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摘要：總額預付制度是控制醫保基金使用的有效制度，它的實施轉變了醫保基金舊的管理模式，有效控制了衛生費用的過快增長。然而，總額預付制度的推行對醫院與醫保有關的往來資金管理提出了更全面的要求。本文系統地說明了總額預付制度的實行對醫院醫保往來資金管理造成的相關影響，且詳細地從機構成立、對賬機制、科目設置、預警機制以及反饋機制這五個方面提出了相應的措施。

關鍵詞：總額預付制；醫保往來資金；管理

一、總額預付制度概述

總額預付制度是醫改過程中出現的新鮮事物，它是指醫保機構與醫療機構依照以收定支為基準，通過某一特定區域內的參保人數、每年平均接診的總人次數、每次平均的接診費用等情況來決定每個醫院當年醫保基金的預算總額，醫療機構需在此確定的預算總額范圍內保質保量地完成應提供的相關醫療服務。在總額預付制度下，醫保機構與醫療機構通過協商，按上期醫療機構的支出總額為參照，扣除醫療機構的非合理化支出，以年為單位預支各個醫療機構一定的款項。總額預付制度自試行至今，已在多地收到了顯著的成效。據有關資料顯示，總額預付制度能有效控制醫療費用過快增長的問題，強化了醫院控制成本的意識，提高了醫院各項醫療資源的合理配置，從而在創造和諧醫患關系方面發揮了關鍵的作用。然而，總額預付制度的實施也帶來了一些新的問題，其中對醫院與醫保有關的往來資金的管理就有了更全面的要求，而這也是目前亟待解決的問題。因此，本文在總額預付制度逐步推行的大環境下，針對總額預付制度的實行對醫院醫保往來資金管理造成的相關影響，詳細地從機構成立、對賬機制、科目設置、預警機制以及反饋機制這五個方面提出了相應的措施，以期為我國的醫改提供可供參考的建議性措施。

二、總額預付制度對醫院往來資金管理的影響

（一）醫院往來資金管理的必要性更強

在總額預付制度試行以前，醫院主要對與醫保相關的往來資金信息進行核對，這是醫院進行往來資金管理的主要目的。醫院對醫保往來資金的各種信息進行核對，以期能夠及時且準確地收回應收款項，減少資金的占用時間以及占用量，加快醫院資金的周轉。而總額預付制度的實行，對醫院提出了更新且更為全面的要求，這就使得醫院對于往來資金管理的必要性更強了。這是由于總額預付制是一種實行“總額預算、超支分擔、結余獎勵”的支付方式，從中我們可以看出，這種支付方式對醫院的服務量有嚴格的控制，醫院一旦采用了這種付費方式，就必須在總額范圍內精打細算，以求應收款項在總額預算內，否則大于總額預算的數目則需由醫保機構與醫療機構一起承擔。在現實中，應收款項超出總額預算的情況較為普遍，導致這種情況出現的原因有兩個：一是由于總額預算制度是以各個醫療機構上期已發生的醫療費用數額為基礎，扣除非合理的支出后，按年度撥付給醫療機構的費用數額。這樣就較容易發生醫療機構的實際醫療費用數額與醫保預算總額不一致的現象，尤其是實際發生費用總額超過醫保預算總額的情況更為常見；二是醫療事件的發生具有不確定性，這就加劇了醫療機構的真實醫療費用數額與醫保預算總額不一致現象的發生。所以，醫院對與醫保相關的往來資金的管理在原目的下，又增添了對預付的醫保總額使用情形的監管目的。特別是伴隨“醫保全覆蓋”的推行，與醫保相關的往來資金的數量更大，各醫療機構更需注重對其的監管，以保證醫改政策能夠得到正確的執行，同時更好地發揮其有利的作用。

（二）醫院往來資金的管理內容更多

在總額預付制度試行以前，各醫療機構對往來資金的管理內容大致涵蓋各往來款項的核對、詢證、對各種應收款項賬齡的分析、收回款項的核銷、拒付登記以及月末記賬等幾個方面。而隨著總額預付制度的實行，使得醫院對于與醫保有關的各往來資金管理的內容更多了。這是由于在該制度下，醫療機構要重視預付款項的收支狀況，在各月末、各季度末以及年末都要對該收支狀況進行詳細的分析，以保證醫療機構在收入一定的情況下控制成本，使各項醫療資源的效用最大化。此外還應注意的是，醫院在對往來資金進行管理時須在類別上進行精細化管理，以完善醫院會計的核算內容及方法。

（三）醫院往來資金的管理更復雜

由于我國的醫保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會計科目，也沒有相應的賬戶進行核算，這樣導致的結果就是各地使用的會計科目、賬戶以及出具的會計報表并不一致，醫院在管理與醫保相關的往來資金時沒有一致的參照標準，各個醫療機構之間也不具有可比性，需在實踐中摸索出適合自己的管理體系。

三、總額預付制度下對醫院往來資金管理的幾點對策

（一）成立獨立的醫保管理機構

目前，很多醫院沒有成立獨立的醫保管理機構，也沒有專門的醫保會計部門，而是由其他部門的人員來兼任，這樣無法滿足新醫改政策的要求。因此，醫院應成立獨立的用來管理醫保各項事務的機構，并設置專門的醫保會計部門，由專職人員負責往來款項的核對、詢證、應收款項賬齡的分析、收回款項的核銷、拒付登記以及月末記賬等工作內容，盡量滿足新醫改政策的需要，使新醫改政策得以發揮積極的作用。

（二）設置定期對賬機制

在每月月末，醫院都應對醫保往來資金的賬戶進行核對，對于已經收到的應收款項及時核銷，對于被拒付的款項要準確的核實，對于被追回或是補支的款項及時登記。另外，醫院的財務部門應定期與住院部、醫保機構進行溝通，如果有長期沒有收回的款項，應及時與醫保機構說明情況，申請補支該款項，盡量減少醫院不必要的損失。在每年年末，醫院同樣要與醫保機構核對賬簿，以確定該年內預付總額的使用狀況，并根據該年的相關情況合理地確定下年的預付總額數，力求保證醫院的實際醫療費用數額與醫保預算總額盡量一致，減少實際醫療費用超支的現象發生。

（三）設置合理的會計科目

由于我國的醫保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會計科目，需在實踐中摸索出適合自己的管理體系。與此同時，總額預付制度的試行對會計核算的類別有了更高的要求，會計的核算須更精細、更有層次，因而，醫院要依照自身的實際情況設置合理的會計科目。其中，會計科目的設置應簡化醫院的日常核算工作，如醫院可按醫保機構所在地進行明細核算，或按照醫保類型設置會計科目進行明細核算。

（四）建立醫保往來資金的預警機制

總額預付制度的推行使得醫院對醫保相關的各項往來資金的管理有了新的變化，即實時地對預付款總額的收支狀況監控與分析，力求在對醫保往來資金的管理中起到一定的提示作用。首先，醫院要依據對真實狀況的分析尋找能夠定額使用的合理區間，也就是說，在這一區間內，醫院某年剩余的款項可以補上下年度預算總額減少時因超支導致的懲罰性支出；同樣，在這一區間內，醫院某年超支的款項數能夠小于下年度預算總額增加時因有款項剩余而獲得的獎勵性收入。在醫院找到了這一合理區間后，便能發揮對往來資金管理的預警作用了。即在預付總額款項的實際使用數量靠近或是超出這一區間時，預警機制便可以進行提示，這樣可以保障醫療資源的合理配置，也能夠保證與醫保相關的往來款項的精細化管理，使醫院自身的財務風險得以降低。

（五）建立全面的反饋機制

建立全面的反饋機制，首先，應強化醫院財務部門與醫保部門之間的溝通，現如今很多公立醫院的財務部門與醫保部門是分開的，若兩個部門之間沒有對醫保往來資金進行及時對賬，則很有可能導致財務信息失真的現象發生。因此，這兩個部門之間首先要進行及時的溝通與反饋，確保醫院與醫保相關的往來資金都能及時而又準確的核對。其次，還應加強醫院醫保部門與相關醫療機構之間的溝通。例如：醫院醫保部門針對出現的沒有明細科目的回款要及時與相關醫保機構進行溝通，以確保該回款的完整性與準確性；如果有長期沒有收回的款項，醫院醫保部門應及時與醫保機構說明情況，申請補支該款項，盡量減少醫院不必要的損失。更為重要的是，在每年年末，醫院醫保部門應與醫保機構及時核對有關賬簿，以確定該年度預付總額的使用狀況，并根據該年的相關情況合理地確定下年的預付總額數，力求保證醫院的實際醫療費用數額與醫保預算總額一致，盡量減少實際醫療費用超支的現象發生。

參考文獻：

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[3]陳潔，趙冠宏.醫保總額預付制對醫療機構經濟運營的影響初探[J].臨床和實驗醫學雜志，2014（07）.

作者:黃霞 單位:重慶市永川區人民醫院