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第1篇：醫保管理制度及考核內容范文

一、進展

更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點和醫療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發展，復合式結算實現了由外延式發展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發展的必由之路，對不同等級、不同性質醫 療機構的服務范圍、服務數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專科實行項目、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創新，結算管理工作向科學化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。

普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯網結算定點醫院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫人數達20.08萬人；創新了基本 醫保與大病醫保經辦模式，實現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加注重完善體制機制，實現了結算辦法與多項配套措施協同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過談判，細化到醫療機構醫療服務協議中，協議實現了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度?？己藘热莅ńY算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫療機構費用支出實行動態管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

二、問題

一是對開展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環節，參?；颊卟∏椴町愋源?，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點領域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經辦機構服務的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務站。這些挑戰，與經辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。

三、建議

統一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發〔2012〕70號和魯人社發〔2014〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫療機構監管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發展，形成有效 的激勵約束機制，確?；鸬钠椒€運行。科學合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫療機構費用支出的規律和重點，完善總額控制總量，優化總額控制結構，建立動態調整機制。繼續強化與定點醫療機構的協商談判。一 是要制定出臺協商談判辦法。將協商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實際執行情況、醫院預算分配全過程，醫院協商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協商談判的重 點。首先，要將協議內容作為談判重點，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過建立定點醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點的結算方式。基層定點機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。

第2篇：醫保管理制度及考核內容范文

第一條為加強和規范我市醫療衛生單位收費管理，根據《中華人民共和國價格法》、《廣東省行政事業性收費管理條例》、《廣東省醫療收費管理辦法》、《*經濟特區行政事業性收費管理若干規定》和國家衛生部、財政部頒發的《醫院財務制度》、《醫院會計制度》等有關政策法規，結合我市實際制定本方法。

第二條醫療衛生單位是預防保健和醫治疾病，保護人民健康的具有公益性的福利事業單位，其經費來源除國家撥款外尚需按照規定的各項收費標準，收取一定醫療衛生服務費用，以補償醫療衛生服務中的人力、物力和財力消耗，維持其正常運轉。

第三條建立健全醫療衛生收費管理工作體系，明確職責，規范行為。嚴格執行物價政策，嚴肅物價紀律，切實做到依法管理，依法收費，維護人民群眾和醫療衛生單位的利益。

第二章管理機構與人員

第四條市、區衛生局設置專門或兼職醫療衛生服務價格管理機構，要有一名領導負責，并配備專（兼）職衛生服務價格管理人員。負責醫療衛生服務價格管理，組織擬定調整方案，申請新的服務項目及其收費標準，對所屬醫療衛生單位進行日常檢查、指導和監督，及時受理有關收費問題的等有關業務工作。

第五條各級各類醫療衛生單位要成立醫療衛生服務價格管理領導小組，由主管領導、財會、醫療、護理、藥劑、醫技等部門人員組成，領導和貫徹實施本單位的醫療衛生收費和價格調整工作。建立健全收費管理人員崗位責任制、明碼標價制度、收費票據管理制度、劃價及復核制度、內部收費檢查監督制度、獎懲辦法等各項收費管理制度。

第六條區級（含區級）以上的衛生行政部門設置專職物價管理員，各級醫療機構設置專（兼）職物價管理員，把收費管理工作責任落實到人。

物價管理員的職責是宣傳物價政策和法規，貫徹執行國家、省、市頒發的有關醫療收費的法規、政策和*市醫療收費標準，對本單位執行醫療收費標準情況進行經常性的監督檢查。對本單位的醫療新項目、新技術作出擬調標準和成本測算并上報市衛生局審核報批。

第七條各單位收費人員編制，參照下列原則根據實際工作需要配備：

門診收費處人員配備：日門診量500人次以下設4-5人，每增加150人次增加1人。

住院處結算人員配備：100張床位設4人，每增加50張病床增加1人。

第八條收費員的職責是依法收費。嚴格執行國家、省、市物價、衛生行政主管部門共同制定的收費標準。必須持證亮證上崗，負責本單位門診和住院的劃價、結算等收費工作。必須使用財政主管部門統一印制的票據，填寫字跡、金額必須端正、清晰、準確。未經物價、衛生和財政主管部門批準的收費項目和標準，不得收費。

第九條物價管理員、收費員必須參加由衛生與物價主管部門組織的業務培訓，經考試考核合格，取得相應資格證后才能上崗。平時要自覺認真學習有關政策、法規和專業知識，不斷提高思想政治素質和業務技能。

第十條各單位的財會部門是具體負責收費日常業務的職能部門，負責貫徹實施國家、省、市的物價政策、法規，執行上級及本單位價格管理機構的決定，按規定的收費標準組織收費，實施明碼標價制度和開展經常性自查自糾工作，及時妥善處理涉及醫療收費的群眾來信來訪。

第十一條重視和加強對醫療欠費的管理，及時做好催收工作。

第三章管理原則

第十二條切實維護病人的合法權益，必須堅持因病施治、合理用藥和合理檢查的診療原則，禁止開大處方、濫檢查、濫用藥物，增加病人的經濟負擔。

第十三條要本著救死扶傷的精神，正確處理好治病救人和收費的關系。病情危重需要急救的病人應及時報告上級領導或總值班負責人，先搶救后收費和辦理有關手續，在不影響搶救治療的前提下，由住院處或門診收費處及時收取醫療費用。

第十四條各單位收費項目的劃價、收費一律由收費員負責，科室和醫護（技）人員只能提供應收費的具體項目，不得劃價收費，嚴禁直接收取現金。

第十五條住院病人的檢查、治療、用藥、處置等各項診療收費，必須以醫囑為依據，按發生的日期、次數據實按收費標準計收，不得提前或匯總填寫收費通知單。門診病人按醫護（技）人員開具的診療項目依照標準劃價收費。

第十六條為保障資金周轉的需要，實行住院病人預交金制度，收取預交金時，應根據病人的病情和治療的需要確定收取額度。

第十七條切實加強門診、住院、出診、聯合辦醫、特需服務等各項收費的財務管理工作，嚴格執行收費票據的印刷、驗收、保管、編號、領發、登記、復核、銷號等制度，堵塞漏洞，提高收費工作的質量。

第四章醫療衛生收費管理和審批權限

第十八條國家、省統一管理的項目是：計劃生育手術費、衛生防疫監測和藥品檢驗等行政事業性收費。

其他醫療收費項目由省統一管理，標準由我市制定報省物價部門審核備案。

新增醫療服務項目的立項、收費標準的制定或調整必須按上述管理權限報批。

開展新技術、使用新設備的各項檢查、治療服務項目，根據國家有關規定，實行按成本（不含工資）收費。其收費標準的制定先由醫療衛生單位提出具體方案，做好成本測算，報市衛生局審批、物價局備案后試行一年（區、鎮屬醫療衛生單位，先報各區衛生局審核，統一報市衛生局、物價局審批備案）。試行期滿后由物價主管部門審批立項。

第十九條各級各類醫療衛生單位均不得自定收費項目和標準，必須嚴格執行市衛生局、物價局、財政局制定的《*市醫療收費標準》。

第二十條衛生防疫防治、藥品檢驗等行政事業性收費，執行國家和省制定的收費標準。行使監督監測職能要嚴格執行國家規定的分工檢驗范圍、檢驗的項目和頻次，不得以任何借口亂檢查、亂收費，不準多頭監測、重復收費。

第二十一條各醫療單位購入的藥品，其零售價按國家規定以實際進價加規定的加批零差率和折扣制定。

醫院自制藥品作價，按國家、省和市物價局的有關規定執行。

第二十二條各級各類醫療單位要執行國家、省對醫療機構醫藥費用實行“總量控制、結構調整”的政策，業務收入和藥品收入占業務收入的比例要嚴格按照規定增幅的控制和相應比例指標執行。各醫院大型醫療儀器檢查陽性率不得低于衛生部制訂的醫院分級管理評定標準。

第二十三條外國人、外籍華人、華僑和港、澳、臺同胞就診的醫療收費，根據國家規定，實行國民待遇，執行現行的統一醫療收費標準。

第二十四條根據國家的有關規定，在滿足群眾基本醫療服務的前提下，可申辦特需醫療服務。其收費標準由醫院按合理利潤原則自定，報市物價局、衛生局審核備案。實行獨立核算，設立獨立財會帳戶，納入預算內管理，按規定報送財會報表和有關報表，接受各級物價、衛生、行政管理部門監督。

第二十五條特需醫療服務的內容必須明示，其收費標準必須事前明確告知患者，讓患者自愿選擇，不能以任何方式暗示、誘導或強行安排患者就診。享受社保、勞保、統籌、合作醫療待遇的人員，自愿選擇特需醫療服務，其費用屬基本醫療服務規定范圍內的部分，經有關部門審核批準予以報銷，超標超額部分自負。

第五章監督與獎懲

第二十六條各級各類醫療衛生單位要把醫療收費管理工作納入綜合目標管理責任制考核內容。建立健全有效的獎懲制度、約束機制和監督機制。對嚴格執行醫療物價政策的單位和個人，給予表揚、獎勵；對管理不力、違反規定、擅自設立收費項目、提高收費標準等違規違紀的單位與個人，堅決查處，并按本辦法第三十一條予以懲處。

第二十七條市屬各醫療機構必須按月將本單位醫藥費用總收入、藥品收入占業務收入的比例和每門診人次平均費用與每床日平均費用的情況、醫保費用支出情況報送市衛生局計財處；各區衛生局要做好對所屬單位報表按月審核和季度審核匯總，每季度報送市衛生局計財處。

第二十八條凡超過規定控制指標的醫療機構，情節嚴重者依照粵衛[1998]301號文第（七）條有關規定：不準參加甲等醫院的評審，已經評為甲等醫院的要下降一個等級并全市通報批評。其超過指標部分的收入所得，全額上交同級財政專戶實行“收支兩條線管理”，全額返回同級衛生主管部門，用于衛生科研教育、彌補醫院欠費、獎勵“總量控制、結構調整”和醫療衛生收費管理工作做得好的醫療衛生機構。

第二十九條各醫療單位要將*市醫療收費標準以全市統一格式明碼標價，安裝多媒體電腦觸摸屏，方便病人查詢。實行電腦收費的單位，要向病人出具醫藥費用清單，自覺接受群眾的監督。

第三十條下列行為者屬違規行為：

1、分解醫療收費項目，自定收費標準的；

2、自立名目收費或隨意收費、非收費人員劃價、收費的；

3、擅自提高收費標準和各種藥品、衛生材料等差率的；

4、處方劃價錯率（按處方張數計算），西藥、中成藥在百分之二以上（不含百分之二），中草藥飲片在百分之五以上（不含百分之五）；

5、票據填寫不清或原始記錄不完整，屢查屢犯的；

6、醫療收費不開具收費票據；

7、不按統一格式公布醫療收費標準、實行明碼標價和收費清單的；

8、擅自轉讓、轉借、代開收費收據的；

9、不使用市財政部門統一印制的收費票據的；

10、大型儀器設備檢查陽性率，達不到國家醫院分級評定標準規定的；

11、凡超規定業務收入增幅控制和藥品收入占業務收入控制指標的；

12、違反本辦法的其他違紀違規行為的。

第三十一條對有違規行為的單位和個人，根據情節的輕重對直接責任人、主管人員和領導，按照下列原則懲處：

1、限期整改；

2、通報批評；

3、扣繳違規所得乃至等額至五倍罰款；

4、按*市政府令*年第51號下列有關規定處理：