前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的藥店醫療保障內部管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：藥店醫療保障內部管理制度范文

一、改革的指導思想

醫療保險制度改革的指導思想是：圍繞建立社會主義市場經濟體制的需要，配套推進企業改革和行政機關、事業單位的各項體制改革，從市的實際出發，根據經濟發展水平和醫療消費水平，建立一個新的職工基本醫療保險制度。

二、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是：根據用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫險保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

三、實施范圍和對象

市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業，集體企業，外商投資企業、私營企業)，機關、事業單位，社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內容

實行用人單位和職工個人共同繳納醫療保險費的機制，建立社會統籌基金和個人帳戶相結合的職工基本醫療保險制度。

(一)基本醫療保險基金的籌集

基本醫療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫療需求，由社會保險經辦機構按國家有關規定向單位和個人征繳的用于職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括統籌基金和個人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區上年度職工平均工資30％的定額標準一次性繳納。退休人員本人享受終生醫療保險待遇。繳費渠道為：機關事業單位的職工、退休人員按原規定的預算管理形式(財政預算、事業經費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫療保險費；其它事業單位，從事業經費和收入中列支；企業在稅前列支。

2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫療保險費的繳納基數按照國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。其征繳比例根據國家政策和職工工資收入水平與實際醫療保障水平的提高及物價指數適時調整。

4、基本醫療保險費由社會保險經辦機構依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。

(二)按照社會統籌與個人積累相結合的原則，建立統籌基金和個人帳戶。

1、社會保險經辦機構為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫療保險費。②從用人單位繳納的基本醫療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，也可用于住院醫療費個人承擔部分，余額可結轉使用，但不得提取現金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉移并繼續使用，調出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉移。

3、個人帳戶結余的資金，按本年度城鄉居民活期存款利率計息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入個人帳戶后的其余部分為統籌基金，用于統籌范圍內的基本醫療費用。

5、當年籌集的基本醫療保險基金和上年結轉的基金本息，按規定計息。

(三)職工醫療費的支付辦法

1、職工在定點醫療機構門診的醫療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現金支付。

2、職工在定點醫療機構住院的醫療費，個人先按本地區職工年平均工資lO％左右(三級醫院850元、二級醫院650元、一級或無級別醫院450元)的起付標準自付后，再由統籌基金按醫院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標準支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫院就診。當年再次住院的依次降低起付標準。起付標準是可以進入統籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節約醫療費的意識和增強統籌金的保障能力，隨著經濟的發展，起付標準作相應調整。

3、按照保障基本醫療的原則，實行醫療費最高支付限額封頂。封頂線為地區上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病救助醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決。

4、基本醫療保險用藥應嚴格執行國家和省的基本醫療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負擔10％；國產貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉外地醫院診療，其醫療費，個人先負擔20％后，再按規定比例報銷。

五、有關人員的醫療待遇

(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變，醫藥費保障辦法按辦發（)27號文件執行。籌資額每人以本地區上年度職工平均工資為標準由原渠道向社會保險經辦機構繳納，單獨立帳管理。

(二)、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，可按《關于實行國家公務員醫療補助的意見》的規定，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。

(三)退休人員個人不繳納基本醫療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。

(四)、國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數代職工繳納，享受基本醫療保險待遇。

六、醫療費用結算管理辦法

(一)、加強電算化管理，建立計算機網絡系統，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時所發生的醫療費，符臺基本醫療范圍之內的用個人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個人帳戶支付的醫療費由社會保險經辦機構定期與定點醫院、及定點藥店據實結算。

(四)、參保職工住院醫療費，符合基本醫療范圍的由社會保險經辦機構按定額、定質、定人數的原則與定點醫療機構和藥店定期結算。啟動初期，不具備計算機網絡管理條件時醫療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人或用人單位結算。

七、基本醫療保險基金的管理和監督

(一)、基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余”的原則。要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。

(二)、基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預算，要加強管理，強化監督，確保基金安全。

(三)、財政部門和社會保險經辦機構要增強服務意識，建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫療費報銷、帳戶結算手續，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監督檢查制度，建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會等單位的代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取社會保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、運營和定點醫療機構、定點藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況進行審計。

八、加快醫療體制改革，提高醫療服務管理水平

(一)、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡經縣級以上衛生和藥品監督管理部門批準開業的醫療機構和藥店，均可申請承辦醫療保險的醫療服務業務，經審查合格，由市勞動保障行政部門頒發基本醫療保險定點服務資格證書。市社會保險經辦機構本著方便參保人員就醫并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構作用的原則確定定點醫療機構和定點藥店并與之簽訂服務合同，明確各自的責任權利和義務。

(二)、職工必須在取得定點資格的醫療機構就醫，并持有效處方到定點藥店購藥。

(三)、取得定點服務資格證書的醫療機構和藥店，應當堅持“因病醫治，合理檢查，科學用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫療保險服務。要建立醫、藥分開核算，分別管理制度。要加強內部管理，規范服務行為，降低醫藥成本。

九、建立大病救助醫療保險和企業補充醫療保險

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫療保險基金，專款專用，單獨核算，余額結轉，不得挪用。大病救助醫療保險由社會保險經辦機構經辦，單位和職工在參加基本醫療保險基礎上，按規定同時參加大病救助醫療保險，享受有關待遇。

(二)、為保持一些行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險和大病救助醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險不實行社會統籌。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中

列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

十、組織領導

(一)、加強對醫療保險制度改革的統一領導。市醫療保險制度改革領導小組負責統一領導市城鎮職工基本醫療保險制度改革的組織和實施工作。

(二)、市勞動保障部門負責制定醫療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛生等有關單位，研究制定基本醫療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目、醫療服務設施標準等配套管理辦法并監督實施。

(三)、社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫療保險基金的預決算，做好相應的配套服務工作。

十一、實施步驟

醫療保險制度改革工作是一個系統工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩步推進。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關部門制定相應的配套管理辦法。同時建立計算機網絡系統，搞好軟件的設計開發，做好醫療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業務人員的培訓、定點醫院的確定等各項運行前的準備工作。

第2篇：藥店醫療保障內部管理制度范文

保險半年工作總結

上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導及上級業務部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養老金按時足額發放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查和內部管理等五大體系）為主要內容，以保障職工基本生活，維護社會穩定為目的，建立獨立于企事業單位之外的社會保障體系，為促進全縣經濟發展和社會穩定創造良好的外部環境，并取得了較好的成績。

一、各項任務指標完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-5月份，全縣企業新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉入6人。凈增454人，完成市下達任務的90.8%，到5月底，全縣企業共參保人數12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關事業單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫療保險：1-5月份，全縣新參保人數281人，完成市下達任務的40%，到5月底全縣共參加醫療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費1621萬元（其中基本養老保險費收入1616萬元），完成年度任務2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養老金支出1122萬元），當年結余410萬元，累計結余2200萬元。基金支付能力達到10.43個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費1219萬元（其中基本養老保險費收入1214萬元），完成年度任務3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養老金支出1218萬元），當年結余-42萬元，累計結余1029萬元。

2、農村社會養老保險

共發生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養老金0萬元，退保金12萬元），當年結余-12萬元，累計結余28萬元。

3、后備基金（地方養老保險金）

發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。

4、基本醫療保險

共收取基本醫療保險基金551萬元（其中統籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統籌基金支出239萬元），當年結余22萬元(其中統籌基金結余117萬元，個人帳戶結余－95萬元（主要支付05年度的醫療費用）)，累計結余2300萬元。其中統籌基金2113萬元)，個人帳戶結余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結余19萬元，累計結余161萬元。

6、特殊人員醫療保險

該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結余44萬元，累計結余71萬元。

7、大病救助醫療保險

共收取大病救助醫療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結余-10萬元，累計結余220萬元。

8、公務員醫療補助

共收取公務員醫療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結余-4萬元，累計結余68萬元。

9、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費282萬元，支出97萬元，當年結余185萬元，累計結余477萬元。

到目前為止，總累計結余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養老金社會化發放成果

全面推進養老保險費全收全支，是推進養老金社會化發放進程，是社會保障體系的重要環節。2006年在全面實現養老金社會化發放的基礎上，把著力點放在規范發放上來。做到四個規范，即：規范數據庫資料，規范業務流程，規范稽核辦法，規范發放職責。進一步夯實了社會化發放基礎，上半年，全縣繼續鞏固社保機構直接發放、銀行和郵寄等多種社會化發放方式，極大地方便了離退休人員就近領取養老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養老金的提標、增資工作按時發放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。

（二）、維護職工權益，狠抓擴面續保不放松

社保經辦機構積極主動參與、支持和配合企業改革順利進行。對那些己參保的企業，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發放，從根本上解決離退休人員的老有所養問題。同時，做好內退、下崗、買斷職工的續保工作，解決好因企業改制而導致參保職工中斷養老保險繳費、養老保險關系接續不上的問題。上半年還完成了企業社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數據庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續保人數40人。

（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領

一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏保或隱瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，協同醫療科到各定點機構檢查53次。查處5起違規醫療案件，追回醫保基金2萬元，審核扣除各定點醫療機構違規127627.50元。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發放供養人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發放金額20675元。配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。

（四）、醫療保險順利開展。一是重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－5月份，共結算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫院、三家中心衛生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業務審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到5月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，共結算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強基礎管理，規范業務工作

按照省下發的《湖北省社會保險基礎管理系統建設規劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查、社會化服務、內部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務對帳日清月結。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。四是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構與財政、監察、審計、銀行、稅務部門的業務關系，搞好協調配合，確保六個環節的銜接和資金的暢通運轉。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構的經費，保證了各項工作的正常進行。在基礎管理方面，進一步規范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。

（六）、開展文明創建，提高整體素質

抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業務素質明顯提高，機關組織建設、思想建設、作風建設、廉政建設和制度建設得到全面加強。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現了時間過半，任務過半，為完成全年工作任務打下了良好的基礎。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區管理工作有待進一步開展；網絡建設尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據年度工作目標內容加大工作落實力度，為完成全年工作任務繼續努力，按照一二三的工作思路，著重應抓好以下幾個方面的工作：

一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續做好養擴面工作。重點抓好改制企業、非公有制經濟組織員工的養老保險登記、申報工作。做好失業人員斷保職工的續保工作，以擴面促征繳；充分發揮《泰順縣個體勞動者基本醫療保險辦法》出臺的優勢，不斷加大基本醫療保險的擴面工作，大力開拓新的穩定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。

第3篇：藥店醫療保障內部管理制度范文

一、加快推進基本醫療保障制度建設

（一）繼續擴大基本醫療保障覆蓋面

1、確保全縣城鎮基本醫療保險參保率達到90%以上。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]

2、參照國有困難企業醫療保險政策，財政補助解決全縣國有困難農林水企事業單位職工、困難農墾企業職工和城鎮困難大集體企業職工參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）。[責任單位：醫保局、財政局、農業和糧食局、林業局、水利局、各鄉鎮人民政府]

3、增加國有和國有控股關閉破產改制及困難企業職工醫療保險財政補助，保障國有和國有控股關閉破產改制及困難企業職工享受職工醫療保險待遇。[責任單位：醫保局、財政局、國資局、各鄉鎮人民政府]

4、大力推進工業園區企業、城鎮非公有制經濟組織從業人員參加城鎮職工醫保、確保90%以上的城鎮中小學生參加城鎮居民醫保。[責任單位：醫保局、教育局、各鄉鎮人民政府]

5、城鄉醫療救助對象擴展到低保邊緣家庭，將新增城市低保對象全部納入城市醫療救助范圍。資助城鄉低保、農村五保供養對象參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）。[責任單位：民政局、財政局、衛生局、各鄉鎮人民政府]

6、確保全縣新農合參合率穩定在92%以上。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]

（二）進一步提高基本醫療保障水平

7、城鎮居民醫保籌資水平成年人每人每年提高到220元、未成年人每人每年提高到150元，其中成年人財政補助120元、個人繳費100元，未成年人財政補助120元、個人繳費30元。基金使用率達到85%。探索推進城鎮居民醫保門診統籌試點。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]

8、適當提高城鎮職工醫保住院報銷比例。[責任單位：醫保局]

9、城鎮居民醫保住院報銷最高支付限額提高到成年人3萬元，未成年人6萬元，結合大病補充醫療保險，逐步使最高支付限額達到城鎮居民可支配收入的6倍左右。城鎮職工醫保最高支付限額提高到上年度當地職工年平均工資的6倍以上。積極推行城鎮居民醫保縣級統籌，開展城鎮職工醫保市場統籌政策調研。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]

10、新農合籌資標準每人每年提高到150元（其中財政補助120元、個人繳費30元）。最高支付限額提高到5萬元。政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上。50%的新農合統籌地區推行門診統籌工作，統籌基金使用率達到85%以上。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]

11、新農合參合農民在所有定點醫療機構自主選擇就醫。一次報帳率達到90%以上。[責任單位：農醫中心、各鄉鎮人民政府]

12、將貧困家庭14周歲以下（含14周歲）兒童的大病醫療救助比例提高10%，年救助封頂線提高到3萬元。落實好先天性心臟病患兒的手術費用補助工作。[責任單位：民政局、財政局、衛生局、各鄉鎮人民政府]

13、加強醫療保障信息系統建設，探索推廣參保人員就醫“一卡通”。探索推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式。[責任單位：醫保局、衛生局、各鄉鎮人民政府]

14、積極做好農民工等流動就業人員基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續工作，開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫、就地實時結算服務。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]

（三）加強基本醫療保險工作監管

15、落實基本醫療保險政策督查評估制度，12月底前對基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店組織開展一次專項督導檢查。[責任單位：監察局、醫保局、衛生局、財政局、食藥監局、各鄉鎮人民政府]

二、推進國家基本藥物制度實施

（四）扎實推進國家基本藥物制度建設

16、在6月底前，鞏固完善2所鄉鎮中心衛生院建立實施的國家基本藥物制度。[責任單位：衛生局、財政局、發改委、醫保局、食藥監局、有關鄉鎮人民政府]

17、在11月底前，全縣所有的鄉鎮一般衛生院啟動建立國家基本藥物制度。在12月底前，國家基本藥物制度在全縣基層醫療衛生機構規范建立實施。[責任單位：衛生局、財政局、發改委、醫保局、食藥監局、各鄉鎮人民政府]

18、6月底前，將基本藥物目錄藥品全部列入醫保“三張網”報銷藥品目錄，落實基本藥物報銷比例高于非基本藥物報銷比例10%的政策。[責任單位：醫保局、農醫中心、各鄉鎮人民政府]

19、政府舉辦的基層醫療衛生機構所用基本藥物全部實行網上采購中標藥品，統一企業配送。12月底前，完成縣及縣以上公立醫療機構2011年度所需藥品（包含基本藥物）的網上集中招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配選。[責任單位：衛生局、食藥監局、有關鄉鎮人民政府]

20、推進藥品分級管理，在2009年藥品分級管理的基礎上，確定151家符合條件的零售藥店列入藥品分級管理。所有零售藥店均應按規定配備和銷售基本藥物。[責任單位：食藥監局、各鄉鎮人民政府]

21、深入開展農村藥品監督網絡和供應網絡建設，進一步強化農村藥品不良反應監測制度和應急處置機制，確保對農村、偏遠地區基本藥物供應及時、質量安全。進一步加強對城鄉基本藥物的日常監管，建立健全基本藥物生產企業質量監督檔案；對基本藥物生產企業、配送企業和使用試點單位的監督檢查覆蓋率達100%。[責任單位：食藥監局、各鄉鎮人民政府]

三、健全基層醫療衛生服務體系

（五）繼續加強基層醫療衛生機構建設

22、完成3所縣級醫院、11所鄉鎮衛生院和1所公立社區衛生服務中心及2所公立社區衛生服務站建設。[責任單位：發改委、衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]

23、每個行政村辦好一個村衛生室，沒有鄉村醫生的行政村由鄉鎮衛生院負責建立并派駐衛生技術人員，對一村多室的可實行人員調劑，對人口不足200人、相鄰在1.5公里之內的村，可實行醫療掛靠。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員開展巡回醫療、駐村服務，積極開展農村社區衛生服務，確保農村醫療衛生服務全覆蓋。縣級財政對到空白執業的鄉村醫生或派駐衛生技術人員的衛生院按每村每年不低于5000元標準補助。[責任單位：衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]

（六）加強基層醫療衛生機構隊伍建設

24、實施《省鄉鎮衛生院編制標準（試行）》、《省城市社區衛生服務機構設置和編制標準》，6月底前完成鄉鎮衛生院和政府舉辦社區衛生服務機構人員編制核定工作。[責任單位：編委辦、衛生局、各鄉鎮人民政府]

25、實施基層醫療衛生機構人才隊伍建設規劃，為基層醫療衛生機構培訓全科醫生（含中醫類別全科醫生）。[責任單位：衛生局]

26、繼續開展鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構等衛生技術人員崗位培訓，全縣完成120名社區衛生服務機構衛技人員、162員鄉鎮衛生院衛技人員、320名鄉村醫生的培訓。[責任單位：衛生局]

27、落實《省關于定向培養鄉鎮衛生院醫學生工作實施辦法》，做好鄉鎮衛生院免費定向招錄工作。[責任單位：衛生局、教育局、人社局、編委辦、各鄉鎮人民政府]

28、啟動住院醫師規范化培訓工作，完成規范化培訓住院醫師1名。[責任單位：衛生局]

29、實施執業醫師招聘項目，為鄉鎮衛生院招聘執業醫師。[責任單位：衛生局、人社局、編委辦]

30、落實好基層衛生高級專業技術職稱評審傾斜政策。[責任單位：人社局、衛生局]

31、繼續落實縣級醫療保健機構和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱和執業醫師前到農村服務一年以上的政策。[責任單位：衛生局、財政局、人社局]

32、推進“萬名醫師支援農村衛生工程”。年，縣人民醫院、縣婦保院對口支援2所鄉鎮衛生院工作。[責任單位：衛生局]

（七）轉變基層醫療衛生機構運行機制

33、與實施國家基本藥物制度工作同步，在基層醫療衛生單位推動人事制度和收入分配制度改革等綜合改革，實施績效工資和績效考核。[責任單位：人社局、衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

34、推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為城鄉居民提代基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例明顯提高。發揮政府、集體、個人等多方力量加強村衛生室建設，政府重點加強對村衛生室和鄉村醫生的技術支持，積極穩妥推進鄉村衛生服務管理一體化。[責任單位：衛生局、各鄉鎮人民政府]

（八）完善基層醫療機構經費保障機制

35、落實《省關于建立基層醫療衛生機構多渠道補償機構的暫行規定》，12月底前初步建立基層醫療衛生機構多渠道補償機制。[責任單位：衛生局、財政局、編委辦、人社局、發改委、各鄉鎮人民政府]

36、繼續對城市社區衛生服務機構提供的公共衛生服務，采取政府購買服務等方式給予補償。[責任單位、衛生局、財政局、人社局、各鄉鎮人民政府]

37、提高村級醫生公共衛生服務補助標準，在省級財政補助的基礎上縣級財政每人每年補助不低于300元。[責任單位：財政局、衛生局]

四、促進基本公共衛生服務逐步均等化

（九）推進基層公共衛生服務項目實施

38、免費為城區60歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產婦等6類人群提供公共衛生服務，建立規范化健康檔案，城市居民建檔率達40%以上。[責任單位：衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]

39、免費為全縣11個鄉鎮19529名65歲以上老年人進行健康體檢，為全縣8936名3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為3251名孕產婦開展孕前孕后保健，農村居民健康檔案建檔率達到20%以上。探索建立電子健康檔案。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

40、適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率達到90%以上。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

41、扎實開展傳染病防治，實施艾滋病母嬰阻斷項目試點；開展結核病防治，在全縣繼續實施免費診斷、免費治療、免費管理政策，涂陽肺結核病人發展率在80%以上，病人治愈率在95%以上。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

42、加強慢性病防治，進行規范化病例管理。[責任單位：衛生局、財政局]

43、加強健康教育，在縣電視臺開設公益性健康欄目，向社會普及健康知識，提高群眾健康素養。[責任單位：宣傳部、衛生局、財政局]

44、積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，免費為全縣11鄉鎮推廣中醫藥適宜技術。[責任單位：衛生局]

45、制定基本公共衛生服務項目考核辦法，提高服務的效率和效益。[責任單位：衛生局]

（十）繼續抓好重大公共衛生服務項目

46、繼續實施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程長效機制，為全縣所有具備手術適應癥的白內障和唇腭裂患者免費手術治療。[責任單位、衛生局、財政局、醫保局、民政局、殘聯、各鄉鎮人民政府]

47、6月底前完成全縣8—15歲兒童第三劑次乙肝疫苗免費補種。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

48、對全縣3868名農村育齡婦女在孕前三個月和孕早期三個月免費補服葉酸。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

49、落實農村孕產婦住院分娩補助政策，對全縣2967名農村婦女住院分娩給予專項補助。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]

50、開展農村飲用水水質衛生監測，在全縣農村建設4000座無害化衛生廁所。[責任單位：愛衛辦、財政局、各鄉鎮人民政府]

51、對重大公共衛生服務項目實施情況進行考核評估。[責任單位：衛生局]

52、啟動實施精神衛生防治體系建設與發展規劃，支持精神衛生專業機構建設。[責任單位：發改委、財政局、各鄉鎮人民政府]

五、推進公立醫院改革試點

（十一）調整公立醫院布局和結構，完善管理體制、運行機制和補償機制

53、完成全縣區域衛生規劃編制，優化公立醫院結構布局，合理配置醫療衛生資源。繼續開展公立醫院評審工作，積極創建“群眾滿意醫院”，規范公立醫院內部管理，提高服務質量和水平。建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制，逐步建立社區首診、雙向轉診等分級診療制度。[責任單位：衛生局]

54、探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫院法人治理結構。深化人事制度改革，推行聘用制和崗位管理制度。抓好開展臨床路徑等試點工作，探索開展醫師多點執業、建立電子病歷試點工作。[責任單位：衛生局、財政局、編委辦、人社局]

55、落實鼓勵和規范民營資本舉辦非營利性、營利性醫院的政策措施。[責任單位：衛生局、發改委、人社局、食藥監局]

56、建立社會監督機制，加強信息公開，探索多方參與的公立醫院質量監管和評價制度。[責任單位：衛生局、人社局]

57、落實公立中醫醫院政府投入傾斜政策，促進中醫藥事業發展。[責任單位：衛生局、財政局]

（十二）探索完善公立醫院補償機制

58、探索完善醫院財務會計制度，加強成本核算和控制。[責任單位：財政局、衛生局]

第4篇：藥店醫療保障內部管理制度范文

第一條為進一步建立健全醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**〕20號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門〈關于建立新型農村合作醫療制度的意見〉的通知》（〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（**府發〔**〕113號）和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大工作的實施意見》（**城鄉醫保組發〔**〕2號）等文件精神，結合大足實際，制定本辦法。

第二條城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統籌為主兼顧基本醫療的互助醫療保險制度。

第三條建立城鄉居民合作醫療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據我縣當前城鄉經濟發展水平和醫療消費的差異，合理確定適應不同參保群眾的籌資水平和保障標準。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現行財政補助的政策之內，城鄉居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標準參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政策補助的多方籌資機制。

（四）堅持本級統籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（六）堅持權利和義務相對等的原則。

（七）堅持城鄉居民合作醫療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權利和義務

第四條下列人員屬于城鄉居民合作醫療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生、少年兒童，以及其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鄉居民”），都可自愿參加城鄉居民合作醫療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫療保險參保居民享有下列權利

（一）享受本辦法規定的城鄉居民合作醫療保險待遇；

（二）享有城鄉居民合作醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（三）享有如實舉報違反城鄉居民合作醫療保險規定的個人和單位。

第六條城鄉居民合作醫療保險參保居民應履行下列義務

（一）按時足額繳納城鄉居民合作醫療保險費；

（二）保證以戶為單位參加城鄉居民合作醫療保險；

（三）遵守城鄉居民合作醫療保險制度的各項規定。

第三章管理機構和職責

第七條成立以常務副縣長任組長，各相關單位主要領導為成員的大足縣城鄉居民合作醫療保險領導小組，下設辦公室，負責領導小組日常工作。領導小組的主要職責是：

（一）負責制定城鄉居民合作醫療保險發展規劃、年度工作目標和城鄉居民合作醫療保險試行辦法，并根據運行情況適時調整完善；

（二）負責城鄉居民合作醫療保險的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監督工作；

（三）負責制定基金預算、決算和監管；

（四）協調落實各成員單位職責；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉居民合作醫療保險有關管理和運行情況；

（七）根據國家和重慶市相關政策制定城鄉居民合作醫療保險管理規章制度；

（八）法律法規和政策規定的其他職責。

第八條設立“大足縣城鄉居民醫療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫保中心”），具體負責城鄉居民合作醫療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責是：

（一）負責城鄉居民合作醫療保險基金的運行管理；

（二）負責執行城鄉居民合作醫療保險預決算管理、財務管理、內部審計；

（三）負責城鄉居民合作醫療保險計算機網絡的建設、運行、維護和管理；

（四）負責城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構的確定和協議管理；

（五）負責城鄉居民大額醫療保險政策的執行、指導工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調查城鄉居民合作醫療保險工作中的違規行為；

（七）城鄉居民合作醫療保險領導小組授權的其他工作。

第九條街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險領導小組由街鎮鄉主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由社會保障服務所、派出所、財政所、社會事務辦、衛生院負責人組成。

設立街鎮鄉城鄉居民醫療保險管理辦公室（簡稱“街鎮鄉醫保辦”），為街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險具體經辦機構。街鎮鄉醫保辦行政上由街鎮鄉人民政府（辦事處）領導，業務上接受縣醫保中心指導、管理、監督和考核。其主要職責是：

（一）負責完成縣政府下達的擴面、籌資等各項任務；

（二）負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的宣傳動員、組織協調、管理；

（三）負責收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負責轄區內定點醫療機構的監督、管理；

（五）負責指導村（居）委城鄉居民醫療保險管理小組開展工作；

（六）負責縣醫保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設立城鄉居民醫療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮鄉醫保辦指導下，負責本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費工作，參與社區衛生定點服務機構和參保居民就醫等監督管理工作。

第十一條縣醫保中心每年工作經費，按當年實際參保居民人數每人不低于1元標準全額納入縣財政預算安排。街鎮鄉醫保辦經費，按街鎮鄉參保居民人數每人不低于0.5元標準全額納入同級財政預算安排。縣財政對困難的街鎮鄉應給予適當傾斜。各級經辦機構工作經費不得擠占城鄉居民合作醫療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉居民合作醫療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉居民繳納的合作醫療保險費；

（二）各級財政的補助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉居民合作醫療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉居民合作醫療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉居民合作醫療保險籌資標準，設兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標準減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。以上標準如有調整按國務院、重慶市人民政府有關規定執行。

第十四條補助辦法

（一）政府對所有參保居民實行“普補”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元，市財政補助30元，本縣財政補助10元。

（二）對農村困難參保居民的特補：選擇一檔參保的，個人應繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補助外，農村低保對象、重點優撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補助10元，個人繳費10元；享受農村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象，個人繳費部分按相關部門規定執行。選擇二檔參保的，個人繳費標準為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。

（三）對城鎮困難參保居民的特補：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人，政府在普補的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助30元，另30元由市財政補助75%，縣財政補助25%；對屬城鎮低保對象、重度（一、二級）殘疾的學生、兒童，政府在“普補”的基礎上再按60元/人·年的標準給予補助。其中，中央財政補助5元，另55元由市財政補助75%，本縣財政補助25%。

（四）享受“特補”的城鎮參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費繳納10元/人·年，特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫保中心記賬，可用于支付參保居民醫療支出的個人負擔部分，當年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補”的資金可全部用于個人繳費，其個人繳費標準60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉居民合作醫療保險費。

第十五條資金的籌措

城鄉居民合作醫療保險按年度繳費，每年10月1日至11月30日為繳費期，集中收取合作醫療保險費，過期不再收取。由各街鎮鄉醫保辦在12月10日前將收取的合作醫療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統一印制的基金專用收據。

第十六條參保方式

（一）城鄉居民以家庭為單位參保，各街鎮鄉城鄉居民可根據家庭經濟狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經確定，兩年內不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區內的學生，由家庭統一辦理參保。戶籍在轄區外的學生，由學生自己籌資，學校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉居民參保時應提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關證明資料復印件。

第十八條在繳費期內辦理參保手續并足額繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規定享受城鄉居民合作醫療保險待遇。

第十九條城鄉居民每年必須在繳費期內辦理參保和續保登記手續。在當年繳費期內，未參保或沒有辦理續保手續的，只能在下一年度繳費期內辦理參保或續保，斷保期間發生的醫療費，城鄉居民合作醫療保險基金不予支付。

第五章醫療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發生的醫療費報銷范圍按照《城鄉居民合作醫療保險藥品目錄》、《城鄉居民合作醫療保險診療服務項目目錄》、《城鄉居民合作醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等規定執行。

第二十一條城鄉居民合作醫療保險實行社區首診定點和雙向轉診制度。城鄉居民參保時自愿選擇一家定點的社區衛生服務中心或中心以下衛生院作為住院首診定點醫院，憑醫療保險卡就醫，并實現支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點醫院一經選定，一年內不得變更。首診定點醫院只能向上級定點醫院轉診轉院。轉往縣外就醫者需經本縣最高級別的定點醫療機構（含專科）提出書面建議，報縣醫保中心審核同意后，方可轉院。

城鄉居民合作醫療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內定點醫療機構、藥店使用。

城鄉居民合作醫療保險參保居民在首診定點醫院就醫，首診定點醫院應為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫生定期服務、預約服務等“綠色通道”服務。

第二十二條城鄉居民合作醫療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫療費；

（二）按比例支付參保居民的住院醫療費；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫療費；

（四）根據基金結余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉居民合作醫療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛生院

100

55%

縣級醫院

200

40%

縣級以上醫院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標準執行。

1﹒普通門診報銷：城鄉居民實行門診統籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內參保人員可調劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉鎮（社區）衛生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛生院

100

65%

70%

縣級醫院

200

50%

55%

縣級以上醫院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫院起付標準執行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫院住院報銷比例執行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續繳費的報銷比例。連續參保繳費的居民，其住院醫療費用報銷比例從第三年起每兩年相應提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實行特殊治療、特殊檢查和醫療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經批準使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態心電圖等）和臨床用血液費（不含血液補償費）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數再按規定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經縣級醫療機構確診后，在縣內定點醫療機構治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫療費：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結核病門診報銷：對縣疾病預防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結核病人，實行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產、生活中發生的外傷住院病人，由接診定點醫療機構進行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫保中心批準。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮鄉政府出具外傷發生情況證明。符合規定的按住院進行報銷。

（六）對符合計劃生育規定的孕產婦實行限額報銷：完成產前檢查服務卡（包）規定檢查內容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發生的門診醫療費不予報銷；住院醫療費按同級醫療機構標準報銷（住院需在三日內電話告之縣醫保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發票、住院費用結算匯總清單、出院小結或出院記錄等單據）。醫療費用由個人先墊付，出院后30日內到醫保中心報銷（如因路途遙遠須延長報銷期限的，不得超過次年春節后30日內）。

第二十四條參保居民按城鄉合作醫療保險規定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉特困醫療救助。

第二十五條以下醫療費用，統籌基金不予支付

（一）在非定點醫療機構就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費期間發生的醫療費用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發生的醫療費用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復性器具等發生費用的；

（七）意外事故手術材料費；

（八）未經醫療保險經辦機構審批轉診轉院的費用；

（九）因重大疫情、災情發生的醫療費；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉居民合作醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第六章基金的監督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉居民合作醫療保險基金納入財政社會保障專戶統一管理，實行收支兩條線，在國有商業銀行設置財政專戶和支出戶。不同籌資標準要分別列賬核算，專款專用，封閉運行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實行風險基金制度。在基金中提取10%的風險基金。風險基金又分為大病儲備金和風險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統籌基金出現的超支或意外情況的應急支付。其中風險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。

（三）基金實行總量控制、超支分擔的原則。縣醫保中心按參保人數將統籌基金使用額度分配到各街鎮鄉。各街鎮鄉使用合作醫療保險基金必須控制在使用額度范圍內。如出現超支，街鎮鄉人民政府（辦事處）承擔40%，定點醫療機構承擔60%。全縣大病住院統籌基金出現超支，由縣醫保中心承擔40%，定點醫療機構承擔60%。如超過風險金支付額度，全額由定點醫療機構承擔。

（四）額度扣減，節余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮鄉定點醫療機構發生的醫療費用由縣醫保中心從參保居民戶籍所在街鎮鄉基金使用額度中扣減，用于填補發生醫療費用街鎮鄉的基金使用額度。門診賬戶節余，轉存至次年由參保居民繼續使用。大病統籌基金節余，實行縣級統籌。其中50%轉入風險基金，50%轉入次年大病統籌基金。

第二十七條城鄉居民合作醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十八條縣醫保中心應當建立健全內部管理制度，加強城鄉居民合作醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛生等行政部門的監督檢查。

第七章醫療服務管理

第二十九條合作醫療保險定點醫療機構由縣醫保中心按照相關規定確定。各定點醫療機構要嚴格執行醫療保險相關規定，認真履行職責和義務，保證藥品和醫療器械質量，主動接受縣城鄉居民合作醫療保險領導小組和縣醫保中心的業務指導和監督管理。

第三十條合作醫療保險定點醫療機構應對來院就診的參保人員身份進行認真核對，嚴禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應先征求患者及家屬意見，經患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮鄉醫療機構不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點醫療機構自行負責。

第三十一條合作醫療保險定點醫療機構實行參保居民門診單張處方限額、限量制度。醫療機構單張處方藥品不超過5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛生室不超過15元；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫療機構不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強醫療服務行為監管。縣衛生行政部門要加強城鄉居民合作醫療保險定點服務醫療機構監督，規范其內部運行機制和診療行為，嚴格執行《臨床診療規范》、《基本藥物目錄》、《院內感染控制規范》、《重慶市常見病、多發病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導原則》等規定，建立健全各項規章制度，實施醫療收費和藥品價格公示制，改善服務質量，提高服務效率。

第三十三條嚴格信息公示制度。各定點醫療機構應當將城鄉合作醫療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進行監督。

第八章獎懲規定

第三十四條將城鄉居民合作醫療保險工作納入縣政府綜合目標考核，實行目標責任制和行政首長問責制管理。縣政府與街鎮鄉人民政府（辦事處）及相關部門簽訂城鄉居民合作醫療保險工作目標責任書，進行專項檢查和獎懲，并將各街鎮鄉城鄉居民合作醫療保險工作的開展情況作為當地黨政領導的政績考核目標之一，作為街鎮鄉黨委政府、相關單位及個人評選先進的重要依據。

第三十五條縣政府根據考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫保中心視情節輕重給予通報批評，暫停其醫療保險待遇，造成基金流失的追回已發生的基金，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）將本人醫療保險卡轉借他人住院使用的；

（二）使用假費用單據，假醫療文書套取、冒領合作醫療保險基金的；

（三）私自涂改醫療文書的；

（四）不遵守合作醫療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或導致醫療機構不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫療保險待遇或者騙取合作醫療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫療保險管理組織、經辦機構、定點醫療機構的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉居民合作醫療保險領導小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節嚴重的，對相關責任人員提請相關部門給予紀律處分，對定點醫療機構取消其定點資格；構成犯罪的，移交司法機關依法追究法律責任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療保險基金損失的；

（二）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫療保險基金的；

（四）對合作醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療保險工作正常開展的；

（五）不執行合作醫療保險規定的基本用藥目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的；

（六）不執行物價部門規定的收費標準、分解收費、亂收費的；

（七）醫患雙方采取提供虛假醫療費用收據、醫療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經參保患者或家屬同意，使用合作醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（十二）其他違反合作醫療保險管理規定的行為。

第三十八條參保居民對經辦機構的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關部門申請復核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉居民合作醫療保險的繳費標準和待遇標準隨著社會經濟的發展，經縣人民政府同意后可作相應調整。