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第1篇：醫保業務檔案管理制度范文

關鍵詞：醫保檔案；管理工作；加強管理

一、充分認識醫保檔案管理工作的重要性

1.醫保檔案是醫保發展的歷史憑證

醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。

2.醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要體現

每個參保者從辦理參保手續之日起，到退休直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。

3.醫保檔案是領導作出科學決策的重要依據

隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫療保險管理主要是對醫保基金的管理。科學、規范的檔案，有利于數據統計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領導報告基金運行情況，有利于領導作出科學的決策。

二、當前醫保檔案管理中存在的主要問題

1.檔案意識淡薄，業務水平不高

有些工作人T對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業務不精通，缺乏系統的檔案知識培訓，出去交流學習的機會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經驗得不到及時的學習和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。

2.檔案基礎設施投入不足，現代化管理水平不高

良好的檔案基礎設施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，有的醫保經辦機構檔案管理設備陳舊，計算機、掃描儀、復印機、互聯網等現代化辦公設備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進行科學規范的管理，這些都制約了醫保檔案事業的發展。

三、對醫保檔案管理的一些設想

1.強化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質

醫保檔案管理是醫保管理的重要組成部分，各級醫保經辦機構要切實加強對檔案工作的領導，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學習、典型事例等各種形式來加強檔案業務的培訓，使全體干部職工都能充分認識到醫保檔案與自己日常工作和生活密切相關，建立全員檔案意識。檔案管理員要認真學習關于檔案管理工作的法律、法規、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認識，充分認識檔案的價值，增強做好檔案工作的責任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。

2.完善各項檔案管理規章制度，規范檔案管理工作

各醫療保險經辦機構要根據醫保工作的實際，制訂一套比較科學、完整、系統、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設作為完成檔案工作任務的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴格遵守、定期檢查。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。對檔案的轉入、轉出、檔案的查（借）閱等都要嚴格按照規定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫療管理同步發展。

3.建立健全檔案管理機制，夯實檔案管理基礎

各醫療保險經辦機構要結合自身組織架構、建立由專人負責的檔案管理工作小組，設立專職檔案管理人員，加強對檔案工作的管理。在設立專職檔案管理人員的同時，協調內部各部門配備兼職檔案員，共同負責做好醫保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協作、縱橫交織的檔案管理網絡體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質量和效率。

4.加大檔案管理信息化建設力度，提高檔案管理水平

進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進行數字化。充分利用計算機在檔案管理工作中的作用，運用計算機對檔案進行收集、整理、編制檢索工具、內容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。

四、結論

各級醫療保險經辦機構要有針對地做好檔案編研工作，將零散的、雜亂的信息，轉變為系統的、成專題的、分類有序的、可直接利用的信息資料，不僅要為本部門提供有價值的檔案信息，更要做好涉及民生方面檔案利用的各項工作，借助“醫保”工程的建設，將涉及民生的檔案信息及時提供給社會大眾，使檔案工作更好地貼近社會、融入社會、服務大眾，創造出更好的社會效益和經濟效益。醫保檔案管理工作是一項基礎工作，在全民“醫保”到來的時代，人們對檔案利用的需求日益增強，范圍不斷擴大，各級醫保經辦機構只有把人民群眾最關心、最直接、最現實、最敏感的檔案作為為民服務的重點，緊貼群眾需求，有效開發檔案信息資源，逐步實現醫療保險檔案資料社會共享，才能真正地在關注、改善和解決民生問題上體現其應有的價值。

參考文獻：

[1]鄭海偉.淺談如何促進醫保檔案管理工作規范化.才智.2015（12）.

第2篇：醫保業務檔案管理制度范文

一、重要性和緊迫性

當前我市人力資源和社會保障體系正處于加快建設的重要時期,信息化在人力資源和社會保障工作中具有越來越明顯的倍增和優化作用,已經成為開展各項工作的支撐手段和提升管理服務能力、推動事業科學發展的基礎保障。統籌推進人力資源和社會保障信息化工作,建設統一規范的人力資源和社會保障信息系統,是人力資源和社會保障事業健康發展的現實要求和必然選擇。

人力資源和社會保障工作是民生建設的重要組成部分，“金保工程”是政府電子政務核心平臺之一，具有支撐業務經辦、公共服務、基金監管和宏觀決策的功能。目前，我市已在醫療保險、工傷保險、生育保險業務中應用了人社部統一開發的全國社會保險管理信息系統核心平臺軟件，發放社會保障卡77萬張。養老保險使用全省統一軟件，失業保險未使用軟件系統。勞動力市場管理信息系統尚未按全國統一軟件（勞動99）正式啟動。按照全省金保工程的統一安排，城鄉居民養老保險統一軟件正在啟用。依托電子政務的金保專網正已向縣區、街道鄉鎮覆蓋。醫保網絡已與500家醫院藥店連接，實現了就醫購藥的實時結算。市人社局門戶網站和醫保、就業、人才市場網站等已經開通。這些都是我們升級更新信息化建設的前提和基礎。

但是，這些計算機設備大多是年前后購置建設，設備處于超期服役，老化頻臨淘汰的狀況；資金投入不足，分散建設水平低下；信息化隊伍力量薄弱,縣區信息化建設的專職機構和人員尚未落實；信息化機構管理方式不適應工作需要;信息共享程度較低,業務協同能力較弱等問題。與當前人力資源和社會保障體系建設現實需要差距很大。即使在全國省會城市中也處于落后的狀態。幾十萬人的數據只有一臺pc服務器或幾臺pc機在管理，不能滿足日常業務工作的需要，不能為廣大參保單位和參保人員提供更加便捷高效的業務辦理和查詢服務，更不能為決策分析提供數據依據。數據安全隱患重重。

二、指導思想和基本原則

（一）指導思想。

以科學發展觀為指導,根據部、省、市信息化發展戰略部署，堅持“統一建設、應用為先、體制創新、服務為本”的基本原則和“整合、應用、共享、安全”的方針,圍繞我市人力資源和社會保障中心工作，以現有網絡系統和信息資源為基礎，以推進網絡互聯互通和資源共享為重點，以深化業務應用和信息利用為根本，著力強化信息安全保障，著力推進管理體制創新，著力加強人才隊伍建設，推動我市人力資源和社會保障信息化實現“五險合一”的跨越式發展。

（二）基本原則。

──突出重點、一體化建設。堅持從實際出發，圍繞社會保障、人力資源開發、勞動就業等方面的主要工作任務，突出“五險合一”和網上辦公、網上申報、網上辦理的主要功能，充分利用現有的“金保工程”主干網，形成統一的核心應用軟件，同時兼顧我市機構設置的特殊性。

──統一規劃、規范運作。堅持規劃先行，統一規劃、統一設計、統一建設、統一標準、統一管理，按照規范設計、規范招標、規范建設的要求，實行“金保工程”獨立運行，系統內部信息耦合，實現資源和信息共享。

──可靠實用、適度超前。按照成熟先進、持續穩定的需求確定信息系統的建設規模、軟硬件檔次及網絡通信技術，使系統具有較高的性能價格比，良好的可伸縮性，既立足于現行政策和管理體制，同時為將來改革和業務發展備有余地。

──加強管理、監管并重。堅持建設與管理并重，分級負責、分級管理、監管結合、同步推進。統籌考慮管理工作中人才、制度、機制等方面建設，早做謀劃，早定方案，及早運作，同時做好同金融等相關部門、單位的協調溝通,充分利用社會資源。

──安全可控、方便使用。系統建設必須始終遵循國家和省市有關計算機信息系統安全保密規定，確保信息系統的安全、可靠、便捷。

三、工作目標。

按照“西北創一流、全國爭上游”的要求，以全面提高人力資源社會保障行政能力和服務社會的水平為目標，按照“完整、正確、統一、及時、安全”的總體建設要求，緊緊圍繞人力資源社會保障事業重點工作和發展方向，進一步完善系統功能，增強網絡性能，全面提高人力資源、社會保險、就業服務、勞動關系、社會保障監察等各項人力資源社會保障業務的信息化水平，建設完善市社會保險信息系統和勞動力市場信息系統，并實現兩者的整合，為各項人力資源和社會保障業務之間的協同辦理及跨地區協作提供技術支持；建立和完善全市人力資源和社會保障統一數據中心，建立覆蓋城鄉各類人群的社會保障資源數據庫。人力資源社會保障信息網絡延伸到街道(鄉鎮)、社區(村)。建立市社會保障服務網、12333服務電話、社區平臺三位一體的公共服務聯動體系。在完善統計分析的基礎上，基本建立監測和預警系統，以及社會保險基金監管應用系統，基本形成網絡互聯、信息共享、安全可靠，覆蓋全市的人力資源社會保障信息系統。全面建立面向社會公眾的信息化服務體系；為人力資源和社會保障事業可持續發展提供技術保障。

1.建設“五險合一”的人力資源和社會保障業務信息系統。將金保工程覆蓋的業務范圍從社會保險、就業管理服務擴展到勞動關系、人事人才管理等業務領域，實現系統內各項主要業務的整合，通過搭建統一的信息平臺，使人力資源和社會保障各項業務之間相應銜接和協同辦理。

2.網絡覆蓋范圍進一步擴大。在市域網覆蓋到各社會保險經辦機構的基礎上，全部覆蓋到各縣區社會保險、就業服務機構、就業培訓機構、人事人才、社會保障監察機構，實現各級人力資源社會保障部門內部互聯互通，并通過主干網實現系統內的網絡互聯，以提高系統內的信息共享程度和業務管理的協同工作能力。建立覆蓋全市人社工作聯通城鄉，縱向到底、橫向到邊的人力資源和社會保障系統信息網絡。并實現與公安、財政、稅務、工商、金融、教育、衛生、民政等相關部門的網絡銜接應用，要達到“數據向上集中，業務項下延伸”的目標。

3.公共服務系統進一步完善。完成公共服務系統基礎平臺和信息庫、數據庫建設，集成網上辦事（網上職介、網上申報、網上年檢等）和12333電話咨詢服務系統，建立比較完善的面向社會公眾的信息化服務體系。方便群眾就近、就地辦理，減輕社保大廳經辦壓力。

4.宏觀決策支持形成體系。實現包括統計分析、監測預警、預測分析、風險分析、政策仿真在內的多層次決策支持模式。信息系統成為宏觀決策和政策制定的重要支撐手段。

5.系統安全體系基本建立。建設異地容災中心，加強系統安全建設和管理，嚴格執行國家和人力資源和社會保障部的有關規定，制定切實可行的系統安全建設方案和運行管理制度，確保系統的安全性、健壯性。提高全市人力資源和社會保障系統的工作效率和監督力度。為我市國民經濟社會發展、社會文明進步發揮效益。

四、主要任務

（一）網絡系統建設

1．建設和完善市級人力資源和社會保障數據中心。實現設備、網絡、數據、人員、應用系統的集中和整合，實現縣、區數據向市級數據中心集中管理，提高社會保險基金統籌層次。建立完整的安全防護體系，全方位、多層次地實現數據和網絡系統的安全保障。

2．完善全市人力資源社會保障網絡。完善市數據專網的建設和管理，積極擴大聯網應用范圍。建設覆蓋縣區、街道、社區、鄉鎮、定點醫院、定點藥店以及相關單位（部門）的網絡系統，上聯社會保障部、省，形成部、省、市、縣區、街道社區網絡互聯互通，并實現信息的交換與共享。

3．建立覆蓋各項人力資源社會保障業務的集中式資源數據庫。對各類業務數據進行整理和整合，實現“同人、同城、同庫”；逐步建立標準統一的市級業務經辦數據庫（含異地和交換）、宏觀決策數據庫、基金監管數據庫。

4．建立多層次、全方位的信息化公共服務平臺。通過建立人力資源社會保障政府門戶網站群，建設統一的網上服務平臺，積極推進基于統一的安全信任體系和互聯網技術的自助式網上業務辦理，逐步擴大應用的業務范圍，使網上繳費申報、網上審批受理、網上投訴舉報成為業務辦理的一種重要形式；繼續推進12333電話咨詢服務中心建設，積極擴展咨詢范圍，將服務領域從就業服務、社會保障工作，向人事人才管理等其他領域擴展。同時，繼續完善服務渠道、提高服務質量，做到拓寬廣度、增加厚度、提升效能，為社會公眾提供更加便捷的服務，進一步加強“12333”宣傳，提高社會影響力；開展基層平臺建設，在街道社區和農村鄉鎮普遍建立綜合的人力資源和社會保障信息窗口，在權限控制、確保安全的前提下，將服務功能通過網絡延伸到基層，為社會公眾就近提供服務。通過多層次、多方位公共服務體系，為社會公眾提供快捷方便的政策和咨詢、就業信息、社會保險賬戶查詢、投訴舉報及業務受理等人力資源社會保障服務，實現社會保障服務向下延伸，提高社會保障公共服務水平。

（二）應用系統建設

1．推廣應用部、省社會保障統一應用軟件。重點推進部、省組織開發的勞動就業、社會保險、基金監管、城鄉居民社會養老保險等統一應用軟件的應用工作。

2．實現“一卡通”。基本建成全市統一、功能齊全的社會保障卡系統，建立覆蓋全市的卡服務網點和規范的卡管理體制；加快社會保障卡的發放進度，在繼續做好城鎮參保人員發卡的基礎上，推進向農村參保居民的發卡工作，在利用社會保障卡就醫買藥的基礎上，逐步實現社會保障卡在辦理勞動就業、社會保險等各項人力資源社會保障業務中的應用，實現“一卡通”。

（三）加強運行維護監管

1.完善運行維護系統。市、縣分別完善網絡運行、信息維護、策略配置以及系統恢復和數據備份等系統，為金保專網的穩定可靠運行提供保障。

2.加強數據分析，建立基金監管系統。建立針對各項人力資源和社會保障業務的制度化的分析預測機制，實現包括統計分析、監測預警、預測分析、風險分析和精算在內的多層次決策支持模式；建立宏觀決策分析系統，通過對各類統計數據的應用分析，為宏觀決策提供相關依據。建立多部門網絡互聯、信息互通、數據共享的社會保險基金監管系統，實現對社保基金的非現場監督，促進事后監督向事前、事中監督轉變，保障社保基金安全、規范運轉。

（四）實現規范管理

1.完善管理制度。市人力資源和社會保障系統信息化建設領導小組組織制定市信息化建設和管理有關制度。各縣區結合工作實際，建立和完善本地區信息化建設、使用、安全、運行維護等方面的規章制度。

2.健全標準規范。堅持規劃先行，統一規劃、統一設計、統一建設、統一標準、統一管理，按照規范設計、規范招標、規范建設的要求，實行“金保工程”獨立運行，系統內部信息耦合，實現資源和信息共享。

五、實施步驟

統籌全市人力資源和社會保障各業務領域信息化建設需求，通過信息平臺的升級改造，將其中需要信息化支持的內容全部納入金保工程，具體項目進度見《市人力資源和社會保障系統信息化建設項目進度表》。

（一）一期工程（8個月）：建成金保工程市級統一數據中心建設；推動市級社會保障網絡向縣區、街道、社區、定點醫院、定點藥店的進一步延伸；在市本級以及縣區推廣實施部、省統一應用軟件，完善和擴展軟件功能，完成社會養老保險、勞動就業統一軟件的全市應用，實現居民基本醫療保險等業務的信息化管理；12333電話服務系統覆蓋全市人力資源社會保障各類業務；進行全省統一的新型農村社會養老保險管理信息系統建設以及試點運行。建設異地容災中心。

（二）二期工程（6個月）：完善全市金保工程統一數據中心建設；進一步提高市級人力資源社會保障網絡的覆蓋面；大力推進實施全國和全省統一的應用軟件；逐步建立勞動監察網絡化和勞動合同信息化管理；擴大全市統一的新型農村社會養老保險管理信息系統應用范圍；積極建設社會保障社區平臺信息系統，并逐步投入應用；探索社會保險基金監管信息系統運行模式；探索異地網上招聘求職、異地領取養老保險金和社會保險關系異地轉移及勞動和社保業務網上辦理等。

（三）三期工程（6個月）：實現人力資源社會保障網絡到縣區、街道、社區、定點醫院、定點藥店的全面覆蓋，有條件的縣區將網絡延伸至村鎮，實現與財政、稅務、民政、銀行、公安等相關部門的橫向聯結；建立城鄉一體化的勞動力市場；完成省統一應用軟件的全市推廣應用，實現勞動就業、社會保險等各項業務協同管理，實現業務經辦的全程信息化；建立全市退休人員指紋信息庫，實現退休人員生存狀況信息化管理；進行就業狀況分析、社會保險數據分析、宏觀決策分析試點工作；推廣應用社會保險基金監管信息系統；進行異地網上招聘求職、異地領取養老保險金等業務的試點工作。同時，建立覆蓋全市的宏觀決策數據庫，包括參保人員基礎信息數據庫、勞動就業監測數據庫，建立同城異地數據實時災備中心；遵循國家、省、市的規范和標準，將原有的勞動力資源信息系統和社會保險信息系統的規范和標準逐步一致，對勞動者就業和社會保險管理實現“同人同號同城同庫”，實現養老、醫療、工傷、生育和失業保險“五險合一庫”，實現“一單征繳”。在全市實現對各項社會保障基金的非現場監督；實現異地網上招聘求職、異地領取養老保險金等業務的實時辦理。

六、保障措施

（一）加強組織領導

成立由市人力資源和社會保障局局長任組長，局班子成員任副組長，有關處室負責人為成員的信息化建設領導小組。領導小組下設辦公室，由市人力資源和社會保障局分管局長兼任辦公室主任。領導小組統一組織和協調“金保工程”建設工作，并加強與外地“金保工程”建設的學習考察交流工作和推廣應用工作。各縣區、各相關部門要切實加強領導，將“金保工程”建設擺上重要議事日程，精心組織實施。

全市人力資源社會保障系統信息化建設工作在市人力資源和社會保障信息化工作領導小組統一指導下組織實施，重大問題提交局信息化工作領導小組研究決定，具體組織協調工作由市局信息化領導小組辦公室負責。各縣區按照分級負責，做好本縣區人力資源社會保障信息化建設工作。

（二）建立工作機制

建立健全市人力資源和社會保障系統信息化建設和管理的各項工作機制。建立接入金保專網平臺的審核機制，市和縣區各人社系統利用金保專網資源及接入金保專網平臺安全保障有關方案、建設方案，應報市人力資源和社會保障系統信息化建設領導小組辦公室組織審核。建立督促檢查和業務指導機制，建立政策制訂、業務經辦和信息化建設之間的協作機制,促進政策、業務和信息化建設緊密結合。

（三）落實信息化建設經費

按照金保工程建設統一規劃、分級負擔的原則，落實金保工程建設資金和運行維護費用，并按要求將人力資源社會保障信息系統建設、運行和維護費用納入正常財政預算科目。同時，發揮政府資金的引導作用，鼓勵多渠道籌措信息系統建設和運行資金。

（四）加強隊伍建設

建立信息化綜合管理機構，加強人才的引進和培養，公開引進一些專業技術人才，建立一套引進人才、留住人才的工作機制。為“金保工程”建設培育一支強硬的隊伍，通過各種手段努力提高信息化從業人員的業務水平、技術水平和管理水平，提高信息化建設隊伍的整體素質，為信息系統建設的可持續發展提供人才保障。建立全市信息系統技術服務聯動體系，實現優勢技術資源共享，保障工作持續發展。探索建立工作激勵機制,為信息化人才充分發揮才能創造良好環境。

（五）加強協調配合

“金保工程”建設是一項重點工程，涉及面廣，時間緊，任務重，各相關部門、單位要從提高社會管理和公共服務水平，提高工作效率，轉變工作作風的高度出發。重視“金保工程”建設，確保按時、按要求完成各自任務，具體任務分工是：

局機關：機關業務應用需求；辦公自動化需求；檔案管理應用需求;作好協調工作;經費車輛保障。

社保局：負責養老保險系統的應用；配合信息辦對歷史信息的校驗、整理入庫；負責縣區社保局聯網運行的協調工作；參加五險合一業務流程討論。

醫保局：負責醫療保險系統的應用；負責縣區醫保局的聯網運行的協調工作；負責醫保業務需求的確認；參加五險合一業務流程討論。

就業局：負責就業保險系統的應用；配合信息辦對歷史信息的校驗、整理入庫；負責縣區就業局聯網運行的協調工作；參加五險合一業務流程討論。

勞動監察大隊：負責兩網化建設的應用工作。

仲裁院：負責仲裁業務的需求調研和軟件的應用工作。

人才交流中心：并入社保專網。