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循證醫學（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國際臨床醫學界所倡導的學科發展方向之一，被譽為21世紀的臨床醫學。著名臨床流行病學家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀國際醫學發展趨勢的新生事物，循證醫學在國內一經引入便引起了前所未有的關注，其與中醫學的內在聯系一直都是眾多學者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫臨床，為中醫現代化服務這一觀點已經成為共識[5]。另一方面，在西醫作為主流醫學的當今社會，中醫由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數據說明其療效，長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫師的循證醫學實踐
循證醫學實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施改善并提高患者生存質量，這些都與臨床醫生緊密相關。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫師在臨床實踐中仍是依靠經驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床常可見到對同一個病人，不同醫生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫生治療水平的提高。循證醫學實踐為臨床中醫師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫學知識，接受循證醫學指導 循證醫學要求臨床醫師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫臨床要實踐循證醫學，首要的條件是作為實踐循證醫學主體的臨床中醫師必須摒棄循證醫學是西醫的事，與中醫無關的思想，自覺接受循證醫學指導。一是認識循證醫學的本質、意義、價值，提高實踐循證醫學的自覺性；二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關文獻資料，正確閱讀、評價醫學文獻的基本技能，提高實踐循證醫學的能力[7] 。
1.2 借助循證醫學方法，尋找最佳中醫證據 按循證醫學的定義，臨床循證實踐應有科學依據，強調按證據辦事，而證據是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類[8]。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》和《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中的最基本也是最重要證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。這部分證據內容廣博，數量繁多，其證據水平也參差不齊。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。這些文獻所報道的證據，從古至今一直指導著中醫臨床工作，尤其是具有中醫特色的病案醫話，在更廣大的范圍內指導著中醫臨床。臨床中醫師在循證醫學實踐中應重視第三類證據的質量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據。隨著中醫循證醫學體系的建立和研究方法學的改進，今后勢必對于已有的中醫古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據應用于具體患者時應結合具體情況進行綜合考慮和相應調整[9]。
證據是循證醫學的基石。遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學在疾病的診療過程中主張，將現有最好的研究證據與醫生的臨床實踐和患者的選擇三者結合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫學證據對每個不同健康狀況的人作出正確的醫療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現中醫的特點，因時、因地、因人制宜。
2 結 語
中醫是中華民族優秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發展，逐步形成完整的理論及精湛的醫療技術，在世界醫學科學技術快速發展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫師在工作中引入循證醫學方法，逐步建立和完善中醫特色的中醫診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫學在中醫藥研究中廣泛應用的時候，也是中醫藥真正走向世界的時候” [3] 。
【參考文獻】
1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172
2 張鳴明，劉 鳴.循證醫學的概念和起源.華西醫學，1998，13（3）：265
3 羅云波.論中醫與循證醫學.深圳中西醫結合雜志，2006，16（2）：4
4 邢 斌，顏乾麟.循證醫學時代中醫學如何發展.山東中醫藥大學學報，2003，27（2）：87
5 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，等.循證醫學在中醫藥界及其臨床應用認識的初步調查.中國循證醫學雜志，2004，4（10）：737
6 徐厚謙.從循證醫學觀點思考中醫藥的發展.甘肅中醫學院學報，2004，21（1）：47
7 朱方爭.臨床醫學生學習循證醫學的作用.廣西醫科大學學報，2003，20（1）：6162
8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫循證醫學.江蘇中醫藥，2008，40（2）：7173
循證醫學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫藥制劑的循證評價等。要充分發揮循證醫學在中醫學發展中的推動作用，就要將其引入中醫內科學的教學當中。筆者現就循證醫學思想在中醫內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫學在中醫內科教學的意義
循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫學
2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫學：在以往的中醫內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫學的各個環節，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業理論知識。
【關鍵詞】循證醫學 腫瘤學 教學改革
20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫學研究和臨床實踐的概念發生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫學的學科發展方向。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰，對醫學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫學教育的發展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。
一、循證醫學及循證醫學教育
循證醫學是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據，提倡在臨床實踐中發現問題、尋找最好的證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫學醫學模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫療決策的最新思維方式。
循證醫學模式的產生對醫學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫學教育的根本變化，循證醫學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫學教學產生了有關指導設計、學習、啟發、記憶、應用和其他醫學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫學是循證醫學教育發展的關鍵，也是評價循證醫學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫學院校開辦了循證醫學課程，多數西方國家已將循證醫學列入了繼續醫學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據。
二、傳統教育模式向循證醫學教育模式的轉變
1.傳統的腫瘤學教育模式的不足
當前，我國的醫學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業臨床醫師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業臨床醫師主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業科室之間精力投入明顯不一，對自己專業臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫師提供的知識。科室在傳授臨床醫學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創新見解少，束縛了醫學研究生的能力培養和發展，對研究生的全面發展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫學模式的轉變以及醫學技術的迅猛發展，傳統醫學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統醫學教育模式培養的醫學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創新精神和創造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學循證醫學教育模式
循證醫學是一種新型的醫療理念，它代表了現代醫學的前進方向。現代臨床醫學教育必須順應這一趨勢。改革傳統臨床醫學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫學理論和方法，提高腫瘤專業醫師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫學教育質量和水平，培養高素質的腫瘤學專業人才具有積極作用。
循證醫學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態度，傳統醫學中的“經驗”無論是間接的，還是直接的，都是產生于具體的醫學實踐過程中，循證醫學模式的引用，并不是對傳統醫學模式的“經驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。
在腫瘤學專業醫師的培養中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業臨床醫師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫學科技文獻，了解發展動態，搜集最新證據，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養出具有完善的臨床腫瘤學專業知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業臨床醫師。
三、循證醫學教育模式對腫瘤專業臨床醫師能力的培養
1.培養腫瘤專業臨床醫師主動學習的意識
主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養腫瘤學專業臨床醫師主動學習的態度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據、做出診療決策。在循證醫學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫學根據的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業臨床醫師認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創腫瘤臨床教學的新局面。
2.培養腫瘤專業臨床醫師科研創新能力
加強對科研創新能力的培養，是提高培養質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫學的原則培養科研創新意識和創新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫學不斷發展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業臨床科研的各個步驟都產生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業臨床醫師在臨床實踐中發現研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數據庫后，一般都會發現研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經濟的問題。這就要求腫瘤專業臨床醫師一定要按照循證醫學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發現而前功盡棄。
3.培養腫瘤專業醫師臨床決策能力
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檢驗醫學是現代實驗室科學技術與臨床在高層次上的結合，是一門多學科交叉、相互滲透的新興學科。目前，正朝著高理論、高科技、高水平方向發展。由于檢驗科開展項目的增多、新技術的應用及方法論上的革命性變革，使檢驗質量和水平顯著提高，使越來越多的臨床醫生依靠檢驗信息綜合分析，然后進行診斷、治療和預后判斷，醫學檢驗的工作在臨床診療工作中發揮著重要作用。
1醫學檢驗到檢驗醫學帶來觀念的變化
“醫學檢驗”轉變為“檢驗醫學”，使檢驗學科建設的理念和內涵發生了明顯的變化，現代化儀器的應用和標準化進程的推進，特別是臨床醫學與基礎醫學的密切結合，多數人認為譯名為檢驗醫學較為合適，因為這名詞說明此學科和醫學活動緊緊連在一起。使檢驗科工作任務在保證實驗質量的基礎上更應結合臨床。
檢驗醫學在現代醫學中的角色已經悄然發生了變化，已經從醫療輔助角色轉變為現代醫療中的重要組成部分。檢驗醫學的地位與作用，說明它的任務絕不僅是被動地提供數據或結果。長期以來，檢驗科被定位于“輔助科室”。即檢驗科只能向臨床醫生提供所需求的檢驗結果，一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結果，就被認為“越位”，這種片面、消極、落后于時代的偏見應予以糾正。
檢驗醫學的內涵和外延更加廣泛。現在，醫院檢驗早已經告別了手工操作時代。傳統醫學檢驗本身已經不能完全涵蓋由此而帶來的巨大變化，這正是檢驗醫學產生并得以迅速發展的緣由。目前各種類型的自動化化學分析儀已經取代了以前的手工操作，而醫院實驗室從原來手工作坊式的工作模式，逐步發展成為具有良好組織和工作條件的現代化實驗室，其技術含量得到大幅度的提升。
這個轉變使檢驗科的工作定位和觀念也發生了變化。基礎醫學的發展及與臨床醫學的密切結合，要求實驗室的工作不斷地與臨床醫護人員進行學術交流和信息溝通，把有限的實驗數據變為高效的診斷信息，更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來，先進的實驗技術與儀器在國內逐步普及，不僅提高了實驗結果的精確性和準確性，還為臨床提供了許多新的指標，如何將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫護人員使之能合理的選擇實驗，正確的分析試驗結果，用于診斷和治療;如何恰當的收集與運送標本，以保證分析前質量控制;如何從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案，保證分析后的質量評估，并對臨床的診治工作提出建議等，都是檢驗醫學的重要內容。不難看出，檢驗科的知識結構、人才構架[4]、學科發展方向也應有相應的變化與調整。在要求我們具有扎實的基本理論與基本技術的同時，具有更多的臨床知識，成為新世紀的“臨床型檢驗人才”。
2循證檢驗醫學的必要性
20世紀90年代以來，循證醫學的新概念逐漸引入醫學領域，不斷發展，日趨成熟，成為一種醫學實踐的新模式，是一門新興臨床學科，是醫學界關注的熱點[5]。循證檢驗醫學為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，找到有效的臨床實驗方法，評價新的儀器、項目，使檢驗醫學的各種檢測經驗上升到科學的高度，解決現代檢驗診斷面臨的挑戰，循證檢驗醫學將推動現代檢驗醫學向前發展，循證檢驗醫學和循證醫學對于現代檢驗醫學的發展起著重要作用。
隨著人們對疾病認識的不斷深化，新的檢測技術不斷推廣應用，檢測的項目越來越多，與臨床診療關系也越來越密切，這些實驗指標作為依據，并指導臨床實踐，而這些實驗指標的敏感性、特異性、臨床應用價值又需要通過循證醫學客觀的評價。循證檢驗醫學的主要目的是通過評估臨床檢驗技術是否準確、可靠、安全、經濟、有效，以提供最佳的檢驗證據，協助臨床醫師做出診斷、預防和治療的決策。循證檢驗醫學的核心思想仍然是盡量以客觀的研究結果為決策依據。大量的研究結果表明，其實踐意義表現為：①適應衛生經濟學要求，采用循證醫學模式，對常見疾病的檢查項目采取科學合理組合，選取可靠診斷指標，剔除不合理或對診斷、療效觀察和判斷預后無重要價值的檢驗項目。②根據大規模隨機臨床試驗的可靠結論，不斷制定或修改實驗室和臨床診斷標準，用于指導臨床實踐，提高實驗室檢驗效率。③米用循證醫學模式對目前使用的檢驗項目重新評價其臨床價值。
循證檢驗醫學為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，找到有效的臨床實驗方法，評價新的儀器、項目，使檢驗醫學的各種檢測經驗上升到科學的高度，解決現代檢驗診斷面臨的挑戰，循證檢驗醫學將推動現代檢驗醫學向前發展。
3信息技術和現代化儀器應用
現在全國醫院臨床檢驗水平的快速提高[7]，在一■定程度上主要是依靠進口儀器和試劑的應用。當然，適當地引進國外的先進技術和設備，會推動我國醫學檢驗的快速發展和進步。
隨著計算機技術和現代檢驗學的發展，臨床及科研部門對臨床實驗室的要求進一步提高，許多以往依靠人工進行檢驗的項目逐漸被自動化儀器代替，無論檢驗的速度或檢驗項目的數量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法進行檢驗結果的登錄、計算、報告，就不能適應實驗室的正常運作，解決的途徑是采用電腦技術特別是電腦網絡技術。由于計算機的飛速發展也自然地帶動了生物信息的發展，從而促進了高通量檢測方法(highthroughputtesting)的誕生[8]。高速DNA測序技術和計算機的結合使得人類基因組的測序能夠盡早完成。基因芯片技術、單核苷酸多態性分析技術和蛋白組分析技術的發展，為臨床檢驗技術的發展提供了新的思路。
全實驗室自動化，這是提高工作效率的最有效辦法，進入這種實驗室的工作人員要求具有全面的檢驗操作技能和儀器維修、維護能力，掌握一定的管理理論和計算機應用知識，檢驗醫學往往采用最新技術進行TLA,對實驗室進行重新改組，將原來檢驗科亞科室如將血液、免疫、臨床化學合并為一個包括多門亞學科的大型實驗室。這樣的實驗室要求工作者有比較廣泛的專業基礎和管理上的知識，例如如何安排好合理的工作流程，在短時間內收集、處理、分析大量的標本以及能在最短時間將報告發到有關醫師和患者，總之，隨著全實驗室自動化的出現，檢驗人員必需改變傳統的觀念，更新原有的知識結構，其素質的高低，將決定著檢驗醫學今后的發展水平。
生命倫理學認為最高的道德價值是人的尊嚴。“人的生命自是一種獨立的、最高的自我價值，它是人們對其他一切價值進行理解、分析和評判的前提。”_4循證醫學遵循這一原則，強調尊重病人作為社會人的價值，Sackett指出“關于患者的價值，我們指的是獨特的偏好、關注和期望。每個病人帶來一次臨床遭遇，如果要為病人服務，必須將遭遇歸納為臨床決定。”_3循證醫學從病人的角度和位置出發，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫療選擇權和決定權等基本人權，將知情同意作為醫療行為的一個起點，并通過溝通交流的方式將這種理解轉化為一種互信互賴。知情同意可以說是生命倫理學的實踐工具。它要求病人在治療前或在實驗中，必須充分獲得有關的風險、利益等信息，必須自愿同意、沒有脅迫或過分的干擾，而且必須有充分的精神能力，或能夠理解和欣賞同意過程中分享的信息，包括診治計劃、程序及其相應的醫療費用等。換言之，病人的同意多是在對醫生的經驗和現有信息權衡利弊基礎上決定的，知情同意有助于確保醫療決策是共同的決策，而且病人的信心也將重塑，醫生在獲得理解和互信的情感基礎上及時實施醫療支持。“當循證醫學被視為一種人性化的實踐方法時，其實踐者不僅僅根據科學訓練和職業性質去關注病人，而且將給予病人更多的人文關愛。”l5循證醫學這種對生命個體的不幸遭遇產生共鳴的仁愛之心和醫患相互依托的同理態度是醫務從業者不可缺少的美德，也是醫術進步所必需的精神動力。這將從根本上改變傳統醫學的家長式、工程式的醫患關系，使臨床醫療行為更加人性化。
2知識更新與謹慎求證
傳統的經驗醫學模式以理論推理為基礎，以教科書、個人專業知識和臨床經驗、上級醫生或專家指導意見以及專業期刊上的文獻報道為依據進行醫療決策。隨著現代科學技術的迅猛發展，醫學教科書和專著的平均半衰期為7年，醫學期刊文獻的半衰期為5年，生物醫學期刊數量和文獻數量每年以7的速度在遞增，每年有2500000篇的醫學在25000種生物醫學期刊上，況且相當數量的文獻質量可信度不高，數據虛假。知識陳舊、偽證據和低時效的傳統文獻檢索方式已成為當前醫療決策失誤、醫療水平受限的主要原因，這顯然有悖于醫德訴求。為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據是循證醫學的核心。目的是利用現有資源，減少醫療干預的失誤和不確定性，保障和提高醫療保健質量，促進醫療決策科學化，提高成本效益。方法是在個人專業知識和經驗、現有臨床資料和醫技水平的基礎上，以解決臨床問題為基點，查尋當前最佳證據、評價和分析所得證據并應用證據指導臨床診療。它強調以多中心、大規模、前瞻性、隨機、雙盲的臨床研究結論為客觀證據制定醫療決策，如系統回顧(systematicreView)或薈萃分析(meta—analysis)結論(I級證據)為最佳，并從世界范圍的資料庫中快速地獲取最新的信息，不斷地更新和完善I臨床決策。這顯然較傳統醫學更科學、更客觀、更可靠。循證醫學的這種模式可將個人的專業能力以及所能利用的資源，發揮到極致，以求達到一種至善的境界，實現道德理想。循證醫學獲取證據的方法目前主要是通過互聯網的生物醫學網站和雜志查詢，專業網站為使查詢者可以快速、輕松地尋找到所需要的最新醫學信息，通常提供工具和方法，使查詢者可迅速地掌握、甄別和運用最新醫學成果，此過程包含著從信息的角度理解和認識臨床問題的意識，了解、獲取、處理、利用和創造信息的能力及道德。循證醫學這種對信息素質的要求和最佳證據的重視在改善患者健康的臨床實踐中已被證實是確切有效的，與崇高的醫德追求一致，弘揚了生命倫理學的公正、仁慈原則。遵循臨床指南是目前許多基層從業者開展循證醫學的一條捷徑，這些指南無疑是大量研究數據的萃取，是為特定疾病制定的并不斷更新，可信度遠高于個別從業者對疾病的認識。當提出臨床問題并試圖開啟特定的行動程序時，臨床指南可以告知和指導從業者怎樣做對病人最好，或怎樣做可以偏離風險，旨在做到對病人、同時意味著對自己的不傷害。
3最大限度地減少不確定性
在生物心理社會醫學模式下，疾病變化和醫療行為的不確定性是不可避免的，而且往往是臨床決策的最大難題。面對各種不確定性，從業者或做出經驗性決策，或循證決策。這是一個倫理問題，因為它衡量著治療標準。如果從業者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結論而出現失誤，患者的病情可能不僅得不到改善，甚至會加重。問題是他必須有“不了解”的原因或失誤的理由。所謂“個人經驗”或“職業直覺”均不足以成為原因。追究原因意味著一種倫理需求，其實在不確定性下，倫理需求并不是萬無一失、絕對正確，但必須是在病例表象與專業知識聯系起來經一系列科學推斷所得結論指導下的決策]。前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫學數據的過程中，最大程度地消除對不確定性個人觀測的偏見，系統回顧和薈萃分析進一步擴大了樣本量和觀察精度，顯然獲取的證據更多更好地減少了不確定性，也就更接近追求卓越的道德目標。
4力求最優化
當醫患雙方均處于價值觀念相對統一的社會時，生命倫理學原則便能得到較為有效的踐行。但近年來，由于我國經濟結構和醫療政策發生了巨大的變革，新的市場機制造成了價值的多元化，日益凸顯出醫患價值與社會價值的交叉與沖突，在不斷變化的新形勢下，醫學發展面臨的主要問題是如何利用現有條件既使醫學行為達到最優化、又能最大限度地降低醫療成本，以利于社會和醫患和諧。最優化已成為醫療行為的科學價值和倫理價值的評判標準。醫學行為的最優化包括決策的最優化和決策者自身素質的最優化。循證醫學繼承發揚了傳統醫學的科學實驗與理性，同時強調了現代醫學對患者個體價值觀的重視，綜合考量社會和患者的不同需求與能力，并以科學研究的最佳結果為證據。不斷擴充和更新的證據以實現臨床診療決策最優化為其目的，在改變傳統的醫療觀念的同時，也促進了因人施治的個體化診療模式的開展。實踐循證醫學可在有限的時間內，使從業者迅速掌握最渴求的專業知識和當前專業研究的最新進展，及時糾正工作中存在的問題，避免不必要的或錯誤的診療措施。“如果I臨床醫生不能有效地將最佳證據廣泛應用，就不能盡到對患者、對社會的責任。”_5‘循證醫學為提高醫務人員的整體水平，最大限度地使每個醫療單位、每位醫生都跟上醫學發展的步伐、達到一個共同的水準，創造了條件。這也是當代醫學道德進步，即實現當代醫學的道德本質的一個充分必要條件。”l8隨著專業素質的提高，從業者將本能地發揮出求知的積極性，由獲取知識轉變為探究知識和創造知識，由階段性受教育者自覺地轉變為追尋終身教育者。循證醫學這種學習和工作模式是把醫患不同部分整合起來的一種德性，用以提高和維系其專業素質，實現職業行為的最優化。它可能貫穿于從業者一生職業方面的一致性和持續性，因此，等于是道德認同。
關鍵詞 循證醫學 婦產科 教學方法
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
循證醫學（evidence-based medicine， EBM）是基于證據的醫學，是指臨床醫生在獲得患者準確的臨床依據的前提下，根據自己所具備的臨床經驗和知識技能，結合患者的價值和愿望，通過分析找出患者的主要臨床問題，如診斷、治療、預后、康復等，采用最新最佳的方法制定出最適合該患者的治療措施。①②③④⑤目前，隨著醫學模式由生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，循證醫學作為一種與傳統教學模式不同的學習方法，不單是一種新的臨床醫學教育觀，更是一種新式高效的有助于終身學習的臨床教育模式。筆者依據目前國內外開展循證醫學教育的現狀，結合婦產科臨床教學特點，著重探討在婦產科臨床教學中引入循證醫學理念的重要性及意義。
1 婦產科教學現狀
目前，我國國內的婦產科教學仍延續著傳統的教學模式，基本是根據疾病的特點系統地加以講授，每個疾病依照定義、病因、病理生理、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷和治療的順序依次進行習慣性的灌輸，教師以教學大綱為基礎，采用以課堂教學為主，臨床實踐為輔進行教學，主要突出教師、課堂及教材3個中心，注重知識的完整性和連貫性，強調對教科書上的知識的牢固掌握和應用，不重視學生自主學習和創新能力的培養。然而，婦產科作為實踐性很強的學科，僅僅單純記憶其所有的診斷指標、治療原則是遠遠不夠的，因為婦產科與基礎醫學及其他臨床學科聯系緊密，學科間交叉甚多，需要掌握大量的信息內容。此外，從一名臨床醫師的角度而言，臨床思維和判斷的實際能力要比單純的信息記憶能力更為重要。因此，在這種教學模式下培養的學生基礎理論雖強，但主動創新的學習能力匱乏，綜合分析和解決問題的能力欠缺，進入臨床后實際操作能力偏低，欠缺與患者溝通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能適應當今的醫療環境。
2 在婦產科臨床教學中引入循證思想的重要性
循證醫學教育作為目前一種新式高效的終身學習的醫學教育模式，其核心是將現有最好的臨床研究證據和醫師個人的臨床專業知識與患者的選擇結合起來并應用于醫學教育。⑥它與傳統的教育模式不同，主要以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療， 有助于激發學生學習熱情和自主學習能力，提升臨床分析思維，靈活運用基礎知識并善于與他人協作，因此，這樣的教學模式非常適合實踐性很強的婦產科教學中的使用，其優勢見于以下幾個方面：（1）有利培養學生臨床思維能力。婦產科病種繁多，臨床表現各異，有時與教科書上的描述并不完全一致。在教學中引入臨床實際案例，把學習置于現實情境中，通過對病例分析，小組討論以及教師的引導，讓學生學會發現問題、分析問題并解決問題，從而培養正確的臨床思維能力。（2）有利于提高學生自主學習的能力。面對現實案例，單憑教科書上的知識解決問題，學生往往感到力不從心，這就需要學生查閱相關文獻資料，尋找答案，拓展了學生的知識面的同時也擺脫了傳統教育模式下對教科書的強記硬背進行灌輸的知識獲取方式。（3）有利培養學生人文關懷。婦產科面對的患者群體比較特殊，需要醫師更細致操作和更體貼的關懷。循證醫學的核心理念之一就是在治療中充分考慮患者的價值和愿望，充分體現對患者的關愛和尊重，其中蘊含的豐富的人文精神有利于提高醫學生對患者的理解和愛心，促進醫患的溝通，減少醫療事故的發生。⑦（4）有利促進教師隊伍素質的發展。將循證醫學引入婦產科教學中，不但改進了目前的教育理念，也對教師的教學能力提出更高的要求。首先，教師要充分學習循證醫學的基本知識，理解循證醫學的思維方式，并靈活運用到教學當中。其次，教師必須具備與時俱進的知識更新理念，熟練地掌握英語閱讀、統計軟件的使用和文獻查閱的能力，能夠對現有的教學內容不斷地修正、補充，才能充分發揮循證醫學教學模式下作為引導者的作用。因此，婦產科教學中引入循證醫學的教學思維是促進師生共贏的教育模式。
3 婦產科教學中應用循證醫學教育模式的措施
3.1 改變教師隊伍的傳統教育觀念，強化循證醫學教育模式的學習
教師是循證醫學教育中的實施者和引導者，因此教師必須首先從思想上了解循證醫學教育模式的必要性，認識到傳統的教學模式最終會被循證醫學教學模式取代的趨勢，并通過各種方式學習和掌握循證醫學的理念和知識，提高自身的專業素質，與時俱進更新基礎理論，在教學實踐中靈活運用循證醫學的教育方法。
3.2 在傳統的理論教學中穿插循證醫學教學模式
在理論教學中選用典型的病例設立情境模式，讓學生根據自身掌握的知識，結合患者的個人愿望和價值，在課后通過多種方式獲取資料，從中選用最佳最新的治療方式。如選取一典型的宮頸癌病例讓學生進行分析，包括如何正確判斷宮頸癌的臨床分期，根據現有的醫療設備和技術條件以及病人的具體情況，如是否需保留卵巢功能、有否合并妊娠、盆腔炎癥、癌癥的類型及病人的經濟水平等，選取最為適合的治療方式。由于學生知識面有限，在處理具體病例時必然會產生各種疑問，問題的解決就是循證醫學獲取證據的過程。授之以魚不如授之以漁，教師通過介紹相關的循證醫學數據庫和網絡資源，如pubmed、springerlink數據庫、中國循證醫學Cochrane中心數據庫（cEBM/CCD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊網、維普數據庫及萬方數據庫等，讓學生獲取所需的循證醫學證據。由于網絡資源豐富，種類繁多，價值不一，教師還要向學生傳授如何正確評價文獻的真實性和臨床可靠性，選擇最佳的參考文獻，從而有效快速的獲取所需知識，了解相關疾病最新的研究動態，更新知識體系，擴展知識面。通過一系列證據的獲取，教師組織學生模擬病區醫師進行病例討論，應用科學的、準確的評價方法，對論據的可靠性、有效性及臨床實用性進行綜合評價，確定最佳論據，指導臨床實踐。
3.3 在臨床實踐中延續循證醫學思維的培養
如何讓學生在臨床實踐中發現問題，分析及解決問題，是醫學教學中的最終目的。在臨床實習中將學生進行分組，每組4～5名學生，由一名主治醫師及一名住院醫師擔任實習指導工作。首先，由每組主治醫師根據目前管床病人中出現的疑難病例和治療難點提出問題，然后在住院醫師的指導下，讓學生通過文獻檢索查找最新最佳的證據，并對證據的可靠性進行評價，結合本身的專業知識、病例的特點和患者個人的價值及愿望提出最終的診斷或處理。最后，在各組主治醫師的主持下對學生的檢索過程和途徑進行全面系統的評價，包括學生是否能正確評價文獻的真實性和臨床價值，是否能將文獻結果和患者的具體情況相結合，是否是目前最新最佳并且是最適合患者的治療方式等方面進行評價，幫助學生更好地將理論知識運用到實踐中，提高學生的學習積極性，掌握終身學習、自我引導的方法。
3.4 在畢業課題設計中強化循證醫學的理念
對于畢業課題方向選擇是婦產科學的學生，相關的帶教老師與學生一起對目前的婦產科治療方面的熱點和難點進行探討，按照需要解決問題的需要采用正確的檢索策略和途徑全面尋找相關證據，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和可靠性，幫助學生運用研究證據，并結合臨床專業知識及醫療設備的條件，選擇合適的研究方案和統計學分析方法，如腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的臨床對比研究、不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察等，培養學生基本的科研思維，拓寬科研思路，強化循證醫學的理念。
臨床醫學的發展，需要不斷的提高臨床醫師的實踐技術及科研能力，而這一提高并不能完全局限于學校的專業知識灌輸，需要長期的努力才能完成。我們的醫學教育應尋求在有限的教學時間里教會學生如何自我引導及自我教育的方法，使學生樹立學無止境的理念和掌握終身學習的能力。因此，在醫學教育中引入循證醫學的教育模式是非常必要的，有助于徹底改變目前傳統被動的教育模式，使整個醫學教育向更理性更科學的方向發展，更有助于培養具備臨床思維能力、科研、創新和開拓能力多方面結合的復合型醫學人才。
注釋
① 唐雯.將循證醫學理念引入高等醫學教育的思考[J].中國高教研究，2010.2：90-91.
② Zimerman AL.Evidence-based medicine： a short history of a modern medical movement. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：71-6.
③ 吳一龍，楊學寧.循證醫學與臨床研究[J].循證醫學，2001.1（1）：1-4.
④ Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine： partners in clinical education as well as in clinical practice， BMC Med[J].2013 Feb 15；11（1）：40.
⑤ Rysavy M. Evidence-based medicine： a science of uncertainty and an art of probability. Virtual Mentor[J].2013 Jan 1；15（1）：4-8.
“循證醫學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據為基礎的醫學”。圍繞著什么是“證據”?如何獲取“證據”?如何利用“證據”?“證據”的價值是什么?這是循證醫學討論的焦點。
(1)循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療、醫護決策必須建立在醫生個人的優良臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據的完善結合基礎上[3]。從系統研究中所獲取的證據,也稱之為“外部證據”(Externalevidence)。個體的診療知識、經驗與技能來源于醫學教育和醫學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫學是醫護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統研究中獲取最佳外部證據,診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經驗為基礎,易為外部證據所左右,因為即使是最佳的外部證據,也不一定適合某一具體病人。循證醫學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫療模式。
(2)系統研究包括基礎醫學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛生資源利用等方面的研究。循證醫學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據來源于所有相關的隨機對照試驗的系統綜述。Ⅱ級,證據來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學強調臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫學認為從臨床試驗中獲取的證據必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態、生存質量(Qualityoflife)和衛生經濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發現諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫學模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫學強調診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統一。循證醫學的創始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫學的發展產生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統性綜述(Systematicreview),指出系統性綜述在臨床研究結論和衛生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫療保健的隨機對照試驗系統性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內臨床醫學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫學文獻系統性分析合作網絡已經形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據,并與個人診療經驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統一。
2循證醫學與臨床流行病學的關系
循證醫學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發展為臨床醫學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹的科學基礎之上。臨床流行病學強調在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹的科研設計、合理解釋研究結論,應用最佳證據指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫師對醫學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養。這些原則與方法都為循證醫學的發展奠定了基礎。我們在談及循證醫學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發展。筆者認為,中醫藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫藥學理論體系和治療方法的構建和發展中具有不可估量的價值。這一點與西醫學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫學的臨床研究和中醫的學術發展具有重要意義。
(2)中醫藥的臨床研究以疾病防治與養生保健的方法、理論為重要內容。“辨證論治”集中體現了中醫藥學對人體生理、病理規律的認識和臨床治療水平,是有別于現代醫學診療體系的一大特色和優勢。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環節開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫藥學術的發展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據,并很大程度上還有賴研究者的個人經驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。
(3)中醫藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質、心理活動(七情)以及社會環境、自然環境對健康與疾病的影響。中醫臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫學的重要醫療模式,同時也決定了中醫對人的健康與疾病的認識規律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調節及對于環境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰。
(4)中醫藥學的傳統研究方法對中醫藥理論體系和診療體系的形成和發展發揮了極其重要的作用。傳統的研究方法內容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫學的形成和發展正是中醫學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統治,束縛了生產力和科學技術,許多已經萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發展和完善。總的來說,中醫藥傳統科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點。“三多”是其優勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫藥學的發展。正確地應用現代科研方法學,合理地繼承中醫學傳統研究方法,促進兩者的有機結合,將對發揮中醫藥學的固有優勢有十分重要的價值。
4循證醫學與中醫藥學
循證醫學和中醫學分別形成、發展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯系,或可相互為用和結合?循證醫學的方法能否應用于中醫學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫學與中醫藥學的若干共同特點
從上述關于循征醫學基本特點和中醫藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫療實踐以來,就一直在尋找有關證據以揭示疾病與健康的規律,尋找和發現防病、治病的有效方法。中醫藥學在其發展過程中也十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫藥理論進行思辨。中醫學關于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據”、“證明”,“候”是外觀、是表現。從四診獲取信息、證據,進而進行辨證、施治。中醫學還十分重視醫學文獻的收集與整理,并強調歷代醫著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫藥學的發展、循證醫學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫學和傳統醫學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內外應用臨床流行病學、循征醫學的方法開展傳統醫學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫藥、針灸在內的傳統治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫學方法在中醫藥臨床研究中的應用
總的來說,循證醫學方法可廣泛地應用于中醫藥臨床研究的各個領域。從推動中醫藥學術發展的關鍵環節看,下述有關領域的研究,循證醫學方法的應用顯得特別重要。
4.2.1中醫藥治療性研究文獻系統性分析(Systematicreview)醫學文獻的系統性分析是醫學科研的基礎性工作,對指導臨床醫學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫學文獻的系統性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網絡。在我國國家自然科學基金委及衛生部的支持下,華西醫科大學已加入該合作網絡。我國中醫藥臨床醫學研究文獻的系統性分析工作可以說還處于初始狀態。醫學文獻的系統性分析不同于傳統的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據。傳統的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規定系統的方法以獲取原始數據或綜合其發現,而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數據,當發現相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫學方法進行中醫藥治療性研究文獻的系統性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發揮其重要作用:①全面了解中醫藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質量的總體水平作出評估;②對中醫藥或中西醫結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛生管理部門、醫療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛生資源利用的合理性,提高衛生經濟效益;⑥由于文獻系統分析法是國際醫學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫藥走向世界。有關系統性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表,推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫治療學的核心,是中醫學有別于西醫學的特色和優勢。隨著歷史的發展,中醫學的辨證體系也在不斷發展和完善,對指導臨床實踐和治療發揮著極其重要的作用。辨證是在中醫理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當的距離。50年代以來,我國衛生管理部門、中醫藥界在證候的標準化、規范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內開展專家咨詢(“老手法”)。并經過嚴格的數理統計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫學界認識中醫學證候的客觀存在,對推動中醫藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫系統的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫藥走向世界。中醫藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結合中醫藥的理論與臨床特點,進行專業設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫藥的辨證論治規律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫藥走向世界的進程。
教育培訓內容全面，包括臨床流行病學知識、EBM實踐知識、必要的統計學知識和循證病案、臨床科研設計等。根據不同的培訓對象，選擇不同的培訓內容，普及教育的內容涉及面更廣，而核心團隊的培訓更專更深入。普及教育內容見表1。為了扎實推進EBM，醫院出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進一步完善和明確全院各相關人員的責任和義務。根據需要選派人員外出學習。
2日常工作推進
由EBM中心推動全院EBM開展，采用月度工作推進模式，每月組織核心成員例會，例會采用核心成員輪流負責制，討論EBM學習體會和工作進展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓推廣流程，見圖1。
3培訓成效
3．1循證醫學培訓后論文質量和數量提升
本院于2012年開始EBM教育培訓，比較培訓前后本院數量和質量，循證醫學教育培訓后，本院在國內頂級刊物數量在增加，發表于SCI收錄雜志論文數量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質量也提升明顯，見圖2。
3．2發現了自身的臨床科研優勢
通過學習循證醫學，也發現了基層醫院有上級醫院和高校不具備的臨床科研優勢:其一，基層醫院有非常穩定的病源，流動性小，有利于隨訪調查和收集臨床科研資料;其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區有不同的飲食習慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫院面向社區也有利于慢性病基線調查和長期的醫療動態跟蹤;其三，基層醫院部分資源相對豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發價值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實施等方面經驗相對不足，但是，在發掘自身優勢的同時，充分利用循證醫學為科研提供選題思路，在沒有高精尖實驗室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如:疾病譜研究、慢性病基線調查、技術應用評估、疾病預防等。
3．3科研選題與實施進一步合理化
針對多數基層臨床醫務人員科研基礎知識薄弱，本院邀請循證醫學專家，應用循證醫學的原則和方法學對醫務人員進行啟發性指導，指導的內容包括:選題四項原則(即科學性、創新性、實用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認選題方向、立題，最后嚴謹審查)等。在循證醫學方法指導下，本院將臨床研究選題與實施納入質量評估，如隨機對照研究，看研究項目是否依照計劃書執行，采用的隨機方法是否正確，隨機分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當，有沒有破盲等。評價選題是否密切結合臨床，結合醫院和科室的具體情況。傳統的臨床研究設計，對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標或近期療效，如化驗指標、儀器或影像學檢查結果的改變等，而本院在科研選題與實施中極力倡導尋找終點指標，如死亡、致殘等。
3．4科研管理進一步加強
循證醫學的發展給醫院科研管理提供了一個新的理念，即科研管理應遵循科學的證據。結合本院的實際情況，把循證醫學納入醫院科研管理的發展規劃，并出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件。醫院加大科研投入，發展學科特色，建立開放式創新體系，成立以醫院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫學原則，鼓勵醫務人員開展臨床研究。獲得的科研經費醫院均實行1∶2配套，在科研實施過程中臨床和實驗室費用，均由醫院支付。為確保科研工作順利開展，醫院修訂了《東陽市人民醫院新技術新項目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對獲獎項目加大獎勵力度，對立項課題加大投入，專門設有立項獎、成果獎、論文獎等多種獎項，每年用于各項科技獎勵經費就達數十萬元。循證醫學方法是科研管理的前提和基礎，科研管理是循證醫學方法的具體體現，建立以循證醫學為指導的科研管理是大勢所趨［5］。本文來自于《浙江醫學教育》雜志。浙江醫學教育雜志簡介詳見
4討論
中醫學是建立在古代唯物論和辯證法思想基礎上的以整體觀念和辨證論治為核心的醫學體系，它有著敬千年的歷史，是一門典型的經驗醫學。盡管如此，中醫學中依然包含著部分循證醫學的理論和觀點。中醫學重視文獻的收集與整理，重視運用前人的經驗，重視個人經驗的總結，強詞人與自然的統一性，強調人體本身的統一性，強調治療疾病與改善生活質量的統一性。由此可見，中醫學與循證醫學研究的本質同樣是注重證據，同樣注重治療的安全性與整體療效。
然而，由于時代的局限，傳統的中醫學缺乏前瞻性的研究，更多的是療效總結，療效缺乏量化，可重復性差，缺乏客觀的評價標準，以致許多臨床有效的方法得不到承認和推廣，一些療效不確切的方法卻被反復用于臨床，產生不良后果，嚴重束縛了中醫學的發展。
中醫藥治療類風濕關節炎的有關文獻最早可以追溯到張仲景的《金匱要略》，然而近二千年過去了，中醫藥在治療類風濕關節炎中的地位依然沒有得到普遍承認，究其原因雖然是多方麗的，但缺乏科學的試驗方法和客觀的評價方法是最主要的。筆者瀏覽了近2年來的相關文獻，體會是有喜有憂，憂多于喜。可喜的是有部分研究者已經自覺地在研究過程中運用循證醫學的觀點和方法，試驗中有足夠的樣本量，有對照組，有客觀、量化的評價指標，注重患者的自我評價，更有部分研究將宏觀辨證與微觀辨證相結合，既重視四診所得，也重視證型與生化、病理、免疫等指標問的聯系，研究結果具有一定的說服力。令人擔憂的則是大部分文獻的內容仍然停留在個案報告、病例總結、不可比的對照試驗以及缺乏大樣本、多中心和嚴格隨機對照的試驗，所用的評價指標單一或局限，缺乏系統的評價方法。目前的情況是，在國內雜志中，有關中醫藥治療類風濕關節炎的文章很多，但能夠在權威雜志上刊登和能夠在有影響的學術會議上宣讀的文章卻極為罕見。因此，要提高中醫藥在治療類風濕關節炎研究中的地位和影響力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一點是自覺地盡可能遵循大樣本、多中心、隨機對照的原則，使研究工作真正具有價值。
在中醫藥治療類風濕關節炎研究中如何應用循證醫學?
首先，應盡快出版立足于中醫或中西醫結合的風濕病雜志。循證醫學的根本目的是將證據用于臨床實踐，絕大部分證據來源于權威雜志，而目前國內僅有西醫方面的風濕病雜志，沒有中醫或中西醫結合的風濕病雜志，與中醫風濕病研究有關的文章只能在綜合的中醫雜志上發表，這種狀況制約了中醫風濕病研究論文質量和水平的提高，也不能真實反映中醫藥在風濕病研究中的地位。因此，出版立足于中醫或中西醫結合的風濕病雜志，培養具備專科基本知識和循證醫學基本理論的編輯人員，是提高中醫風濕病研究人員的科研素質，保證研究論文質量和水平的前提條件。
其次，開展對證型規范化、客觀化的研究。辨證論治是中醫的靈魂，辨證又是其中的關鍵。傳統的中醫是通過醫生塒患者的“望聞問切”，經過綜合分析與歸納，確定疾病的最后屬性，判斷的結果既受患者陳述的干擾，也受醫生臨床經驗的影響，因而缺乏重復性。如果沒有統一、規范的證型，就不可能進一步開展療效的研究。閱讀近年相關文獻，類風濕關節炎的中醫分型可渭五花八門，雖然國家中醫藥局曾頒布過6種證型作為研究規范，但由于缺乏大樣本的流行病學研究，且疾病本身存在臨床表現復雜多變的特點，因此常出現6種證型以外的其它證型，如寒熱錯雜型、虛實夾雜型等。解決這一問題的方法是開展以地區為單位，多機構參與的大樣本的證型研究，經過評價分析，確定類風濕關節炎的主要證型與次要證型。要使證型客觀化，就必須制定類似西醫診斷標準的辨證標準，在辨證時嚴格參照辨證標準進行辨證，這樣才能提高研究結果的可信度。
第三，提倡多個單位的協作，協定卡¨統一的對照組。循證醫學認為大樣本、多中心的隨機對照試驗所得出的結果可靠性最高。這樣的試驗是目前中醫藥治療類風濕關節炎研究中比較缺乏的。因此，對于一些臨床報道較多，有一定療效的方劑或成藥，如桂枝芍藥知母湯、雷公藤制劑等，采取多個單位參與，收集盡可能多的病例，設計出隨機對照試驗進行臨床研究，提高研究結果的可靠性。對照組的設置是評價研究結果的重要指標之一。筆者認為，在中醫藥治療類風濕關節炎的研究中，不必回避與西醫療法的直接對照，原因之一是中醫藥治療的療效是肯定的，其次是為了與世界醫學接軌，使中醫療法得到國際公認。所以在需要設置對照組的研究中，國內可以協定將國際上普遍承認的治療方案作為對照組的治療方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。