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日前,由湖北省衛生廳和衛生協會主辦、中國人保湖北省分公司協辦的湖北省醫療責任保險研討會在武漢市召開。會議預測,國內醫療責任保險市場一直沒有取得突破性進展的堅冰,將隨著新的《醫療事故理處條例》9月1日正式實施而被打破,整個醫療責任保險市場即將迎來“春天”。而在此前后,北京、浙江、山東等地的醫療衛生部門、保險公司也都紛紛就醫療責任保險問題進行專題研討,力圖借9月1日正式實施《醫療事故處理條例》的“東風”,全面開拓醫療責任保險市場。
據了解,國務院曾經于1987年頒布了《醫療事故處理辦法》,對當時歷史條件下的醫療糾紛處理、維護醫患雙方合法權益起到了積極作用。但隨著我國社會、經濟的發展,各種新的醫療技術、設備、藥品的廣泛應用,人民群眾法制觀念的日益增強,醫療責任糾紛案件近年來大幅度上升,《醫療事故處理辦法》已經難以適應新形勢的需要。根據中國消費者協會統計,2001年全國消費者對醫療和藥品的投訴共17246件,比上一年增加3891件,增幅近三成。除醫療事故外,因醫方提供的設備、技術、藥品、服務、醫療費增加等引起的醫療糾紛大量增加,并成為消費者投訴的十大熱點之一。而湖北省衛生部門近3年受理的200多起醫療事故糾紛案件中,有關醫療責任的糾紛也達到90%以上。為此,國務院法制辦公室會同衛生部制定了《醫療事故處理條例》,將于今年9月1日正式在全國施行。
與《醫療事故處理辦法》相比,修改后的《醫療事故處理條例》
一是擴大了醫療事故的內涵。不僅包括醫務人員過失行為,而且包含了醫療機構過失,并明確醫療事故的過錯原則,將醫療事故劃分為四個等級。
二是保證了醫療事故處理的公開、公平、公正、及時、便民原則。條例規定醫療事故鑒定改由醫學會主持,并明確了醫療事故民事賠償項目和標準。
三是加大了醫療機構及醫務人員的責任。條例規定了醫療機構應當制訂預防、處理醫療事故的預案,發生醫療事故后要及時處置,減輕醫療事故的損害,明確了醫療機構及醫務人員應當履行的告知義務及要求,規定病歷資料書寫、保管、復印、封存以及相關證據的保存要求。四是賦予患者更多的權利。如發生醫療事故糾紛時,患者可以復印或復制本人的有關病歷資料等。
新的《醫療事故處理條例》出臺,使患者權益得到了更多的法律保護,醫療機構將在醫療訴訟案中面臨更多的責任和風險。相關人士預測,按照新的賠償標準,醫療機構在不久的將來可能會迎來一個索賠的高峰。
隨著我國醫療事業改革的逐步深化,醫療機構將逐步向市場化方向發展,成為自負盈虧、自擔風險的經營實體。為了減少自身的經營風險,醫療機構將采取措施,化解和轉移醫療責任風險。從國外醫療同行的經驗來看,投保醫療責任險是簡單、有效的解決方法。
醫療責任保險,又稱為醫療職業責任保險或醫療職業保險。它主要承擔醫療機構的醫務人員在診療護理活動中,因執業過失或疏忽造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任。據了解,在歐美地區,醫療機構投保醫療責任保險幾乎高達100%,醫療責任保險幾乎已與醫生的職業生涯融為一體。
醫療機構投保醫療責任保險,一方面,可以及時轉嫁醫院和醫護人員的從業風險。醫院在發生醫療糾紛后可以通知保險公司,由保險公司出面處理相關的問題,并在盡量短的時間內,使患者獲得保險賠償,從而使醫院免受經濟損失,保持經營的穩定和營業秩序的正常。
另一方面,可以解除醫療機構后顧之憂,促進醫療衛生事業的持續健康發展。醫務人員可以從繁多的醫療糾紛案件中解脫出來,專心致志地提高自身的醫療水平,從而提高醫院信譽和市場競爭力。
目前,我國的醫療責任保險市場正處在一個起步階段,受保險條款和保險意識的制約,整個醫療責任保險市場還沒有獲得長足發展。可喜的是,為配合新的《醫療事故處理條例》
律師同志:
一男性患者由于長了甲狀腺瘤,在醫院靜脈全麻下做了甲狀腺瘤摘除手術。手術后他被送進重癥監護病房。當天下午,患者從麻醉狀態中蘇醒過來,他的手腳能夠正常動作而語言也沒什么異常。傍晚時分,患者感到嗓子發緊,其妻馬上找來值班護士,護士認為病人小題大做,說了句風涼話就離開了。又過了半小時,患者呼吸困難,一位來探視的朋友見狀不妙馬上找到了當晚值班的醫生,說明了患者的緊急情況。醫生卻動也沒動地說:“別急,再觀察觀察。”不一會兒,患者的呼吸已經相當困難,可病房里既沒有醫生也沒有護士,值班室內護士正與人玩撲克,家屬百般懇求,護士才來到病房。此時,患者面部青紫,呼吸微弱,突然,患者坐了起來,牙關緊咬,雙目圓瞪,四肢抽搐。護士這才意識到問題的嚴重,趕緊去找醫生。待醫生趕到的時候,患者已經停止了呼吸。在萬分緊急的情況下,趕來急救的重癥監護病房主任來不及戴上無菌手套,就果斷撕開刀口,從里面掏出一塊拳頭大的血腫,才使患者恢復了呼吸。但由于窒息時間過長,造成患者腦細胞大量死亡,成了植物人。
事故發生后,醫療事故鑒定組織的專家教授,做出了醫療事故鑒定結論。該結論認為,由于醫護人員未盡職盡責,喪失了搶救時機,造成血腫壓迫氣管窒息,致使患者缺氧性腦病(植物人)的發生,屬于醫療事故。根據該結論確認的醫療事故等級,給予負有責任的值班醫生和護士行政處分,并對患者進行賠償。
律師解答:
國務院于2002年4月4日了《醫療事故處理條例》,該條例于當年9月1日開始實施。《醫療事故處理條例》根據醫療行為對患者人身造成的損害程度,把醫療事故劃分為四級:一級醫療事故,即造成患者死亡、重度殘疾的;二級醫療事故,即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;三級醫療事故,即造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;四級醫療事故,即造成患者明顯人身損害的其他后果的。《醫療事故分級標準(試行)》的規定,一、二、三級醫療事故又可以分為幾等。
劃分醫療事故的等級具有以下幾方面的意義:
(1)醫療事故等級的劃分影響著對患者的經濟賠償數額。《醫療事故處理條例》第49條規定,醫療事故賠償,應當考慮下列因素,確定具體賠償數額:(一)醫療事故等級;(二)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;(三)醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任。可見,在確定某一具體醫療事故的賠償數額時,首先要考慮醫療事故等級這一因素。
(2)醫療事故的等級還可以決定對醫療事故進行行政處理的機關。《醫療事故處理條例》第38條第2款規定,有下列情形之一的,縣級人民政府衛生行政部門應當自接到醫療機構的報告或者當事人提出醫療事故爭議處理申請之日起7日內移送上一級人民政府衛生行政部門處理:(一)患者死亡;(二)可能為二級以上的醫療事故;(三)國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。由此可見,對患者死亡和可能為二級以上的醫療事故的行政處理,應當由縣級衛生行政部門的上一級衛生行政部門處理。
(3)醫療事故的等級是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和有關醫務人員進行行政處罰的依據。《醫療事故處理條例》第55條規定,醫療機構發生醫療事故的,由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節,給予警告;情節嚴重的,責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證,對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故的規定,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,依法給予行政處分或者紀律處分。對發生醫療事故的有關醫務人員,除依照前款處罰外,衛生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷其執業證書。從以上法條的內容可以看出,醫療事故的等級,是決定醫療機構和醫務人員責任的重要因素。
本案中,有關機構確認了醫療事故等級,依據該醫療事故的等級,有關的直接責任人受到了行政處分,患者也可以依據該結論獲得相應的賠償。
在什么情況下,可以免除醫療機構及其醫務人員的告知義務?
律師同志:
某患者得了無法治愈的肝病,因病情加重住進某醫院治療。在醫院采取了一切可能的措施后,病情仍未減輕,后來患者的病情出現惡化。此時醫院剛剛研制出一種新的治療肝病的藥物,但這種新藥還沒有獲得批準,給患者使用可能喜憂參半。最后醫院決定對患者使用新研制的藥品進行治療,一方面可以救治患者,另一方面可以驗證新藥的療效。但是這個決定醫院既沒有告知患者,也沒有告知家屬。用藥半個月后患者的病情被控制住了,但卻出現了嚴重的腎損傷,經檢查確認,這是新藥產生的副作用。患者得知這個情況后,要求醫院對此承擔責任。但醫院認為,使用新藥是為了救治患者,沒有必要告知患者及其家屬。
律師解答:
在本案中,醫院認為其為了救治患者可以不告知使用新藥的情況是不正確的。一般而言,可以免除醫療機構及其醫務人員告知義務的情況包括:
(1)如果告知可能給患者本人導致不良影響,可不必向患者說明,《醫療事故處理條例》第11條規定,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果。《執業醫師法》第26條規定,醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產生不利后果。
(2)由于情況緊急無法取得患者同意的。《醫療機構管理條例》第33條規定,醫療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須取得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場,或者遇到其他特殊情況時,主治醫師應當提出醫療處置方案,在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。
(3)法律、法規的特別規定。如法律規定的對結核病采取的強制治療措施。
(4)即使不告知患者,患者也能知悉的傳統醫療、常規性醫療的固有危險。
(5)由于患者的體質特殊,無法預測的病情變化或不能控制的意外情形所導致的危害后果,不必告知。因為在這種情況下各種危害后果是難以預料的,所以不必告知。
(6)醫療行為的危險性極其輕微,發生的可能性極小,沒有必要告知。
(7)患者明確表示無須醫療機構及其醫務人員告知。也就是患者明確向醫療機構及其醫務人員表示無須告知,此時無須向患者說明具體的醫療行為。
從以上內容可以得知,在本案中,醫院是有義務告知患者使用新藥進行治療的情況的。另外,《執業醫師法》也規定,醫師進行實驗性臨床治療,應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。因此醫院的理由是不成立的。
新華網吉林頻道1月5日電 4日,記者從吉林省物價局獲悉,吉林省醫療事故技術鑒定收費試行標準昨起確定:省級醫學會醫療事故技術鑒定費暫定為每例3000元;市、州級醫學會醫療事故技術鑒定費暫定為每例2000元。經鑒定,屬于醫療事故的,鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的,鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。
根據規定,醫療事故技術鑒定部門收費應到同級物價部門辦理《收費許可證》申領和變更手續,亮證收費,使用財政部門印制的統一票據,收費收入納入同級財政部門專戶管理。
據介紹,本次制定的收費標準為試行標準,試行期為一年,試行期滿后按程序申報正式收費標準。吉林省物價局、吉林省財政廳《關于調整醫療事故鑒定收費標準的復函》文件即行廢止。
醫療事故技術鑒定自我國新《醫療事故處理條例》2002年9月1日實施以來步入了新時代,醫療事故技術鑒定部門由原衛生行政部門主持改為省、市級醫學會主持,由醫學會設立醫療事故技術鑒定專家庫,醫患雙方可抽簽抽取專家。因為新《醫療事故處理條例》實施后,涉及復印資料費、專家勞務費等多種費用,鑒定費用有所提高。吉林省此前的醫療事故技術鑒定費用為省級每例800元,市、州級每例600元。
[關鍵詞]醫療事故死胎侵權賠償
一、據以研究的審判案例
1、案情簡介
2007年8月31日,林某因陣發性腹痛且妊娠37周,前往A市安康醫院就診,并辦理了住院手續。入院診斷為:1、孕1產0、孕37+5周、頭位、未臨產;2、急性胃腸炎?給予抗炎對癥處理,次日林某一般情況尚好,請假回家。9月8日凌晨1時,林某因腹痛返院治療。凌晨3時,值班醫生查體發現胎心音69-82次/分,即向林某交代,考慮胎兒宮內窘迫,應行手術處理。患者林某入手術室后,因出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,又進行B超檢查后考慮死胎、胎盤早剝。立即行剖宮產手術,術中取出一男性死嬰。術后8天,林某痊愈出院。2007年10月19日,A市衛生局委托A市醫學會對該起事故進行鑒定。后醫學會出具鑒定書分析認為:安康醫院在對林某的診治過程中,對9月8日凌晨1時入院檢查胎心音減慢未引起足夠重視,未嚴密觀察并采取果斷措施及早手術,醫院存在過失。認定本起事故為三級戊等醫療事故,醫院負主要責任。雙方就賠償問題協商未果,林某遂訴至原審法院要求A市安康醫院賠償醫療費、誤工費、住院伙食補助費、喪葬費、殘疾生活補助費、精神撫慰金,合計56000元。
2、裁判要旨
一審法院認為,林某當時的病情必須行剖宮產手術,林某訴求的醫療費用是其進行正常的醫療所發生的費用,并非醫院的醫療過錯致林某損害而發生的額外的醫療費用。所以,林某訴請醫院賠償醫療費、誤工費、陪護費、住院伙食補助費無事實和法律依據,不予支持。由于本案事故沒有造成林某傷殘,其關于殘疾生活補助費和被撫養人生活費的主張,不予支持。因胎兒死于林某的腹中,胎兒并沒有脫離母體,仍然為母體的一部分,胎兒沒有獨立的生命,不具有民事權利能力,而且胎兒死亡后,林某也沒有向法庭提交證據證明對胎兒按自然人死亡后進行了火化及埋葬處理,故不予支持其要求賠償喪葬費的訴請。參照《醫療事故處理條例》的有關規定,林某關于精神撫慰金的請求也不應支持,但是因醫院的主要過錯,導致胎兒死于腹中,對林某及其親屬造成了較大的精神傷害,而且醫療事故損害賠償糾紛,也屬于侵權責任,醫院應給予適當的精神撫慰金賠償,且醫院也同意給予林某一定的精神撫慰金賠償。作出判決:一、A市安康醫院賠償林某精神撫慰金8000元;二、駁回林某的其他訴訟請求。林某不服該判決提起上訴稱,醫院誤診上訴人急性胃腸炎。由此造成上訴人行剖宮產手術且胎死腹中的后果請求改判由醫院賠償上訴人醫療費、誤工費,住院伙食補助費、殘疾生活補助費、精神撫慰金。被上訴人A市安康醫院答辯稱,行剖宮產手術是由于林某胎盤早剝而必須施行的手術。因此,剖宮產手術的費用應由林某自己承擔。對于精神撫慰金的數額,被上訴人同意按一年的居民年平均生活費計算即2688.84元。因林某并沒有構成傷殘,不存在傷殘賠償問題。
二審法院認為,被上訴人A市安康醫院的診療行為與上訴人林某胎兒胎死腹中的損害后果之間存在因果關系,被上訴人存在過錯,應就上訴人林某的損失承擔主要賠償責任。上訴人林某提交的現有證據不能證明胎死腹中的損害后果導致了上訴人本人身體的傷殘,故對上訴人要求被上訴人賠償其殘疾生活補助費的訴訟請求,不予支持。上訴人因被上訴人醫療過失造成其胎兒死亡,給其精神上造成一定傷害,損害了上訴人的人格利益,故應依據最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的相關規定,給予相應的精神損害撫慰金的賠償。所以,上訴人要求賠償精神損害撫慰金的主張,予以采納。但根據本案實際情況,上訴人要求賠償的精神損害撫慰金的數額過高,結合被上訴人的過錯程度、當地的平均生活水平等因素,酌定被上訴人賠償上訴人精神損害撫慰金12000元。上訴人到被上訴人處就診的目的在于順利分娩,由于被上訴人的醫療過失行為和上訴人自身胎盤早剝的原因,導致其目的未能實現。因此,被上訴人應承擔上訴人醫療費用、誤工費、住院伙食補助費中的一部分。結合本案實際情況,酌定由被上訴人賠償上訴人醫療費用、誤工費、住院伙食補助費,共計3500元。判決:一、撤銷原審判決;二、被上訴人A市安康醫院賠償應于本判決生效后十日內賠償上訴人林某醫療費用、誤工費及住院伙食補助費共3500元,精神損害撫慰金12000元,合計15500元;三、駁回上訴人林某要求被上訴人A市安康醫院賠償殘疾生活補助費的訴訟請求。
二、問題聚焦
本案例給我們留下數個值得思考的問題:該起醫療事故是否造成產婦身體傷殘?產婦就此應否舉證證明?產婦主張的喪葬費、殘疾生活補助費、精神損害撫慰金能否支持?如果可以支持,前述賠償項目以什么標準來計算?如何適用法律?
三、對有關問題的探討
我國《繼承法》第28條規定:“在遺產分割時,要為胎兒保留其份額;若是死胎的,為其保留的份額要按法定繼承順序來進行。”除此之外,我國民法未對死胎作出其他規定。醫學上將妊娠20周以后,胎兒在宮腔內死亡,稱為死胎。楊立新教授認為,死胎不是尸體,但與尸體具有相同的性質,是特殊的物。對于死胎的法律保護是向人出生前延伸保護,保護的就是人的先期人格利益,保護的是人的先期形態的身體利益。死胎的所有權歸屬于產出死胎的產婦,該所有權并不是完全的所有權,而是受到限制的所有權。[1]根據我國《民法通則》第9條規定:“公民從出生時起到死亡時止,具有民事權利能力,依法享有民事權利能力,承擔民事義務。”自然人的民事權利能力始于出生,死胎由于在產婦子宮內已死亡,自始未享有過民事權利能力,不能完全等同于自然人死亡后的尸體。但死胎已經具有人形,雖然未獲得獨立的人格,與產婦沒有形成法律上的身份關系,但十月懷胎的事實又使其與產婦具有事實上的身份關系。所以,死胎是類似于尸體的物。對涉及死胎侵權賠償的相關問題,我們可以比照尸體來處理。如果胎兒在母親的子宮里面遭受侵害而死亡,因胎兒不具備通常意義上的社會學屬性,因此胎兒死亡直接損害的客體應當是其母親的軀體,應以母親作為受害者,以母親的健康權受侵害為由主張權利。
(1)傷殘舉證責任問題。
首先,雖然本文前述案例中的產婦沒有提交證據證明胎死腹中的損害后果導致了其本人的身體傷殘,但是對母腹中胎兒的侵害,即是對母體的侵害,因為兩者是血肉相連的整體,對胎兒的侵害后果直接是由產婦來承受的。各國法律均認為,一個母親因胎兒死亡而遭受的心理上的紊亂足以認定為身體及健康損害。[3]而司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合的《人體重傷鑒定標準》第78條規定“孕婦損傷引起早產、死胎、胎盤早期剝離、流產并發失血性休克或者嚴重感染。”為其他對于人體健康的重大損傷。因而,醫療事故導致死胎對產婦身體造成的傷殘,是顯而易見的,無須舉證證明。
其次,最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》以司法解釋的形式,明確了對醫療侵權訴訟實行因果關系和過錯舉證責任的倒置。舉證責任的分配直接關系到當事人的訴訟權利、實體權利,對當事人訴訟勝敗影響極大。做出如此規定是為了給受害人提供有效的救濟,進行全面的保護。所以,筆者認為,醫療事故導致死胎的損害賠償類案件,屬于醫療侵權糾紛,對于此類案件應該相應放松對原告舉證責任的要求。只要醫學會出具的鑒定書能夠證明構成醫療事故,并且醫方的醫療行為對損害后果存在過錯和因果關系,即可認定醫療事故導致死胎對產婦身體造成了傷殘的事實。如果拘泥于表象,機械地以原告舉證不能為由駁回其關于殘疾生活補助費的訴訟請求,那么產婦的健康權將得不到全面有效的保護,與侵權法的立法宗旨不符。
(2)殘疾生活補助費問題。
案例中的醫療事故等級為三級戊等,根據《醫療事故處理條例》第四條的規定,三級醫療事故是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。《醫療事故分級標準(試行)》規定三級戊等醫療事故對應的傷殘等級為十級。因此,對案例中產婦主張的殘疾生活補助費,應予以支持,并根據《醫療事故處理條例》第五十條第(五)項的規定計算,即“根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,自定殘之月起最長賠償30年;但是60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。”所以,對于一級乙等至三級戊等醫療事故,按照其對應的傷殘等級計算殘疾生活補助費,應該是有法律依據的。而且,2000年12月19日衛生部《關于醫療事故技術鑒定中胎兒死亡事件如何認定的批復》中載明“因醫療過失造成胎兒在分娩過程中死亡,經鑒定屬于醫療事故的,可按二或三級醫療事故定級。”因此,對于醫療事故導致死胎的損害賠償類案件應該支持原告關于殘疾生活補助費的訴訟請求,并適用《醫療事故處理條例》的規定計算殘疾生活補助費。
(3)喪葬費問題。
死胎是特殊的物,包含了一定的人格利益和倫理道德因素。如果對死胎隨意處置,有悖傳統文化道德和善良風俗,為社會輿論所不齒。因此,產出死胎的產婦理應享有對死胎按普通風俗予以埋葬或火化的權利,同時,亦享有向侵權人主張喪葬費的權利。筆者認為,此類案件中的產婦無須通過舉證其對死胎已按自然人死亡后進行了火化及埋葬處理為前提,而當然地享有要求侵權人賠償喪葬費的權利。喪葬費具體的計算標準可以依據《醫療事故處理條例》第五十條第(七)項的規定,即“按醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算”。
(4)精神損害撫慰金問題。
其實不只是山東省,自《醫療事故處理條例》于2002年9月實施以來,全國各地的醫療糾紛普遍呈現出明顯上升趨勢,這種現象引起了不少人的憂慮。有人認為,醫療糾紛增多表明目前醫療行業的服務質量堪憂,不僅沒有提高反而有下降的趨勢;也有人認為,《醫療事故處理條例》導致患者針對醫療機構的“隨意訴訟”甚至“惡意訴訟”泛濫,醫療機構疲于應付,苦不堪言。
以上這些擔憂也許不無道理,然而在筆者看來,醫療糾紛的增多并非全然一件壞事,從某種意義上說,它反而是一件好事,原因主要有以下兩點。
其一、醫療糾紛增多并不表明醫療服務質量下降。《醫療事故處理條例》的實行,大大降低了患者的訴訟“門檻”,疏通了解決醫療糾紛的渠道,使得患者很方便、很容易提起訴訟。而“舉證責任倒置”(即醫療機構必須自證無過錯,否則將被判敗訴)的實行,解除了患者的后顧之憂,使得他們可以放心大膽地“挑起”糾紛、提起訴訟。以前醫療糾紛較少,只因很多患者不能理直氣壯地“挑起”糾紛,當自己的權益受到損害時往往只能選擇忍氣吞聲;現在醫療糾紛較多,是因為患者維權渠道更加暢通了,有更多患者敢于通過訴訟維護自身權益,而并不表明醫療機構的服務質量本身有所下降。
過去,中國處理醫患糾紛的行政法規是《醫療事故處理辦法》(下稱《辦法》),該《辦法》自1987年6月29日頒行,至今已歷10余年。它規定由省(自治區、直轄市)、地(市)、縣衛生行政管理機關管理的三級醫療事故鑒定委員會全權負責本地區的醫療事故鑒定工作。在這種制度下,衛生行政管理機關既行使行政裁決的權力,又負責技術鑒定,因此被普遍認為會影響鑒定結論的客觀、公正。
從2002年9月起,新的《醫療事故處理條例》頒行。該條例宣布將在醫患雙方之外引入“第三方”――由獨立于衛生行政管理部門之外的醫學會組織專家鑒定組,獨立進行醫療事故技術鑒定。
處理醫患糾紛,最為敏感的問題是由誰來當判定是非的專家。新條例規定,由雙方當事人隨機抽取專家庫中的專家參加鑒定。醫學會將把專家的名單和業務專長等資料輸入電腦,統一編上號碼,專家隱去姓名。雙方當事人隨機抽取相同數量的專家編號,最后一個專家由醫學會隨機抽取。專家鑒定組組成人數應為三人以上單數。隨機抽取結束后,專家鑒定組成員的編號由醫學會向雙方當事人當場公布,并記錄在案。
如果當事人有證據證明,專家庫的成員中有醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的,或與醫療事故爭議有利害關系,或與醫療事故爭議當事人有其他關系可能影響公正鑒定,可要求醫學會將這位專家從名單中撤出。
廣州醫學會組織的首次鑒定就按這樣的規則進行。為了讓不懂電腦的人也能操作,廣東省醫學會及廣州市醫學會決定在全國率先采用柜式觸摸屏計算機。整套系統采用了紅外智能技術,并一改其他省市采用一臺機器來抽取專家的辦法,采用觸摸終端與服務器分開的方式。就是說,醫患雙方雖然可以從觸摸屏上看到相關專家的資料以及編號,但在正式抽取專家編號時,計算機已將編號全部打亂,只有在服務器上才可看到哪位專家與哪個編號對應,這樣可以避免醫患雙方提早知道鑒定專家是誰而走后門的情況出現。
當天上午10時30分,醫療糾紛當事雙方――某醫院醫務科負責人和患者家屬分別來到廣州醫學會。10時45分,雙方派出代表來到存有700多名專家資料的紅外智能觸摸電腦屏前,在工作人員指導下開始隨機抽取。此次醫療糾紛涉及神經外科和眼科,醫學會方面決定由醫方、患方、醫學會三方共同選出七名專家進行鑒定,其中醫方、患方分別選出三名,醫學會選出一名。
由于不熟悉電腦操作,加之“按了就不能重來”,病人家屬一度非常緊張,多次出現伸出手指正欲按時又突然收回的情況。至上午11時,醫方、患方代表終于分別從專家庫內抽出兩名眼科專家(其中一人作為替補專家)。最后,由醫學會負責人從專家庫中抽出一名神經外科專家。隨后,醫學會及醫患雙方封存原始記錄。
就這樣,首次由醫患雙方及醫學會抽取的七位醫療鑒定專家正式產生,他們將自行選出專家組組長,在45天內對糾紛作出裁決。
期間,按照相關回避規定,醫患雙方在陳述了各自成立的理由后,成功阻止了廣東省人民醫院和總醫院的專家參與此次鑒定。
據介紹,這起醫患糾紛起因是患者認定醫院在治療過程出現醫療事故,導致患者手術后視力低下。術前患者因視力模糊到廣東某醫院檢查治療,結果被診斷腦內有腫瘤影響視力,并做了手術。術后患者發現視力比術前還差,于是到廣州市衛生局狀告醫院。新的《醫療事故處理條例》實施后,案件便移至廣州醫學會。最近由物價部門對醫療鑒定進行了定價,廣州醫學會正式受理該案。
(1)病歷復印權。《條例》第十條規定,患者有權復印包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單等病歷資料。
(2)知情權。《條例》第十一條規定,在醫療活動中,醫療機構及其醫務人員在避免對患者產生不利后果的情況下,應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢。
(3)共同封存事故材料權。《條例》第十六條規定,發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見及病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。
(4)參與和觀察尸檢權。《條例》第十八條規定,患者死亡,醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議時,應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日,尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。
(5)共同委托鑒定權。《條例》第二十條規定,醫患雙方協商解決醫療事故爭議,需要進行醫療事故技術鑒定的,患者享有與醫療機構共同委托醫學會對醫療事故進行鑒定的權利。
(6)再次鑒定申請權。《條例》第二十二條規定,當事人對首次醫療事故鑒定結論不服的,可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地的衛生行政部門提出再次鑒定的申請。
(7)隨機聘請鑒定專家權。《條例》第二十四條規定,參加醫療事故技術鑒定的專家,由醫患雙方在醫學會的主持下通過隨機抽取專家庫中的名單來決定。在特殊情況下,醫學會可根據醫療事故技術鑒定工作的需要,組織醫患雙方到其他醫學會建立的專家庫中抽取專家的名單,并請他們參加鑒定或者函件咨詢。
(8)申請鑒定專家回避權。《條例》第二十六條規定,專家鑒定組的組成人員如果是醫療事故雙方的當事人或者是當事人的近親屬或者與醫療事故雙方當事人有利害關系可能影響公正鑒定的,應當回避。
但令人遺憾的是,現代醫學技術并不能完全解決人的生老病死問題,因為這是人生不可抗拒的自然規律;醫生也不都是治病救人的高手,心力盡到了,卻往往“回天乏術”。此外,現實生活中也確實存在缺乏職業道德、技術平庸、治病不成反致病的醫生,這樣往往會引發醫患之間的矛盾,特別是在現代人對醫學知識比較了解的情況下,這種矛盾往往將醫患雙方推上公堂……
長沙市開福區紅墻巷的閔女士在長沙市某醫院診斷患了乳腺癌,做了右乳全切術。但將原手術醫院的蠟封切片送至湘雅醫院病理科檢驗時,會診意見卻是閔女士沒有患癌癥。無端痛失右側的閔女士憤怒至極,她將手術醫院告上法庭,要求院方賠償38萬元。更讓人憤恨的是前不久在一些媒體曝光的某醫院嬰兒室發生的嬰兒“大調包”的事件。起因是一個上大學的小伙子將自己的血型告訴了父親。父親卻發現兒子的血型與自己的血型不符。于是,這位父親嚴肅地“審問”妻子:孩子來自“何方”?惱怒的妻子立即追根溯源,結果竟是醫院將他們的孩子與別人的孩子“調了包”,而且被同時“調包”的竟是幾個孩子!當雙鬢染霜的父母發現長大成人的孩子竟不是自己的孩子,孩子也發現含辛茹苦地將自己撫養成人的父母竟不是自己的父母時,其心靈的震撼是何等強烈!當他們聲淚俱下地訴說這種不該發生的人間悲劇時,他們將醫院告上法庭也就是必然的了。有一位學過醫的人不止一次向人們表示了自己對院方的懷疑。原來他的一位親屬不幸患了癌癥。手術后的第三天,患者出現了全身皮膚黃染。他懷疑是輸血所致。但他難以舉證證明自己的懷疑有依據,他也無法將獻血源調查清楚。學過醫的他非常明白,醫生完全能為這種皮膚黃染作出合理的解釋:癌細胞轉移,阻塞了肝膽管,導致全身黃染。如果是癌細胞轉移使肝臟發生病變,導致患者全身黃染,醫院沒有責任;如果是輸血所致,醫院要承擔責任。現在,這位患者已去世7年。但她全身出現的黃染是輸血還是癌細胞轉移所致?至今仍讓其家屬迷惑不解。
“舉證倒置”:法律天平傾斜了嗎?
對于中國的醫生和患者來說,2002年注定是不平常的一年,因為無論是不久前出臺的醫療糾紛“舉證倒置”,還是即將于9月1日實施的《醫療事故處理條例》,除了給醫患關系帶來巨大震動之外,法規的最終目的是要維護患者和醫生的合法權益。
2001年12月21日,最高人民法院出臺了一則新的司法解釋――《關于民事訴訟證據的若干規定》。該規定第四條第一款第八項要求醫療機構在醫療糾紛案件中,就醫療行為沒有過錯及患者的不良后果與醫療行為沒有因果關系舉證。這則新的解釋已在2002年4月1日起正式施行。這就意味著:在醫療侵權訴訟中,作為原告方的患者,不再承擔有關舉證責任,而改由醫療機構承擔。也就是說,當患者把醫生推上被告席時,首先需要醫院證明自己沒有發生醫療過錯,如果醫院拿不出有效的證據,法院就會判處醫療機構敗訴。
家住北京市西城區的王守億聽到這條消息的第一個感覺是:自己討回公道的那一天為時不遠了。去年春天,一次普通的骨關節手術,竟使王守億再也站不起來了。醫院告訴他是手術并發癥,屬于正常范圍。面對醫院“新條例”帶來新理念
的說法,王守億無法信服,他已決定尋求法律的幫助。
而在得風氣之先的上海,首起適用“舉證倒置”的醫療糾紛已在不久前正式立案。事情的經過是這樣的:患兒的母親陳某今年47歲。陳某13歲時,其二弟被確診患了進行性肌營養不良癥(簡稱DMD,患者一般活不過20歲)。醫生告訴陳某,DMD患者生育的后代,男性的發病率為50%,而女性基本不發病,所以將來要生女不生男。1984年,陳某結婚并懷上男嬰,牢記醫生忠告的她決定把孩子打掉,但遭到婆婆和丈夫的反對。抱著賭一把的心態,陳某把孩子生了下來。1986年,陳某與丈夫離婚,也就在這一年,孩子被確診患有DMD。1990年,陳某再婚并懷孕,又是男孩。同年7月,陳某夫婦來到上海某醫院作DMD產前診斷,醫院免費為其做了化驗,結果表明胎兒各項指標正常。數月后,小生命降生了。
現實是殘酷的:2000年11月,陳某已經9歲的小兒子經醫院診斷也患了DMD。對此醫院方面的解釋是:化驗單顯示,胎兒指標的確很正常,但醫生當時絕對不敢打保票讓陳某生孩子,因此醫院只出具了化驗單而沒出診斷書,生孩子是這對夫婦自己做的決定;陳某的丈夫稱,當年醫生肯定地告訴他,化驗指標都是正常的,可以生,他們就是因為相信了醫生的鑒定,才生下了這個男孩。現在,陳某夫婦要向這家醫院索賠100余萬元。
在北京某醫院門診,記者隨機采訪了幾位患者。在北京某勘察設計院工作的孫明表示:“以后再發生醫療糾紛,我會更多地考慮訴諸法律,因為‘舉證倒置’方便了患者,讓醫院承擔了更多應盡的責任。”法律專家指出,在訴訟過程中,醫院確實具備舉證優勢。醫療機構有一定的技術手段,對一些特殊情況,比如因為醫學科學的發展而尚未認知的東西,醫院和醫生有說明這些情況的權威性。相反,如果按照《民事訴訟法》中“誰主張,誰舉證”的模式,要求患者在訴訟中承擔舉證責任,往往令患者感到無從下手,因為只有醫院最清楚是怎樣為患者檢查、診斷、用藥及手術的,而醫療糾紛往往發生于這些過程中。如果醫院采取自我保護的做法,作為外行的患者則很難為自己的懷疑取得證據,“討個說法”自然不那么容易。
“舉證倒置”――無疑將使更多的患者鼓起勇氣,用法律武器捍衛自己的權利。
“新條例”帶來新理念
經過10年的艱苦修訂,7章63條的《醫療事故處理條例》將于今年9月1日起付諸實施,1987年頒布的《醫療事故處理辦法》同時廢止。人們習慣地將《醫療事故處理條例》稱為“新條例”。有關專家指出,“新條例”使醫療事故鑒定實現了五大突破。
患者有權保留證據
對于醫療事故鑒定所必須的證據材料――病歷及相關材料,新條例也給了患者明確的說法:患者有權復印及復制病歷等資料,醫療機構應當醫患糾紛重在防范
提供復印或者復制服務,并在復印的病歷資料上加蓋證明印記,復印的過程應當有患者在場。
有關專家指出,是否提供病歷一直是醫患雙方爭執的原因之一。為了爭奪病歷以備在之后的法律訴訟中處于主動,有些患者甚至采用藏匿的手法保存病歷。按照新條例,不僅涂改病歷等行為被嚴厲禁止,而且醫療機構無正當理由,拒絕為患者提供復印病歷資料服務的將被責令改正,相關責任人甚至可能因拒絕患者復印病歷、未按要求書寫保管封存病歷的行為而受到行政或紀律處分。
沒有鑒定也能“上堂”
以往進行醫療事故鑒定時患者只能通過衛生行政部門來解決。新條例規定:患者可向人民法院上訴,直接尋求司法救濟。為使患者維權的道路更加平坦,新條例還否定了“只有認定了存在醫療事故鑒定才能”的做法。
選鑒定機構醫患雙方地位平等 對于首次鑒定,條例規定:醫患雙方協商解決醫療事故爭議,需要進行醫療事故技術鑒定的,由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。如果當事人對首次鑒定結論不服,可以提出再次鑒定的申請。這樣,除了交由衛生行政部門處理的第一次鑒定,患者和醫院對鑒定機構有平等的選擇權,不再由衛生行政部門指定。同時,參加鑒定的專家,也由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。
鑒定機構趨向中立
條例明確了首次、再次醫療事故技術鑒定的責任人。并提出,必要時,中華醫學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議的技術鑒定工作。由于中華醫學會是公益性的非盈利性法人社團,這樣,原來醫療事故鑒定委員會同行偏袒的質疑會越來越小,鑒定機構將走向中立。
鑒定人員違規可判刑
為保證鑒定工作的客觀公正,新條例設置了專家鑒定組成員回避制度,并明確了回避人:醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬;與醫療事故爭議有利害關系的人;與醫療事故爭議當事人有其他關系、可能影響公正鑒定的人。鑒定人員嚴重違反規定的,將依照《刑法》關于的規定,依法追究其刑事責任。
醫患紀紛重在防范
因醫生失誤,一位接受闌尾炎手術的女孩被切除了卵巢。一個女孩的卵巢沒有了,她將來便無法生育,這對她的一生是個怎樣的打擊?因為這起醫療事故,一位本來有著美好前程的醫療骨干從此告別了醫生生涯。醫療事故,是一把懸在醫患雙方頭上的利劍。
沒有一個患者不希望在醫院得到安全優質的醫療服務,也沒有一個醫生希望自己在醫療服務中出事故,更沒有一家醫院希望因醫療事故聲名掃地。那么,怎樣杜絕或減少醫療事故呢?一位醫生告訴記者:“‘防范’兩個字最重要。防范做不好,害了患者,也害了自己;防范做得好,保護了患者,也保護了自己。”
記者在采訪中聽到這樣一件事:一位23歲的男孩是電視節目的主持人,有著美好的前程。男孩的父母都是有高級職稱的醫生。男孩因為眼疾,到一家大醫院動了手術。手術的當天下午4點鐘,男孩反映眼睛很疼,他的父母找到值班醫生。醫生說,沒事,術后眼睛能不疼嗎?吃片藥吧!以后幾次,男孩的父母再找值班醫生,得到同樣的回答。按規定,值班醫生應當對術后病人一小時檢查一次。而在這期間,值班醫生既沒有為病人檢查,也沒有請示報告上級醫生。第二天早上,男孩的眼睛瞎了。一個年輕人就這樣毀在了醫生的責任心不強上。
有關專家強調,防范醫療事故有很多工作要做,但首先要增強醫務人員的責任心、提高技術和建立規章制度,這并非老生常談。很多醫療事故,并不出在高精尖的技術上,而是出在最基本的“三基三嚴”、“三查三對”上。
中華醫院管理學會維權部對全國326所醫院的調查顯示,相當一部分醫護人員在執業過程中法律知識淡漠。比如沒有完整病歷,對于屬重要證據的病歷,不少醫生漠然視之。在兩起醫療官司中,一家醫院對案件爭論焦點的用藥問題8天沒有一個字的記錄;另一家醫院病歷被違規借出,根本沒有原始證據。結果,兩家醫院各被判賠償50萬元。
中華醫院管理學會維權部主任鄭雪倩說,現在,許多醫生對醫患雙方的權利和義務不熟悉,對醫療糾紛無從“防范”。據相關調查,醫務人員對病人權益知道10項的僅占8%。
隨著我國新一部《醫療事故處理條例》的出臺,近日本市一中心(東院)、二中心、和天津醫院等幾家醫院紛紛為本醫院的醫務人員投保了醫療責任險。今后,患者和這些醫院發生醫療糾紛并查實系醫務人員過錯時,醫務人員就可得到保險公司的經濟賠付。
其中一家投保醫院的醫務科的負責人表示,該院在保險公司以20萬元的年保金為醫院的全體醫生、護士和技術人員投保了這種醫療責任險,投保這種險很大的原因就是新出臺的這部《醫療事故處理條例》。這部《條例》里醫院及醫務人員的責任被大大加強,而且隨著新《條例》出臺,患者維護自身權益的意識肯定會得到加強,因此很多醫療糾紛都要走上法律鑒定的路子,隨之而來醫院的賠款數額也會不斷增加。現在醫院上了醫療責任保險一來減輕了醫務人員的工作壓力,解除了他們的后顧之憂;二來賠款數額交由患者和保險公司協調解決,也給醫院省掉了很多不必要的麻煩。
文章來源:每日新報