓過低。本文分析本院就診的老年ISH患者，使用苯磺酸氨氯地平降壓的同時應用兼有抗動脈硬化及改善血管內皮功能的他汀類與硝酸酯類，療效滿意，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇本院2009年10月至2011年10月門診及住院65歲以上1～2級老年單純收縮期高血壓患者120例，用隨機數字表法分成A、B兩組，A組男39例，女21例，年齡65～85（75.30±7.14）歲，高血壓1級40例，高血壓2級20例，低危組12例，中危組38例，高危組10例。B組男36例，女24例，年齡65～88（76.10±7.43）歲，高血壓1級37例，高血壓2級23例，低危組14例，中危組37例，高危組9例。均排除繼發性高血壓、及合并心肌梗死、肝腎功能不全、糖尿病及嚴重心腦血管并發癥。所有患者已停服降壓藥兩周以上。兩組患者在性別構成、高血壓分級、危險分層、年齡等方面差異均無統計學意義（χ2=0.76，0.33，0.27，t=1.04均P＞0.05）。
1.2給藥方法：A組苯磺酸氨氯地平（北京賽科藥業有限公司生產，商品名：壓氏達，生產批號：1004008）5mg每晨一次空腹口服，辛伐他汀（浙江京新制藥有限公司，生產批號：1002231）10mg，每晚9時口服，單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，生產批號：100204）20mg二次/日。B組苯磺酸氨氯地平5mg每晨一次空腹口服。總療程6個月。所有病例均未服用其它降壓藥。
1.3動態血壓監測及觀察指標：采用90217_1Q無創性便攜式ABPM系統（美國spacelabs）分別于治療前和治療后6個月進行24h監測，袖帶縛于患者左上臂，日間（6：00～22：00），每30分測量1次，夜間（22：00～次日6：00），每1小時測量1次，觀察24h平均收縮壓（SBP）、平均舒張壓（DBP），脈壓差（PP）=收縮壓-舒張壓。
1.4統計學處理：采用SPSS13.0版統計軟件進行數據分析，計量資料以（x－±s）表示。組間比較采用t檢驗，用藥前后比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較應用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組降壓療效比較：見表1。表1兩組老年性單純收縮期高血壓治療前后血壓及脈壓變化（x－±s，mmHg）
組別收縮壓治療前治療后舒張壓治療前治療后脈壓治療前治療后A組156.52±5.71138.54±9.1380.54±7.8073.17±6.16*76.32±8.4165.50±7.18B組155.64±7.40139.43±8.9278.15±8.3168.23±7.8577.24±7.8371.72±8.55t值0.450.670.823.120.893.66P>0.05>0.05>0.050.05
從表1可見，兩組患者治療后收縮壓、舒張壓及脈壓均明顯下降，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組收縮壓均已達標，符合2010年《中國高血壓防治指南》關于老年ISH控制目標［1］。治療后兩組舒張壓下降，B組明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組脈壓差小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2兩組不良反應率比較：A組4例出現輕微頭痛，6例出現腳踝浮腫，不良反應發生率16.67%。B組1例出現輕微頭痛，7例出現腳踝浮腫，不良反應發生率13.33%。兩組不良反應程度均能耐受，繼續用藥后減輕。兩組間不良反應發生率差異無統計學意義（χ2=0.26，P＞0.05）。
3討論老年ISH是老年高血壓病的主要類型，如何控制老年ISH一直是臨床工作的難題。近年來大量的研究證明，高收縮壓與脈壓與心腦血管事件發生率增加呈明顯正相關，并已成為重要的危險因素。MRFIT等研究顯示，同等升高的收縮壓水平，隨其舒張壓的降低引起冠心病的危險及死亡的發生率增高，提示脈壓增大對預后的重要作用。但目前多數降壓藥物在降低SBP的同時，也降低DBP，脈壓差增大。因此如何降低升高的收縮壓而不降低舒張壓，從而縮小脈壓（PP），是老年ISH治療的主要目標。老年ISH由于大動脈彈性減退、順應性下降，當左心室射血時，大動脈緩沖能力下降，SBP升高；同時因大動脈彈性儲備能力下降，使DBP下降。出現收縮期延遲壓力波峰，導致SBP升高，DBP降低。脈壓增大［2］。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是治療老年收縮期高血壓的首選藥物，長期服用鈣拮抗劑可明顯改善血管內皮功能，增加血管內皮細胞合成和釋放一氧化氮，提高大動脈順應性。此外，鈣離子拮抗劑還具有抗氧化、抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移及抗動脈硬化作用。本文兩組使用鈣離子拮抗劑苯磺酸氨氯地平，兩組收縮壓及脈壓均下降，且收縮壓均已達標，舒張壓也下降，但A組舒張壓下降幅度明顯減輕，因為加用硝酸酯類藥物與他汀類藥物。臨床研究發現硝酸酯類藥物直接舒張大動脈平滑肌，改善大動脈的彈性，使舒張壓不致過低［3］。他汀類能夠改善血管內皮功能［4］。通過改善血管內皮功能，達到抗動脈硬化的作用，有利于血壓控制，尤其能夠降低收縮壓，縮小PP。本研究結果顯示A組采用鈣拮抗劑與硝酸酯類藥物和他汀類藥物聯合治療，治療半年后SBP達標，PP明顯縮小，而B組采用單藥鈣離子拮抗劑治療，SBP達標，PP變化不大，治療后兩組PP比較差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，我們認為鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平能夠有效控制老年收縮期高血壓患者的血壓，聯合辛伐他汀、單硝酸異山梨酯有益于降低脈壓差。
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第5篇：老年醫學的核心范文
[關鍵詞] 中醫體質分類；老年綜合評估；日常生活能力；認知功能
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年綜合評估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一個多維度、多學科合作的評估，綜合評價老年人的健康狀況及其影響因素，如一般醫學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會評估、環境評估和生活質量評估等，已逐步推廣為老年醫學臨床實踐的常用工具[1-3]。中醫體質學指在中醫理論的指導下，研究不同體質類型與疾病之間的關系，通過調整功能狀態來改善體質，實現個體化診療，為從人群體質角度防治疾病提供理論基礎和科學方法[4-7]。本研究旨在探討中醫體質辨識及調護納入CGA的臨床意義，根據體質特點制訂個體化治療方案的可行性及臨床效應。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京市隆福醫院（以下簡稱“我院”）為東城區老年病醫院，其北苑院區為醫養結合型院區，其特點為1～3層為養老區，4層為醫療區。養老區收治病情穩定、無急性醫療需求的老人，醫療區收治有急性醫療需求的老人，老人養老與就醫可以在一棟樓里進行，根據入住老人的身體情況在養老區和醫療區進行雙向轉診。選擇2015年3月～2016年3月入住我院北苑院區養老區的老年對象117例，采用隨機數字表法分為干預組58例和對照組59例。納入標準：①年齡≥60歲的老年對象；②簽署知情同意書。排除標準：①有傳染性疾病；②有躁動無法配合；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或糖尿病導致的昏迷；④不愿參與或依從性差。退出標準：①死亡；②拒絕繼續參加實驗者；③由于各種原因不能繼續參與實驗者；④出現其他重癥疾病無法繼續者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。
1.2 方法
所有入選患者8 h內采集病史資料，次日清晨空腹抽取靜脈血測定血常規、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反應蛋白、肝腎功能等生化指標，查尿常規、便常規。
對照組予常規的臨床、護理治療，包括生活護理、服用慢性病治療藥物、心理慰藉、營養配餐、防治跌倒及壓瘡護理等。干預組在常規臨床、護理治療基礎上，由中醫內科和針灸科醫師根據患者體質類別辨證施以湯藥及穴位針刺治療12周。
入住我院北苑院區養老區時及其后的第4、8、12周分別進行CGA。
中醫體質分類及判定標準：依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定自測表》[8]進行調查問卷。回答其中全部問題，每個問題按5級評分。計算原始分及轉化分，同時參照《中醫體質分類判定標準》[9-10]對體質進行綜合判定。判定標準：平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質。
1.3 ^察指標
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）評定表（Bathel指數）和中醫體質評判的結果作為CGA的主要依據。依據中醫體質分類測評進行對癥干預，評估患者治療過程中ADL改善程度，計算并對比干預組與對照組的12周內住院率。
1.3.1 ADL 采用修訂Bathel指數，包括10項內容：進食、轉移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。總分為100分，分值越高代表獨立性越好、依賴性越小[11]。
1.3.2 12周內住院情況 隨訪并統計12周內的住院率，住院主要指由養老區轉到醫療區或其他醫院。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料情況比較
兩組性別、年齡、飲酒和既往疾病史等比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 入住養老區老人中醫體質分布特點
117例老人中，100%為偏頗體質。痰濕質41例（35.04%）、陽虛質32例（27.35%）、氣虛質12例（10.26%）、濕熱質10例（8.54%）、血瘀質8例（6.84%）、氣郁質7例（5.98%）、特稟質5例（4.27%）、陰虛質2例（1.71%）。
2.3 兩組ADL評分比較
兩組入住第4、8、12周ADL評分均較入住時升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組入住時、入住第4周ADL評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組入住第8、12周ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.4 兩組12周內住院率比較
干預組7例入院，住院率為12.07%；對照組16例入院，住院率為27.12%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
全球已步入老齡化快速增長期，預計到2050年60歲及以上的老年人群將達到20億，比2000年翻了近2番[12]。隨著我國傳統家庭的結構變遷，使家庭養老的承受能力減弱，老年人的養老問題已經日益成為焦點問題[13]。CGA是老年醫學的核心，是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面系統地收集關于老年人的軀體、精神、疾病及社會需求等信息，通過改善并維護老年人的自我照顧本領，使老年人在居家或社區生活中長期獲得較高的幸福感及滿足感[14-15]。但由于老年人正氣漸衰、邪氣易襲的生理病理特點，實際年齡與機體年齡間的個體差異大，其個人的營養、功能狀況、情緒、認知能力、社會經濟狀況、并發癥及復合用藥等，均對其臨床治療方案的選擇有直接影響。
《素問?上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。”隨著年齡增加，人體各項功能減退，健康水平及生活質量下降。本項臨床研究結果表明，年齡與體質類型相關，即隨著年齡的增長，病理體質中痰濕質、陽虛質、濕熱質的構成比呈遞增趨勢，干預組通過辨識中醫體質類型予不同的中藥及針灸調理后，以ADL評定量表和12周內住院率的結果作為評價指標。本研究通過中醫體質分類制訂個體化中醫藥治療方案，干預組入住第4周ADL評分與對照組比較差異無統計學意義，入住第8、12周ADL評分均高于對照組，12周內住院率低于對照組。
探討原因如下：體質是生命過程中在先天遺傳和后天獲得基礎上表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質，在許多情況下決定機體和對某些疾病的易患性和病變過程中的傾向性[16]。中醫體質學是在中醫理論基礎上，研究人體不同體質類型的生理和病理特征，分析疾病發生、發展過程中所反映的狀態，以此判斷疾病的性質及預后，從而指導疾病防治和康復的學科[5]。彭照云[17]根據老年人的體質類型差別制訂個性化的調護方案，通過多種方式綜合調整6個月，發現老年人的生理功能、總體健康狀態、活力狀態、社會功能、情感職能及精神健康評分均有不同程度上升，平和體質增多而其他偏頗體質比例下降，認為開展中醫體質辨識并根據體質類型實施辨證調護，能較好地改善農村老年人的身心狀況，提高其生存質量。中醫辨隱施治體系構建的關鍵技術環節是準確選定無癥狀患者；利用體質學資料、體征和輔助檢查指標逐一按中醫陰陽五行標準分類，然后用八綱辨證結合臟腑辨證原則分型；分型后仍按中醫傳統辨證對應選方治療[18]。本研究發現干預組老年對象通過辨別體質對癥給予中藥和針灸調理，能有效改善臨床癥狀，提高ADL，使12周內住院率明顯降低，體現了中醫養生服務在養老機構的優勢。中醫體質學說正是以生命個體的“人”為研究出發點，以中醫理論為指導，為中醫藥針對性治療提供參考依據，充分發揮傳統中醫“治未病”優勢，中t體質辨識與CGA目的相同，將中醫體質辨識應用與CGA結合，將有助于發現老年人的潛在風險，從飲食調攝、情志調節、生活習慣等方面對老年患者偏頗體質進行調護和指導，做到未病先防[19-20]。本研究病例數及觀察時間均有限，期待大規模前瞻性研究。
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第6篇：老年醫學的核心范文
關鍵詞：預防醫學 教學改革 臨床醫學專業
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）01（c）-0184-01
我國醫藥衛生體制隨著新醫改的深入而發生重大變革，加快推進基本醫療保障制度建設和促進基本公共衛生服務均等化是改革的重點，也是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的根本途徑。因此，為基層醫療衛生機構培養留得住、用得上的實用型人才'成為醫學教育改革的方向。為適應現代醫學模式及我國醫藥衛生體制改革對人才培養的需求，我們結合本校的實際情況，進行了以基本公共衛生服務為導向的預防醫學教學體系的改革探索。
1 調整和優化預防醫學的教學內容
臨床醫學專業開設的“預防醫學”課程，多年來沿用的是預防醫學專業五大學科課程的壓縮版，其主要弊端是知識分割，缺乏整體性、內在聯系性；片面強調知識傳承和應試技巧的訓練，忽視實踐技能；不利于創新能力、實際工作能力及應用型人才的培養。為使培養出來的醫生既具有較強的臨床技能，又能夠結合病人、家庭、社區的需求，進行社區衛生服務管理。本項目依據《國家基本公共衛生服務規范》，進一步調整和優化預防醫學的教學內容。對臨床醫學專業的學生實施分階段的預防醫學教學。第一階段講授人群健康研究的統計學方法，重點介紹基本的統計學知識和SPSS軟件的應用，以適應學生創新實驗及科研的需求，同時也為以后的流行病學、臨床預防與社區衛生服務的學習做準備。第二階段學習人群健康研究的流行病學方法，增加臨床科研方法、臨床科研思維等與臨床工作緊密相關的內容。注重學生的科研能力培養和素質訓練，以便在工作中能夠用流行病學的方法發現問題、解決問題。第三階段介紹臨床預防與社區衛生服務，將預防醫學、全科醫學及社區衛生服務有機地結合起來。重點講述在臨床場所開展個體化的健康咨詢的方法，與慢性病有關的吸煙、少體力活動和不合理營養等不良健康行為的干預，結合國家基本公共衛生服務規范講解社區預防服務的內容。調整后的教學內容體現了以人為中心，以家庭為單位、以社區為范圍的個體群體的臨床預防思想；提高了學生學習的興趣，以及在今后工作中的應用能力。
2 改革教學方式，加強社區衛生服務能力的培養
長期以來，我國的預防醫學教育以傳承專業知識為主，有些教育內容脫離臨床實際，教育方法和手段落后，學生學習興趣差，知識面窄，適應性差，創新能力、持續發展能力弱。因此，很有必要改變傳統的單一的課堂講授方法，鼓勵學生主動學習，發揮學生的主體作用。在修訂“預防醫學”教學大綱、優化教學內容的基礎上，結合不同章節進行了教學方法的改革。部分內容采用了案例教學法，引用與社區相關的典型案例進行講授，增加了教學的針對性和實用性，提高了臨床醫學生對預防醫學性質和任務的認識。
采用團隊導向學習法，學生可通過查閱資料、搜集相關信息、學習相關學科知識等多個環節，把所學知識融會貫通并應用于實踐，既能加深對理論知識的理解和記憶，也有利于培養學生的創新能力和思維，激發參與意識，有效提高學生的組織、表達能力以及團隊合作精神。教師則把教學的重點放在傳授學習方法、引導學生自學、培養自學能力，給學生更多自由支配的時間，使學生變成學習的主人，培養學生獨立分析問題、解決問題、開發創造的能力，使之成為一名真正的學習者。
3 適應新形勢，創新課程體系
新課程體系的建設以基本公共衛生服務為導向，以寬口徑人才培養為出發點，重在培養學生的公共衛生服務實際工作能力。在基礎醫學知識教育階段充分利用社區的資源，帶領一部分在校學生進入社區開展營養狀況調查、慢性病干預等社區衛生服務活動，使學生在社會實踐中認識到開展社區預防服務的重要性，為今后臨床課程的學習，確立預防為主的觀念打下良好的思想基礎。在臨床醫學知識教育階段，除必修課中的“預防醫學”基本知識外，開設“家庭與社區衛生服務”、“老年醫學”、“康復醫學”、“婦幼保健學”、“臨床營養學”、“健康教育學”等選修課，擴展學生公共衛生服務的相關知識，從而保證學生合理的知識結構，適應公共衛生服務的需要。同時，逐步過渡到“核心課程為基礎、集中指導下的自主選修”課程模式，實現真正意義上的選修課。新課程體系打破了課程的統一化模式，因材施教，滿足學生的個性發展和自學需要，拓寬知識面。把專業化的“預防醫學”課程轉向綜合化課程，使預防醫學的教學貫穿醫學教育的始終，牢固的樹立預防為主的觀念。
4 重在實訓，教學場所多樣化
第7篇：老年醫學的核心范文
【關鍵詞】 衰老/中醫病機;病理過程;抗衰老藥;綜述，指導性
衰老是生命過程的必然規律，衰老不可避免，但延緩衰老卻是可能的。古今中外，人們一直在尋找各種延年益壽的方法和抗衰老藥物，以期能在遺傳學上所界定的壽限內延遲衰老或提高生命質量[1]。現將近10年來對衰老中西醫機制及抗衰老藥物的研究進展綜述如下。
1衰老機制的研究
衰老是機體組織、器官功能隨年齡增長而發生的退行性變化[2]，是機體各種生化反應的綜合表現，是體內外許多因素(環境污染、精神緊張、遺傳等)共同作用的結果。衰老機制的研究是現代老年醫學研究中的一個重要課題，更是研究抗衰老藥物的基礎。
11衰老的中醫病機中醫對人體衰老或早衰的認識源遠流長，內容極其豐富。2000多年前，中國最早的中醫典籍《內經》就已經有了對人類衰老過程的記載。《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發去。”《靈樞·天年篇》記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈墜，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，魄離故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛”。
中醫基礎理論對衰老機制的認識以臟腑為核心，包括腎虛衰老、肝郁衰老、脾胃虛弱衰老、氣滯血瘀痰濁衰老等學說，并認為衰老多由腎精氣血虧虛、陰陽衰憊、心陽虛衰、脾胃虛弱等所致。這些學說相互滲透，相互補充，形成了較完整的理論體系[3]。眾多學說中被廣泛接受的是腎虛致衰之說。腎在中醫臟腑學說中占有重要的地位，作用特殊，故歷代醫家稱“腎為先天之本”“生命之根”。《醫學入門》曰：“人至中年，腎氣自衰”。《醫學正傳》亦曰：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。腎虛與衰老的關系密切。腎氣為“陰陽之根本，生命之門戶，造化之樞紐”。腎氣致衰因腎元之陽氣和腎藏之精氣虧損、虛少，五臟氣血津液生化無源所致。腎藏精，為先天之本，生命之源。腎主持、維系人體的一切生理功能，使其統一平衡而又能自調自穩地正常活動，從而抵御疾病。腎氣虧虛則五臟之氣血津液生化乏源，各種衰老病癥日益顯露出來。所謂“病久之疾，窮必及腎”[4]。
12衰老的現代醫學病理機制
20世紀40年代，細胞生物學、分子生物學等學科的迅速發展，推動了衰老機制的深入研究，并且已取得重大的進展，若干具有科學價值的衰老學說也被相繼提出。目前對衰老機制的認識各不相同，但大體可分為兩大類：一類為遺傳衰老學說，認為衰老是機體有序的基因活動，是通過遺傳按程序預先安排好的，或為特異的“衰老”基因所表達，或為可用基因的最終耗竭;另一類為環境傷害學說，認為衰老是無序的、隨機發生的一系列紊亂的結果，是細胞器的進行性和累積性毀壞的結果[5]。
目前有關衰老機制的代表性學說有自由基學說(free radical theory)、線粒體DNA損傷學說等。自由基學說是具有代表性的衰老學說之一，這一學說是1956年由Harman[6]提出的。該理論認為，機體內時刻產生著自由基，但同時又存在有效的自由基清除系統(如超氧化物歧化酶等)，使體內自由基維持在正常水平。隨著年齡的增長，這種平衡逐漸被破壞，造成自由基的過剩。過量自由基可通過過氧化作用攻擊細胞膜及核酸、蛋白質和酶類等生物大分子，引起細胞膜上的不飽和脂肪酸產生脂質過氧化反應，核酸及蛋白質分子交聯，DNA基因突變或復制異常及生物酶活力下降，最終導致細胞功能嚴重受損以至衰老、死亡。線粒體DNA損傷學說是近年來國際上研究衰老機制的熱點，有學者認為它是細胞衰老與死亡的分子基礎，認為線粒體的變性、滲漏和破裂都是細胞衰老的重要原因。延緩線粒體的破壞過程，可能延長細胞壽命，進而延長機體的壽命[7]。
衰老機制在分子生物學方面的研究也取得了可喜的進展。20世紀90年代以來，科學家們陸續發現第1、4、7號染色體與X染色體上各自存在著與衰老相關的基因[8]，所以認為衰老是由遺傳基因決定的。
近半個多世紀以來，國際上已經提出一系列衰老學說，為揭開衰老機制及開發抗衰老藥物奠定了基礎。除上述自由基學說、線粒體DNA損傷學說外，還有交聯學說(cross linkage theory)、生物膜損傷學說(theory of biological membrane damage)、遺傳程序學說(genetic program theory)、染色體突變學說(chromosomal aberration theory)、差錯學說(elfor theory)、免疫學說(immunological theory)、內分泌學說(endotrine theory)等。這些學說從不同學科對衰老機制進行了較為深入的探索，目前研究正逐漸向更深層次的方向發展。但機體衰老是一個復雜的過程，是由多種因素引起的復雜生物學過程，與多種因素有關，如組織再生性細胞減少、機體內自由基增加、機體中毒等，由多種機制參與發生，各種機制因素綜合作用，在直接造成機體神經、內分泌及免疫等各系統的功能損傷與退化的同時，也使神經、內分泌、免疫網絡的調節功能逐漸衰退，機體因而逐漸趨于衰老。衰老過程中引發的各種老年病又會加速衰老的進程[9]。衰老機制的研究雖已有了較大進展，但仍有待更深入的研究。
2抗衰老藥物的研究
抗衰老藥物是一類以提高生命效率(生存時間與生命活力的總和)為最終目的的藥物，能從多系統、多層次和多階段來發揮其調整功能[10]，能在遺傳學上所界定的壽限內延遲衰老或提高生命質量。抗衰老藥物可分為化學藥物和中藥兩大類。
21抗衰老化學藥物
211抗氧化劑目前，自由基對細胞大分子DNA、脂類和蛋白質損傷的研究結果，以及降低能量代謝實驗和轉基因動物實驗的資料支持氧化損傷是衰老過程的直接原因，故抗氧化劑以其清除自由基，防止自由基破壞生物膜的特性被列入了抗衰老的藥物中。抗氧化劑具有一定延緩衰老的作用，但不能增加物種的最高壽限[11]。抗氧化劑分為非酶類抗氧化劑(包括各種維生素、微量元素及其復合劑)和酶類抗氧化劑。
(1)維生素(Vit)類。VitE、VitC、VitA因有抗自由基效應而應用于抗衰老。維生素E本身極易被氧化，能捕捉體內脂質自由基、超氧自由基和類脂質自由基，發揮抗氧化作用，防止脂褐素形成;能保護膜磷脂中的不飽和脂肪酸，穩定生物膜結構，維持膜正常功能。臨床實驗證明補充維生素E能改善動物隨年齡增長而致的免疫功能下降，能明顯減少冠心病的危險性[12]。有實驗表明，維生素E在體外能保護神經元免受活性氧的損傷。臨床觀察也提示，增加維生素E攝入能減慢老年性癡呆(AD)的發展，增強血管和中樞神經系統功能，對帕金森病(PD)和肌萎縮性側束硬化(ALS)有一定的保護作用。而維生素C是人體不可缺少的維生素，是強還原劑，能抗氧化并參與細胞間質膠原蛋白合成，降低毛細血管脆性，防治壞血病;能維護細胞膜的完整性，可使氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽(GSH);能與體內毒物結合，轉變成無毒化合物隨尿排出;可防治動脈粥樣硬化，抗輻射。維生素A的前體可以與膜脂雙層分子結合保護細胞，免受細胞內外自由基損傷，能防治阻塞性動脈粥樣硬化、冠心病、中風等，具有抗氧化作用[13-15]。
(2)微量元素類。現已知與長壽有關的微量元素有鐵(Fe)、硒(Se)、鎂(Mg)、錳(Mn)、銅(Cu)、鋅(Zn)等。微量元素制劑多為復方制劑，主要有復方硒片、硒力口服液等。
(3)復合劑。目前有多種維生素復合劑或維生素微量元素復合劑。最近國外研究報道，長期服用多種維生素雖能降低一些疾病(如心臟病)的危險性，也可能對另一些疾病(如癌癥)有負面影響，且長期大量服用會致中毒及藥物依賴。因此，以調節飲食方式來補充維生素最適宜。
(4)酶類抗氧化劑。對于酶類抗氧化劑的研究比較多，其中超氧化物歧化酶(SOD)是公認的重要的抗氧化酶，還有輔酶Q、硫辛酸(LA)、過氧化氫酶(CAT)、過氧化物酶(POD)、谷胱苷肽過氧化物酶(GSHPx)、還原型谷胱苷肽酶(GSH)、谷胱苷肽還原酶(GR)、酪氨酸磷脂酶等[16]。
212抗衰老激素20世紀90年代，激素療法被廣泛用于老年功能衰退綜合征[17]。抗衰老激素包括褪黑激素、人類生長激素(HGH)、性激素、脫氫表雄甾酮(DHEA)等[18]，以褪黑激素應用最廣泛。
213營養素類抗衰老營養素包括蛋白質、核酸、各種氨基酸、磷脂、蜂王漿及其混合制劑等，品種繁多，其中核酸是被研究較多的一類。核酸是一種高分子化合物，由DNA和RNA組成，共同負責細胞的新陳代謝。核酸制劑可增強損傷細胞的修復功能，而且無明顯副作用。其中核酸花粉合劑可降低腸道對膽固醇的吸收率，防治高膽固醇癥，祛病延年;免疫核糖核酸能提高機體細胞的免疫能力，有增強淋巴細胞殺傷腫瘤細胞的作用，從而改善病情發展、延緩老化。給有記憶障礙的老年患者注射用腦組織RNA的提純物，也有良好的效果。
214單胺氧化酶抑制劑[10]此類藥物能夠抑制單胺氧化酶活性，提高兒茶酚胺水平，促進新陳代謝，調節神經系統平衡，增強記憶功能。常用制劑是普魯卡因、益康寧等。
215免疫調節劑[10]免疫調節劑的主要作用是通過提高和調節免疫功能，延緩免疫老化，提高老年人的抗病能力和免疫活力。常用制劑有轉移因子、免疫胸腺因子、干擾素誘導劑、卡介苗、左旋咪唑等。
216大腦功能促進藥[10]此類藥物可以增進腦血流量，改善腦神經營養，促進代謝，提高大腦功能。常用制劑有氯酯醒、酰胺吡酮(腦復康)、鹽酸吡硫醇(腦復新)、氫麥角堿(喜得鎮)、都可喜等。
22抗衰老中藥
衰老作為老年人的基本特征，必然給老年人帶來“兩多一降”的特殊性。所謂兩多，一是患病多，二是用藥多;一降是指肝、腎等主要臟器的功能下降。老年人“兩多一降”的特殊性，使其藥物不良反應(ADR)明顯增加。針對西藥不良反應多，老年患者對不良反應承受能力差的現狀，充分發揮中藥在防治老年病中的優勢顯得十分必要。中藥以其獨特的療效，在抗衰老、抗氧化的研究中占有越來越重要的地位。現代人對于利用天然產物預防和治療疾病觀念的接受，使中醫藥在抗衰老方面得到了更廣泛的開發和利用。
近年來，國內外對抗衰老中藥進行了大量研究，已經取得了令人矚目的成果。現代藥理研究表明：中藥抗衰老作用主要是通過延緩細胞衰老，抗脂質過氧化和清除自由基，調節機體的糖代謝和脂質代謝，調節神經—內分泌功能實現的。研究還發現，中藥抗衰老的有效成分主要是多糖類、多酚類、鞣質類、木脂類、皂苷類、甾體皂苷類等。含有這些成分的中藥和中藥制劑有100多種。用作中藥的天然植物，已有明顯作為保健食品研究利用的趨勢。例如中國十大名貴中藥之一的枸杞子，近年來已經引起了世界性的關注。美歐一些國家通過研究，不僅確立了枸杞子在果蔬類食物中抗氧化的“霸主地位”，而且驗證了枸杞子滋陰壯陽的功能，形象地稱其為“東方的水果偉哥”。抗衰老中藥可分為單味中藥、復方制劑以及中藥提取物。
221抗衰老的單味中藥[23]包括抗衰老植物藥(如人參、剌五加、紅景天、枸杞子等)、抗衰老動物藥(如鹿茸、紫河車、蜂蜜、蛤蚧等)、抗衰老礦物藥(如麥飯石、陽起石等)[19]。
中醫認為，衰老首要是因腎虛，其次是脾虛，再次是氣血兩虛。故補腎、健脾、益氣是延緩衰老的基本途徑，活血化瘀是延緩衰老的主要方法 [19]。具有補氣、扶正、固本、補益等作用的一些中藥，通過抗氧化等原理能達到抗衰老的目的。目前被研究的單味中藥主要有以下幾種：(1)人參，是適應原樣藥物，對中樞神經系統有特殊作用，可使大腦的興奮和抑制保持平衡，增強體力，有顯著的抗疲勞作用，可改善情緒和睡眠狀況，消除全身無力及頭痛癥狀。此外還可擴張冠狀動脈及腦血管，以增強心臟功能，改善大腦供血，提高工作效率，有助于冠心病、腦血管疾病的防治。(2)刺五加，與人參同屬于適應原樣藥物，可加強身體對有害刺激因素的抵抗能力，有良好的抗疲勞作用，能明顯提高耐缺氧能力和增強機體的非特異性免疫功能。(3)五味子，也是適應原樣藥物，但作用較人參、刺五加弱。適當的劑量可以改善大腦的智力活動，用于神經官能癥的療效優于人參。對老年久病體弱及神經衰弱的患者較為適宜。(4)黃芪，味甘、性溫，能補氣升陽、固表止汗、托毒排膿、利水消腫，有增強免疫、促進代謝、降血壓、利尿、抗菌等作用，主要用作補氣劑[20]。(5)鹿茸，為有效的壯陽劑，具有滋補強身作用，能提高機體的工作能力，改善睡眠和食欲，治療上用途很廣。對全身虛弱、久病之后的患者有良好的復壯作用。(6)羊藿，有壯陽強心的作用。臨床上多應用于陽痿不舉、小便淋瀝、半身不遂、腰膝無力、風濕痹痛、冠心病、神經衰弱等癥。(7)丹參，含有多種藥效成分，并含維生素E，有良好的擴張心臟冠狀動脈、強心及鎮靜安眠作用，有利于心腦血管病的防治。作為活血化瘀藥可治遷延性肝炎，促進肝功能恢復。還可以用于系統性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎的治療。(8)銀杏，作為傳統的中藥材，一直以其對大腦的返老還童作用而聞名于世。現代醫學研究表明，銀杏最為出眾的抗衰老作用表現在對血液循環的改善，尤其對老年人中血管老化、缺乏彈性并出現了栓塞者作用更明顯。銀杏能夠幫助血液順利通過最為細小和狹窄的血管，使大腦、心臟和四肢的組織中缺氧的部分獲得營養，起到恢復記憶力和消除肌肉疼痛的效果。銀杏還是一種高效的抗氧化物。有實驗顯示，銀杏在清除自由基方面的效率比維生素E高，可以有效地防止高脂肪的細胞膜被氧化。銀杏能在細胞被自由基破壞之后，重新恢復細胞膜的完整。此外，銀杏可以恢復大腦細胞接受來自神經傳導系統指導大腦進行工作的信號的能力。(9)枸杞子，《本草綱目》記載：“久服堅筋骨，輕身不老，耐寒暑，補精氣諸不足，易顏色變白，明目安神，令人長壽”。枸杞子具有滋肝補腎、益精明目的作用。現代醫學研究發現，枸杞子具有抗衰延壽、促進免疫功能、抑制癌細胞生長等作用[21]。免疫學、生理學、生化學和遺傳學機能狀態等的實驗表明，枸杞子能提高和改善老年人的多項指標，使其向年輕化方向逆轉;枸杞子和枸杞多糖能顯著延長果蠅和小鼠的平均壽命，但對二者的最高壽命均無影響[22]。(10)馬齒莧，不僅可以清熱解毒，還具有延緩衰老、延長壽命、提高免疫力的功能。多吃馬齒莧可預防老年癡呆。馬齒莧中富含黃酮、多糖類和維生素C、維生素E等，其天然功效是人工制藥劑難以比擬的。用同步果蠅為材料，在培養基中添加不同濃度的馬齒莧的水提物或醇水提物進行培養，觀察到了馬齒莧的抗衰老效應，并找出了最佳的添加劑量，為馬齒莧成為保健食品提供了理論依據[19]。其他如生熟地黃、天冬、麥冬、當歸、丹皮、三七、黨參、白術、靈芝、山楂、何首烏、茯苓、黃精等均中藥均可用作抗衰老藥。
222抗衰老的復方中藥古今抗衰老中藥復方約百種以上，代表性方劑有：(1)六味地黃丸，能補腎養陰，主治肝腎不足，真陰虧損，虛火上炎諸癥。實驗證明其可提高昆明種小鼠腹腔巨噬細胞吞噬力和吞噬指數，增強單核巨噬細胞吞噬活性的能力，提高免疫機能，使動物脾臟淋巴小結生發中心增生活躍。(2)金匱腎氣丸。功能補腎溫陽、強筋骨、益容顏、固精髓。實驗證明能明顯升高老齡雌鼠體內雌激素水平，增加雄性大鼠睪酮含量及重量，調整下丘腦—垂體—性腺軸功能，通過補腎而達延緩衰老目的。(3)首烏延壽丹(益齡精)。功能補肝腎、養陰血、強筋骨、祛風邪。實驗研究表明其能延長果蠅平均壽命，提高小鼠生命活力，降低實驗動物心肌中脂褐素、紅細胞中過氧化物酶、腦中單胺類氧化酶水平，并提高其血液超氧化物歧化酶活性。現代藥物學研究表明，方中何首烏、菟絲子、桑椹子等藥分別具有降壓、降脂、降血糖、強心利尿、抗自由基和提高免疫功能等作用，抗衰老效果明顯。(4)龜齡集，具有補陽固腎、運脾滋肝、添精補腦、強健筋骨等功能。藥理研究提示，龜齡集有增強動物腎上腺皮質功能的作用和促進性激素樣作用，可使小鼠巨噬細胞活性增加，網狀內皮系統清除異物的能力提高，抗體產生水平增加，提高特異性和非特異性免疫功能。該藥還能增強動物中樞神經系統功能，提高識別和記憶能力。(5)四君子湯。功能補氣健脾。研究表明四君子湯可明顯改善衰老小鼠肝細胞超微結構，使其恢復正常狀態。顯著延長脾虛小鼠生命活力，增加其胸腺質量，提高免疫功能，降低實驗動物血清中脂質過氧化酶和肝中脂褐素含量。尚有升血壓及補血作用。
雖然目前有很多藥物被研究證明能延緩衰老，但抗衰老藥物不可亂用，其應用既要符合綜合性、早期性和長期性原則，又要從個體的實際出發，因人制宜選用抗衰老藥物[24]。
延緩衰老是目前生命科學研究中的重點和難點之一。衰老是人體正常的生理過程，涉及全身多功能系統。由于衰老機理十分復雜，是多方面異常改變綜合作用的結果，藥物的單方面的作用只對各種病理癥狀具有一定的改善作用，而并不足以對抗人體衰老的強大內在趨勢。現代抗衰老理論的關鍵在于能夠發現啟動衰老過程的必要條件，探尋衰老的終極原因所在，這樣才能真正達到認識衰老、延緩衰老和控制衰老的目的，并在衰老學說不斷升華和完善的基礎上推動抗衰老藥物的研究和開發，使抗衰老醫藥的發展走向成熟[25]。藥物抗衰老只是抗衰老方法的一種，應該在采取綜合性保健措施的基礎上合理選用抗衰老藥物，以進一步增強老年人的體質，延長人類的平均預期壽命。
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第8篇：老年醫學的核心范文
【關鍵詞】 骨質疏松癥;股骨粗隆間骨折;保守治療;手術治療
Clinical effect analysis of 88 cases of intertrochanteric fractures by open reduce internal fixation and internal medicine
LIU Hua,CHEN Wei-dong.
Department of Orthopaedics,Taicang Municipal Hospital of TCM,Jiangsu,Taican 215400,China
【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical effects of the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods There were 88 cases of intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan. 2004 to Dec. 2008.12 cases were treated with conservative therapy.76 cases were operated. Results The patients were followed up for 12～42 months,with an average of 31 months.There were not any infection and nonunion cases.Coxa vara was found in 4 cases.The excellent and good rate of hip joint function was 86.4%. Conclusion It can be used to predict the risk for the operation of the elderly hip fracture patients accurately. Therefore, the rational decision can be made for the operation.
【Key words】 Osteoporosis;Intertrochanteric fracture;Internal medicine;Surgical operation
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.14
作者單位:215400
江蘇省太倉市中醫院骨科
股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質疏松,跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收,或外力直接沖擊大粗隆即可發生骨折。若不及時治療, 因長期臥床,可引起褥瘡等并發癥。且治療不當可引起畸形愈合,影響患肢功能,所以應及時治療。據估計每年全球因骨質疏松癥發生粗隆間骨折人數從1990年1 220 000例數增加到2006年2 600 000例數[1],死亡率為15%～20%,大多數發生于70歲以上的患者。在臨床實踐中發現有上升的趨勢。此病的發病率與年齡成正比。粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型,由于老年人骨質疏松和全身各系統功能的老化,使其成為患者致殘甚至致死的重要原因[2]。本組收集2004年1月至2008年6月60歲以上的老年股骨粗隆間骨折88例,依據病情,在病因治療的基礎上,采用不同的手術方法及非手術治療,獲得了良好的效果,隨訪期間無1例死亡。現報告如下。1 一般資料
88例中,男30例,女58例;年齡最大91歲,最小60歲,平均(69.40±2.7)歲。骨折類型Evan’s & Kyle分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型18例,Ⅲ型48例,Ⅳ型10例,Ⅴ型8例。骨質疏松Singh分度:Ⅰ度5例,Ⅱ度22例,Ⅲ度30例,Ⅳ度23例,Ⅴ度8例。88例人院后均常規檢查肝腎功能、生化、血鈣、血磷、血糖、胸片、心電圖等,4例肝功能差,6例有糖尿病,13例有老年慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病,24例有高血壓病,其中6例有冠心病。
2 方法
2.1 牽引療法 適應所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩定性骨折并有較重內臟疾患不適合手術者。牽引的優點是可控制患肢外旋,對I、II型穩定性骨折,牽引8周,然后活動關節,用拐下地,但患肢負重須待12周骨折愈合堅實之后才可,以防髖內翻的發生。對不穩定性骨折牽引的要求是:a.牽引重量,約占體重1/7;b.一旦髖內翻畸形矯正后,需保持占體重1/7～1/10的牽引重量,以防髖內翻畸形再發;c.牽引應維持足夠時間,一般均應超過8～12周,骨折愈合初步堅實后去牽引。但目前大部分以手術為主。除非患者高齡且有嚴重骨質疏松,伴較重的高血壓、冠心病、老年性慢性支氣管炎并發肺氣腫、重度肝腎功能差、全身情況差者,本組中有12例采用此法,無一例發生意外。
2.2 手術治療依據骨折程度及全身情況,在局麻或硬膜外麻醉下進行了多種內固定術,其中DHS固定37例,DCS固定9例,PFN內固定V型骨折8例,,空心螺紋釘固定15例,多根克氏針固定5例,外固定支架2例。
2.3 術后處理 ①合理使用抗生素,預防感染;②應用中藥活血化瘀,益腎健脾;③抗骨質疏松治療:口服鈣爾奇-D、福善美等;④術后2～3 d半臥位,鼓勵患者咳嗽,活動關節,防止肺部感染、褥瘡及靜脈栓塞,積極處理合并癥;⑤一般對穩定型骨折術后2～3周鼓勵患者下地扶拐行走。不穩定型骨折4～6周扶拐下地行走。
2.4 統計方法 統計軟件使用SPSS 11.0和EXCEL2003。對數據進行分類列表,使用RISK RATIO和χ2檢驗評定是否有顯著差異。
4 討論
4.1 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一,多發生于老年人,易伴有骨質疏松和內科疾病,雖多為低能量損傷所致,但若未及時有效地治療,及易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥,加強對圍手術期處理,術前應對患者進行全面系統的檢查,發現并存癥并予相應治療。若長期臥床易發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重并發癥。現多主張對有條件的患者盡早手術治療,以獲得穩定的復位,牢固的內固定,使患者早日恢復功能。髖內翻是股骨粗隆間骨折常見并發癥之一[4],發生髖內翻的原因很多。有骨折類型原因如IV型骨折,也有骨質本身疏松的緣故。同樣在愈合過程中骨小梁的吸收失去骨的支撐能力及對抗肌肉的拉力的杠桿作用而發生髖內翻。還有醫源性因素如牽引過程中調整牽引不及時,位置不正確,內固定后無防髖內翻措施。表1、3表明本組患者統計發現保守治療發生髖內翻相對危險性遠高于手術治療的患者,分析可能保守治療患者臥床時間較長,又進一步加重骨量丟失,骨折處愈合骨質強度不夠,盡管患肢沒有過早負重,但仍然有可能發生髖內翻。另外表2表明多根克氏針和外固定支架固定發生髖內翻的危險相對較高,這意味多枚克氏針及外固定支架固定不確鑿,對于這兩種術式要慎重選擇。故對于骨質疏松癥性粗隆間骨質應當盡可能早期選擇合適的內固定手術治療,且內固定要盡可能牢固。對于老年患者骨質疏松要在病因上加強治療。可應用助鈣吸收藥物加性激素等抗骨質疏松輔助治療促使骨愈合。
4.2 合理選擇手術適應證,本組統計發現保守治療組發生髖內翻相對危險性高于手術組,從治療效果看(表4),手術治療組髖關節功能評定(Harris Hip Score)優良率遠高于保守治療組,骨質疏松性髖部骨折的治療應持積極的態度,避免長期臥床帶來的并發癥。早期采用合理的內固定治療,以便盡早下床活動,早日康復。只有那些體質較差,臟器功能代償能力差,應激能力及免疫能力低下,如合并內科疾病,不能耐受手術者,可行牽引治療,治療中不僅需加強護理、積極處理合并癥、預防墜積性肺炎、褥瘡等并發癥,還要抗骨質疏松治療。
4.3 手術方法的選擇Evan’s & Kyle I～II型骨折屬穩定型骨折,III～IV型骨折屬不穩定型骨折。本組對I～II型骨折采用加壓螺紋釘、多根克氏針內固定;對III～Ⅳ型型骨折采用DHS、DCS固定;V型逆粗隆間骨折用PFN固定。對嚴重的多發性復合傷采用外固定支架。本組隨訪顯示:對I～II型骨折應該更傾向于采用加壓螺紋釘,不用多根克氏針內固定;因為本組顯示多根克氏針內固定易并發髖內翻;,III～IV型骨折可以采用DHS、DCS,尤其是PFN內固定牢靠,其抗旋轉、抗剪刀作用較強,適用性廣,尤其是適用于Evan’s & Kyle V型難以處理的不穩定性骨折[5]。一般術后2~3周后即可扶拐下床活動,得到早日康復,減少或避免長期臥床而發生并發癥。
4.4 中西藥聯合抗骨質疏松治療 本組病例中均有不同程度的骨質疏松,我們采用了口服西藥:鈣爾奇-D、福善美等,中藥:益腎健脾沖劑治療,每個療程連續口服3個月,一共三個療程。患者骨質疏松有了明顯的改善,骨折愈合亦較快,本方為我院自制藥劑。腎為先天之本,脾為后天之本,二者相互資生,相互為用。腎之精髓必須有賴于后天的充養才能髓化有源。若脾虛化源衰少,則五臟之精少而腎失所藏。本方在益腎的同時健脾,培樸中土,脾運復常,藥氣四達,水谷精微敷布,髓化有源與補腎共奏強筋壯骨之效。據現代醫學的研究,補腎藥具有促進維生素D在體內轉化[6],并參與Ca、P的代謝,有效利用維生素D使鈣吸收增加,促進疏松的骨質得到大量的鈣補充,達到骨密度增加的目的。
綜上所述,股骨轉子間骨折治療方法的選擇應綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質疏松等因素。在患者身體允許條件下,應盡早采用內固定手術治療,并早期最大限度地恢復患者功能活動。注意此時下床活動應該逐步負重,并予抗骨質疏松治療,以減少并發髖內翻畸形的發生。
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