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第1篇：事故案例范文

（一）事故概況

2012年1月3日上午7時20分，湖北省隨州市隨縣均川鎮，李庭樹膠合板廠發生一起鍋爐爆炸事故，造成3人死亡。

事故鍋爐型號為LSH0.5-0.4-II。額定蒸發量為0.5t/h。額定蒸汽壓力為0.4MPa，額定蒸汽溫度為151℃。該鍋爐為河南某公司于2011年1月21日制造，于2011年2月私自安裝，2月14日開始使用，安裝時未辦理告知手續，未進行安裝監檢，未辦理使用登記。事故發生時當班鍋爐操作工未經培訓，無特種設備作業操作證。事故現場如圖I所示。

（二）事故原因分析

1.蒸汽出口閥和排污閥均處于關閉狀態。安全閥閥瓣銹死，失去正常保護作用，見圖2。鍋爐超壓運行，導致爐膽失穩變形，拉開了爐門圈與鍋殼連接焊縫，見圖3和圖4。沖天管與鍋殼封頭搭接焊縫，鍋爐結構發生破壞，導致爆炸事故發生。

2.鍋爐使用單位未建立安全培訓教育制度，對作業人員未進行專門的安全教育和崗前教育培訓，鍋爐操作人員無證上崗。

3.事故鍋爐屬于非法安裝，沒有履行安裝告知和報檢手續，未經質監部門注冊登記擅自投入使用，無管理制度，無操作規程，無運行記錄。

（三）預防同類事故的措施

1.鍋爐使用單位要嚴格按照鍋爐法規和安全技術規范的要求建立鍋爐安全管理制度和操作規程，鍋爐安裝必須請有合法資質的單位和人員進行，嚴格履行安裝告知和報檢手續，及時辦理使用登記。

2.加強鍋爐管理和操作人員的安全技術教育培訓，提高管理、操作水平和應急處理能力，確保鍋爐操作人員嚴格按照規程操作并持證上崗。

案例三十二 2011年7月16日廣西桂林靈川古東景區“滑道”被拋出死亡事故

（一）事故概況

2011年7月16日19時10分左右，廣西壯族自治區桂林市靈川縣大圩鎮古東景區，桂林古東旅游有限公司滑道項目。工作人員白某和秦某分別上兩臺滑道車，白某在前、秦某在后（兩車之間有一定距離），白某先開動滑道車下去，在距離站臺約60m時，白某突然被后面的車撞了一下，后頭發現后面是空車，他立即感覺秦某可能出事了，馬上停車并通知在下站臺等待他們的工作人員。最后，他們在距白某下車點約240m的彎道出發現秦某，當時秦某脈搏已比較弱，頭部出血、豎躺在滑道護欄的走道上。秦某隨即被送往最近的衛生院進行搶救，但終因顱腦損傷嚴重搶救無效死亡。

（二）事故原因分析

事發滑道為管軌滑道，滑道落差為45m、最大坡度9°、最小轉彎半徑9m。據現場勘察，死者秦某被摔出滑道車的地點為彎道處，轉彎半徑為9m、坡度為7.5°，距滑道下站約300m左右，事故現場的滑道護欄已被變形，走道的鐵絲網上留有血跡。

白某為該滑道站的滑車員兼檢修員，死者秦某為滑道站當日的安全檢查人員，事發前白某為系好安全帶后再下滑，但并沒看到秦某是否系好安全帶；而根據事發后對秦某當時乘坐滑車的檢查結果，并未發現該滑車的安全帶有任何破損，堅固螺釘也沒有任何松動，車輛四周也沒有任何異常和特殊痕跡。此次事故的直接原因是：秦某身為安全員卻違反規定，乘滑車回下站時未系好安全帶，導致在下滑途中通過最小彎道時，身體受離心力作用被拋出軌道、頭部撞擊滑道護欄導致顱腦嚴重損傷而死亡。

據了解，相關檢查機構在2011年6月17日層對事發設備進行過年度定期檢驗，發現了四個問題并要求運營單位6月24日前完成整改，其中一個問題是剎車片磨損嚴重，但直至事發時運營單位也未向檢驗機構提交整改情況回復。據此，不能排除秦某在進入彎道前是否有過剎車卻無法正常減速的情況，這也可能是導致秦某被拋出彎道的另一個重要原因。

令據核實，秦某再事發前未取得過特種設備上崗作業證書，也屬違規。

（三）預防同類事故的措施

1.運營使用單位應嚴格履行安全管理義務，建立健全相關安全管理制度，完善操作規程，強化對作業人員、維護保養人員的基本安全技能培訓，切實提高其安全意識教育，并嚴格做到持證上崗。

2.運營使用單位應按照相關法規的要求，完善企業組織機構，對相關安全管理人員進行全面的培訓考核，杜絕違章指揮、違章冒險作業行為。

3.運營單位應加強對設備的維護保養工作，必須保證正常維護所需的經費投入，杜絕設備帶病運行狀況的情況。

第2篇：事故案例范文

——安全事故案例分析教育專題片

近年來，隨著集團跨越式發展，集團領導對安全工作的重視程度愈來愈高，加強安全文化建設，提升軟實力，先后提出了一系列抓安全的先進理念，諸如：“三不四可”指導思想，“三基三抓一追究”理念，“五個到位”理念，“本質安全”理念，“安全執行力”理念等等，對企業的發展產生了廣泛而深遠的影響，同時加強質量標準化建設，安全工作取得了顯著成績。這些都充分說明了國有企業對安全工作的高度重視和對職工生命財產的高度負責。

******建立50多年來，對安全工作一直非常重視，曾連續取得11年無重大等級事故的好成績，多次被評為集團公司和平頂山市安全生產先進單位。但是也發生了一些不該發生的事故，這些事故種類多樣，有施工現場發生的事故；有違章指揮、違章作業造成的事故；有心存僥幸、麻痹大意造成的事故等等。這些事故，不僅給企業造成了不應有的損失，也給職工本人和家庭帶來了痛苦。事實反復證明，安全是企業最好的效益，安全是職工最大的福利。

案例之一

安裝公司職工×××在經調工地發生眼部傷害事故

事故主要經過：×××，男，時年33歲，安裝公司電焊工。2002年6月11日上午10點40分，安裝公司管工三班在經調中心三樓北部東段安裝消防管時，電焊工×××焊好焊口在敲焊渣時，結果焊渣飛起擊傷右眼，造成眼部傷害事故。

事故性質認定：違章作業，本人負直接責任。

教訓與啟示：焊花飛濺，雖好看卻容易燒傷人。安全防護工作不能有絲毫大意，不僅進行電焊操作時要重視防護，而且在收尾時也要注意。剛焊完時，焊渣余熱溫度仍然很高，在檢查時，要加強防護，敲焊渣時，要輕一點，慢一點。許多事情都是快成功時出了事故，造成功虧一簣，本人吃苦頭，工作受影響，效益受損失，甚為遺憾。它啟示我們：安全工作一點都不能馬虎，一定要善始善終。

案例之二

項目部職工×××在星峰水泥廠廠房發生高處墜落事故

事故主要經過：×××，女，時年30歲，鋼筋工。2003年7月8日上午，×××等人在窯頭廠房地坑東側壁外綁扎鋼筋，墻壁高度為4米，壁外架為雙排架。11點20分左右，×××從工作架下來喝水，于11點30分返回工作面。此時，由于扎綁鋼筋中腿用力過猛，使架子外閃，導致小橫桿里頭下落，架板滑移，致使×××腳踏空，墜落地面（高度3米），造成其頭部、腳部軟組織損傷。

事故性質認定：架子搭設不規范，個人安全意識差，屬責任事故。

教訓與啟示：這起事故首先與架子搭設不規范有直接關系。架子是為施工作業提供保證和服務的，必須搭設規范、穩固，為安全生產提供基礎保證，做不好這一點，就為安全工作埋下了隱患。其次作為個人來說，要增強自保互保意識，施工中要注意安全，注意觀察，謹慎小心，搞好防范，發現問題，應及時向有關人員反映，及時排除隱患，以避免事故的發生。

案例之三

構建公司職工×××在預制場發生機械傷害事故

事故主要經過：×××，男，砼工，時年39歲。2002年11月1日下午4點30分許，×××攪拌砼時，為觀察砼的干濕情況，用左手掀攪拌機小蓋未到位，蓋又回來了，其又一次伸手去擋，左手腕隨即被壓住，左手無名指瞬間被攪拌機攪刀刮掉一節半，小指撣面一、二節肌肉被刮掉。

事故性質認定：本人安全意識差，違章操作造成。

教訓與啟示：與運轉中的機械設備打交道，最忌諱的就是光著手伸來伸去，這起事故就是這樣一起違章操作造成的事故。攪拌機轟轟運轉，帶有一定震動性，掀攪拌機蓋進行觀察一定要掀到位，不能馬虎行事。機蓋掀不到位又返回來，不能用手去擋，光著手去擋就容易出事。當然，這可能是一個下意識的習慣動作，但是這一習慣動作是錯誤的，導致了事故的發生。應該讓機蓋返回后再重新開始。另外，防護措施做的不好，安全意識不強，是造成事故的一個重要原因，必須從中吸取教訓。

案例之四

裝飾公司職工×××在培新街1號樓施工中發生物體打擊事故

事故主要經過：×××，男，時年39歲。2002年8月28日上午9點40分，×××等人在更換培新街1號樓破損玻璃時，將玻璃放在住戶光滑的地板磚上，造成玻璃滑倒，破損玻璃割破其右腳脖，造成其大拇趾筋被割斷。

事故性質認定：安全意識差，屬違章作業。

第3篇：事故案例范文

甲生、乙生（被告）和丙生（原告）均系深圳市寶安區某小學四年級學生。甲乙丙三人都是男生，11周歲，平時愛在教室外的走廊上停留玩耍。2011年7月2日下午第一節課間休息時間，甲乙兩人在教室外的走廊上玩滑水游戲。那幾天正好大雨頻繁，走廊上的地板（地板是瓷磚鋪成的）較為濕滑，甲乙兩生所在的走廊是三樓中間較為寬敞的地方，學生課間小游戲較愛在此處玩耍。那天雨水沒有停過，即使負責樓層衛生的清潔阿姨已經馬不停蹄地拖干地上積水，仍容易再次被雨水潑濕。甲乙兩人一時興起，就想玩起“雙人滑冰”樣式，乙生蹲下身子，甲生站著兩手抓著乙生的雙手，用力把乙生轉動起來。而離他倆較近的地方站著丙生，他好奇甲乙兩人的游戲，就站得比較前觀看，隨后他自己也覺得好玩，就自己滑起水來。就在這時，乙生在旋轉的時候，幅度較大，腳剛好絆倒滑過來的丙生，丙生穩不住重心，整個人臉朝下摔倒，牙齒剛好磕到了地板，門牙當即掉了一顆。甲乙兩生和其他同學見狀，馬上送丙生到校醫室去。

班主任得知消息，也第一時間趕到校醫室，校醫告知學生牙齒磕掉一顆，沒有流血，嘴唇有一點小擦傷，處理過沒有什么大礙。班主任第一時間通知家長，告知孩子意外受傷的情況，家長聽說校醫說沒有大礙，剛好家里有事，就說讓孩子放學后自行回家，到時再看看牙齒要不要緊。放學后班主任把甲乙丙三生叫到辦公室，具體詢問事情的經過并進行了教育，也電話告知了甲乙兩生的家長，并讓甲乙兩生陪同丙生一起回家。當晚丙生家長送孩子去醫院檢查，由于傷的是牙齒，醫生說暫時還不能確定牙齒傷勢的具體情況，要根據復查結果才能做出判斷。

開學后丙生家長聯系到原班主任，說孩子的門牙掉落，由于已經換過牙，只能種植，掉落門牙的兩邊，各有一顆門牙受到不同程度的損傷，其中一顆經檢查已經神經壞死，也得拔掉種植新牙，根據醫生的估算，要求向甲乙兩生家長共索賠手術治療及護理、交通等費用兩到三萬，并請學校出面處理此事。而甲乙兩生家長則認為此為意外傷害事故，有學校的意外傷害保險賠償，加上是在學校發生的事故，學校也要承擔相應的責任，而且丙生本身也有過失，丙生家長也該承擔一定的責任。

學校負責人則解釋，學校在這件事情上，已經在事情發生后第一時間進行了較為妥善的處理，不存在不作為的過失責任。事后積極聯系家長，協調三方家長，不存在推脫的責任。而學校在雨天也會特別加強安全教育，事故發生的當天也有在廣播提醒學生雨天路滑，不要追逐打鬧，班主任也在晨會放學時段提醒學生，注意路滑注意安全，還在每個走廊的醒目處擺放黃色的安全警告牌。學校認為不存在監管不力、教育不當的過失責任。

此案例中，我們看到教育法律的關系主體是甲乙丙三生以及家長、班主任老師和學校，教育法律的關系客體是甲乙兩生對丙生造成的意外傷害行為、學校的監管行為，教育法律關系內容是甲乙兩生過失損害丙生的人身權，至于學校是否存在監管不到位的責任則要具體分析。

公民的生命健康權受法律保護，學生在校學習期間受到他人損害，依法應得到賠償，這是普通的法律常識。然而，應由誰賠償，如何賠償，則是解決問題的關鍵。換言之，校園傷害事故的法律責任如何承擔或者如何分擔，是值得深入研究的。

此案例中責任歸因的話，首先是追究甲乙兩生的責任，雖然是過失行為導致丙生牙齒受傷，并非故意行為，但兩人仍然是侵害行為的主體，對丙生的傷害構成直接事實，應該負大部分的法律責任。而由于甲乙兩人都屬于未成年，由于無民事行為能力人不能正確理解自己行為的性質和后果，缺乏審慎自理自己事務的能力，無法對自己的行為及后果負責，其監護人應負有下列主要監護職責：保護被監護人的身體健康，照顧被監護人的生活，管理和保護被監護人的財產，被監護人進行民事活動，并對被監護人進行教育和管理。上述案例中，甲乙兩生在學校廣播提醒和班主任口頭教育不要在走廊嬉戲打鬧，注意路滑注意安全的前提下，仍進行有危險性的游戲，可推定兩生家長平時對孩子缺乏安全教育，未能盡到充分的監護職責。監護責任是法律規定的義務，在監護人違背法定義務又有被監護人損害他人的事實時，應當承擔賠償責任，并且《民法通則》第133條也作出了這樣的規定。同時，從該法條理解，即使監護人盡到監護職責，也只能減輕其民事責任，而非免除民事責任，這是法律確定監護人對社會應盡的責任，也更是基于公平原則考慮，充分保護受害者的利益。被告甲乙兩生雖直接實施了侵權行為，但由于其屬于無民事行為能力人，主觀上不具有過錯，故不符合過錯責任的構成要件。而根據《民法通則》第133條關于“有財產的無民事行為能力人，造成他人損害的，從本人的財產中支付賠償費用，不足部分，由監護人適當賠償”的規定理解，被告甲乙應按照公平原則承擔其民事責任。因此，甲乙兩生監護人甲乙兩生家長應當承擔賠償責任。

在此案例中，學校是否存在監管不到位而承擔小部分的法律責任呢？學校是否屬于學生的監護人之爭，分清責任主體是承擔損害賠償的前提，妥善解決學生傷害引發的經濟糾紛，是校方與家長之間化解矛盾、消除分歧、保證學校正常教學秩序、穩定社會的關鍵。當前我國校園傷害事故之所以難處理、處理難，就在于人們對校園傷害事故責任主體的認定上，存在著觀點分歧，導致在法律規定上，無法可依，在實際問題的處理中，也無據可尋。是不是只要學生在上學（上課、課間）期間發生傷害事故，學校都要承擔責任？如果不盡然，學校又是在什么情形下應對在校學習期間受到傷害的學生承擔責任？在諸如此類的問題上，學校與家長之間的看法常常相悖。家長認為，學生只要到校學習，家長就將其監護責任轉移給了學校，學校不僅應當對學生的學習負責，而且應當承擔學生在校期間的安全；而校方則認為，學校不是學生在校期間的監護人，不負有對學生的監護職責，學校是否承擔學生事故損害賠償的責任，是基于教育法對學校管理職責的規定，對學生承擔有限的管理責任。

學校與學生之間的權利與義務關系，總體上來講是基于教育與受教育而形成的教育關系，存在一些不同于其他法律關系的特殊規律，應當適用教育法調整。因此，筆者認為，學校并非學生法定意義上的監護人，盡管學校在進行教育教學活動的同時，負有對學生進行安全教育、管理和保護的職責。

學校管理職責范圍與學校事故責任承擔根據過錯責任歸責原則，判斷學校及教師對事故的發生及其后果有無過錯、過錯大小，來確定責任主體，依此進行損害賠償，應是分析、解決此類糾紛遵循的一般原則。中小學生意外傷害事件是無法預見和不可避免的，學校及教師對事件無任何過錯，不負任何責任。但如果事故發生之后，教師沒有在學校條件允許的情況下采取措施救險，延誤了治療，造成傷害者傷情加重，就應負責，這是一種事后責任承擔。

此案例中，我們看到學校在安全教育方面，從校園廣播宣傳、班主任老師的教育提醒到校園走廊告示牌的擺放，到已經具體落實到位，學校場所管理也不存在監管不力的問題，下雨天清潔工人已經在積極拖干地板，事故是學生個人原因直接導致的，綜上所述學校不存在監管不力的過失責任。事后班主任老師及時處理，聯系三方家長，匯報校領導，多方進行積極溝通協商，事故發生在課間，老師也不負有直接的監管責任，所以此事班主任老師以及校方都不負有賠償責任，當然如果出于人道主義，學校可以給予適當的慰問金。

校園意外傷害事故，有其特殊性、突發性和不可控性，針對校園傷害事故這一特殊人身侵權行為，制定處理校園傷害事故的專項法律，依法處理，就成為解決校園傷害事故的必由之路。可喜的是：《學生傷害事故處理方法》（簡稱《方法》）已經實施。這是目前我國第一部處理校園傷害事故的專項法規。《方法》中明確了學校對學生承擔的責任性質是教育、管理、保護責任，確立認定學校承擔責任的劃分原則是過錯責任，細化了學校管理責任的范圍，規定了處理校園傷害事故的方式，界定了學生傷害事故損害賠償的項目和標準，提出了解決校園傷害事故損害賠償的資金來源。

一、建立預防機制，提高安全意識

建立安全事故預防和快速反應行動機制。首先成立學校安全工作領導小組。以校長為領導小組組長，各行政分管具體工作，制定學習安全工作規章制度，狠抓校園內外的教學安全工作，定期或不定期檢查安全工作和制度落實及執行情況。其次定期組織有關教學設施安全隱患的排查，及時維修、調整教學設備和校園設施等。

建立師生意外傷害保險和學校責任保險制度，學校還需要與保險公司共擔風險。現在很多保險公司都推出了由學校購買的“校園責任險”和“學生意外險”，要由學生自愿購買。但學校要向學生及家長講明保險的好處，絕大多數學生和家長是會接受的。

增強師生的安全意識，提高師生自我保護和救護能力。安全教育常抓不懈，做到定期以各種集會、校園廣播電視、黑板報、墻報和設立專門宣傳窗、展覽等形式向全校師生進行全方位立體宣傳，使每一位教師和學生確立明確的安全意識，掌握安全知識，提高自我預防、保護和救護能力。

落實各項教學活動的安全責任。在校內外開展各項教學活動時，主持教學工作的教師是教學安全的具體責任人，活動首先必須落實對學生的安全教育工作，落實教學活動的安全措施以及應急情況下的應對辦法。

建立特殊體質師生檔案。除了配合每年定期舉行的師生體檢工作，對身體有異常的師生要重點復查，掌握既往病史及所患的疾病，提出注意事項和相關保護及應對措施，并通知家長配合，做到有備無患。

二、建立快速應對機制，降低責任風險

學校建立一套校園安全快速應對機制，對于及時科學地處理安全事故，最大限度地減少事故傷害和經濟損失是具有重要意義的。

建立首遇責任制。意外傷害事故發生時，第一目擊者、發現者要第一時間采取急救措施，立即通知校醫，對傷者先進行科學處理并組織護送去醫院搶救，同時報告第一決策者校長和學生家長，馬上決策救治方案。

建立事后調查認定和協調機制。及時調查事故原因和經過，認定具體責任，協調學校與家長的關系，盡最大努力把事故傷害程度降到最低程度。

提高安全防范意識，增強師生的自我保護意識，建立健全預防、應對和協調機制，可有效減少意外傷害事故的發生和降低責任風險。（作者單位：深圳市龍華新區民治第二小學）

參考文獻：

[1] 穆書芹.論學生人身損害與學校的法律責任[J].武漢科技大學學報，2000（4）：15-16.

[2] 教育部.學生傷害事故處理辦法[N].中國教育報，2002-08-21（2）.

[3] 王利明.民法侵權行為法[M].北京：中國人民大學出版社，1994.

[4] 劉士國.民法總論[M].上海：上海人民出版社，2001.

第4篇：事故案例范文

【關鍵詞】調車作業 事故 問題分析 措施

調車作業是列車正點出發的保證，也是壓縮貨車停留時間、加快貨車周轉、提高貨物送達速度的關鍵。調車作業技術含量高，安全隱患多，要求調車作業人員具有較高的技術水平，牢固樹立“安全第一”的理念。作業過程中要嚴格遵守《技規》、《調標》、《站細》等規定，在確保安全的前提下不斷提高調車作業效率。在現代物流快速發展的今天，鐵路物流面臨巨大的競爭壓力，如何加速車輛周轉，確保質量良好地完成運輸生產任務，調車作業安全已經成為限制鐵路運輸發展的一個瓶頸，因此必須深刻吸取事故教訓、避免事故重復發生。

1“8.28”調車擠岔事故

2015年8月28日8時43分，某車站單機（車務段站機一體化管理）由Ⅰ場4道向Ⅱ場1道轉場作業時，由于車站沒有向司機傳達調車作業計劃，且錯誤聯控Ⅰ場1道進路好，司機也未認真聯系和確認進路盲目動車，返岔時又誤認1場2道開放的調車信號，擠壞112號道岔，構成鐵路交通一般D類（D3）事故。主管車務段負主要責任，事發車站負重要責任。

2事故發生的原因分析

2.1職工層面存在問題

2.1.1作業標準不執行。本案機班乘務員對《調車作業細則》規定在作業中執行“問路調車”的規定置若罔聞，對事發車站應執行“問路調車”還是“指路調車”不清楚，僅憑以前的習慣作業。如8時40分車站聯控由Ⅰ場4道向Ⅱ場1道進路好了，并未口頭傳達計劃說明意圖，司機也未進行詢問；8時42分車站再次聯控時，進路已經發生改變，司機停車后也未執行“問路調車”，僅應答聯控后就盲目動車。

2.1.2安全意識差。該起事故暴露出機車乘務員簡化作業、有章不循，也深層次說明部分機車乘務員作業習慣嚴重偏頗、責任意識淡化、存在僥幸心理的現狀。如該機班聽到車站的變更聯控后，將機車停于無防護信號的道岔前，此時已埋下安全隱患；當發現進路道岔開通的股道與聯控的股道不符時，雖然采取了停車措施，但在停車后沒有及時向車站進行詢問，也沒有在同側認真確認，依然確認白燈，盲目認為信號好了，錯過了防止事故的最佳時機。

2.1.3乘務員業務不熟。《機車操作規程》第55條規定：“調車機車乘務員要熟悉《車站行車工作細則》及有關規定，熟記站內線路（包括專用線）、信號機以及各種標志等站場情況”，該站雖然在機車上配備了運行各站的站場示意圖，但該機班沒有進行學習，指導組也未對該項工作進行專項培訓，致使乘務員對相關的設備不熟。

2.2車站層面存在問題

2.2.1車站管理人員盯控缺失。段專業科室針對該機車入庫整備位置發生變化時制定了相關安全措施，規定“凡機車入折返段整備作業必須由車站管理干部（指導司機）添乘卡控”。車站雖安排調車指導跟車添乘，但在機車轉線時，調車指導擅自離崗到外面吃飯，未落實補油整備期間盯控的要求，思想麻痹，存在僥幸心理，安全卡控流于形式。

2.2.2車站在管理上嚴重失職。車站管理干部對《站機一體化實施細則》中規定的干部必須完成的調機添乘、運記復檢量化、檢字牌抽查量化等不清楚。查2015年1-8月份該車站管理干部的違章考核情況，僅元月份發現3件乘務員作業問題，在長達7個月內未發現乘務員違章記錄，充分說明該車站管理干部對站機一體化重視程度不夠，對機車乘務員的作業標準落實情況檢查不夠。

2.3車務段層面存在問題

2.3.1專業管理存在不足。段主管科室針對該機車入折返段整備作業制定下發了安全卡控措施，雖前期能及時對該機車進行盯控，但因車站調機較多，工作重心偏移，導致后續跟蹤檢查力度不足。如段專業管理人員8月份僅對該機車補油整備添乘一次，對調機在外站作業存在的安全風險未引起重視。

2.3.2 日常檢查不嚴不細。車務段對車站管理干部監督檢查力度不夠，雖檢查發現問題，但僅僅停留在口頭上，對車站的安全管理存在的問題未及時指出和幫教，導致該站基礎管理、專業管理、干部履職、現場控制等方面存在的深層次問題被掩蓋。

2.3.3 職工培訓存在不足。車務段對乘務員業務培訓重視程度不足，每月僅下發乘務員學習計劃，未對學習計劃落實情況及實際學習效果進行跟蹤。特別是對該機車整備地點發生變化，沒有針對該指導組進行重點講解和培訓，也沒有通過添乘發現存在的整備地點變化這一情況組織專項培訓。

3鐵路車站調車事故的預防措施

3.1深刻吸取事故教訓。認真分析事故暴露出作業方面的問題，深刻查找日常管理、現場盯控等方面存在的隱患。利用機車視頻監控、運記等科技手段，分析查找各機班存在的安全隱患，落實管理人員添乘全過程盯控的制度。要始終堅持將機車出入庫、轉線、換掛、中間站穿越正線、越出站界、跟蹤出站、盡頭線、岔線調車作業，作為站機一體化安全的長期控制重點。

3.2強化作業標準的落實。車務部門要強化車站值班員、信號操縱員等相關人員的安全意識，把好計劃傳達、變更關，認真落實調車聯控制度，嚴格執行《普速鐵路行車組織規則》第82條第7款的規定，遇特殊情況需排列短進路時，必須電臺通知司機或調車指揮人，聽取復誦無誤后方可辦理。車務段專業管理人員要加強對機務班組的指導和檢查，扎實開展調車、t望專項整治，加強調車安全控制，把好信號確認、t望、要道還道等關鍵環節，嚴格執行調車聯控制度，堅決杜絕計劃不清、不按規定聯控、不確認信號而盲目動車等嚴重違章違紀行為。堅持既盯信號、又盯進路；堅持機車出入庫（站）、轉線掛車及調車作業徑路寫實。

3.3加強機車乘務員培訓。重點對所作業區域的車站線路情況及車站信號機、標識位置進行培訓，強化調車聯控“問路調車”制度的落實，嚴格執行《鐵路調車作業標準》，計劃不清不得動車，沒有聯控不得動車。

3.4加強現場控制力度。遇機車跨區作業、輔修放車等非正常作業時，指導司機必須全過程添乘卡控，協助司機進行t望，并對司機作業中存在的不足面對面向司機提出，對典型問題要召開專題分析會。車務段專業管理人員加強對機務班組的指導和檢查，定期對各站的典型問題進行通報。

第5篇：事故案例范文

一、深刻認識安全是最大的效益

什么是安全，對于我們職工來說，就是不出事故，就是人身不受到傷害。而一旦發生了工傷事故，即使是手上破個口子，也會讓人承受一定的痛苦。出了重傷，有的失去了工作能力，有的長期臥床失去了生活自理能力，給自己和家庭增添無盡傷痛。特別是工亡事故，有的工亡職工，正是處在上有老、下有小的人生階段，家庭的每個人都是他的至親至愛，他的逝去，使子女失去了父愛，使年邁的父母失去依靠，使朝夕相處的妻子失去了伴侶。這種傷害是無法用語言來描述的，也是無法用金錢來衡量的。

二、算好安全是最大效益這筆賬

煤炭生產是高危行業，煤礦企業的安全狀況，關系到企業的社會形象，特別是在強調科學發展、安全發展、和諧發展的今天，煤礦的安全狀況，更能體現出企業的管理水平和文明程度，實現安全生產現在已經成為煤礦企業發展的無形資源，會給企業帶來意想不到的社會效益。而一旦安全上出了問題，特別是造成人員傷亡的重大事故，就會在社會上產生惡劣的影響，這種影響是很難在短期內能夠消除的。分析集團公司11月份以來發生的工亡事故，有的發生在全集團公司開展的警示教育月活動中，有的發生在新年之初，有的發生在異地項目部，不僅使集團公司近一年來較好的安全態勢大幅度下滑，既定的安全目標難以實現，也使企業在社會上產生一定的不良影響。

三、在實際工作中做好安全生產

第6篇：事故案例范文

關鍵詞：凝氣器；熱井；爆炸

中圖分類號：O643文獻標識碼： A

張家港某公司煉鋼二廠利用低壓余熱蒸汽，拖動1700KW汽輪機帶動同軸電機做功，節能減排的同時，節約廠用電，有較好的經濟效益和社會效益。運行過程中，凝汽器熱井突然發出巨大聲響，混合水汽產生爆炸，彩鋼廠房四周均撕裂。因發生于早上5點，無人在現場，未發生人員傷亡。

1常規冷凝機系統設計介紹

汽機的排汽進入凝汽器后，在凝汽器里與紫銅管內的循環水進行換熱后冷卻成50度左右的凝結水，通過凝結水泵送到除氧器等。

如圖1所示，常規設計中，凝結水泵一直在連續運轉，熱井至最低水位時，再循環管上的電動調節閥開啟，正常水位時關閉，保證熱井里始終有水，防止水泵汽化。水泵接有一根空氣管至凝汽器，排除泵內的不凝氣體，防止泵效率下降。泵入口高度至凝汽器最低水位之間的高度應滿足氣蝕余量的要求。凝汽器抽真空約60KP，便于汽機排汽。當真空度下降后，有報警信號，下降過大時，連鎖停機。有此連鎖保護，所以6MW以上機組很少帶安全膜板。

圖1 冷凝系統的設計

2 爆炸原因分析

2.1 事故冷凝系統介紹

張家港某公司因汽機廠系統圖及設備中未留有再循環管接口，未配備電動調節閥，同時熱井較小，造成泵頻繁起停，施工單位在未告知設計院的情況下，增加凝結水回收水箱，作出如圖2的修改。其中，泵由原先的0M布置現場改為1M高左右平臺布置,泵吸水口高度由3.5M左右降至1.5M左右。汽機廠家雖留有抽真空管的接口但靠近安全膜板處。

圖2 事故冷凝系統

2.2 爆炸原因分析

2.5N6凝結水泵汽蝕余量為1.9m，現場修改后水位不到1m，很容易發生汽蝕。由于水流中含有汽泡破壞了水流的正常流動規律，改變了流道內過流面積和流動方向，因而葉輪與水流之間能量交換的穩定性遭到破壞，能量損失增加，從而引起離心泵的流量、揚程和效率的迅速下降，形成水泵斷流，造成水位上升。如果水位上升至凝汽器中心附近，淹沒一半銅管，換熱面積降低，傳熱端差增大，真空度降低，排汽溫度升高，水溫升高。60KP時，水的汽化溫度為86度，此時凝汽器內的水將汽化，產生大量蒸汽，壓力突然升高。由于抽真空管在安全膜板處，那兒壓力較低，沒有動作，致使在較薄弱的熱井處泄壓，發生爆炸，同時有大量的水濺出。真空度降低汽機未帶有停機連鎖保護，也是造成原因之一。

3 解決方案

（1）凝泵仍按原設計0m布置，以降低凝泵吸入口高度，吸水口從回收水箱下部水平接出，水箱最低水位至出水口不宜小于2.5m；

（2）增加一根凝泵至凝汽器的空氣管路DN15，閥門運行時微開；

（3）凝汽器的凝結水管接至水箱時，水平段應有>5%的坡度以便排水放氣；

（4）泵頻繁起停容易損壞，建議按常規做法增加再循環管路DN32，水位由電動閥調節；

（5）抽真空管應設置在凝汽器中間上方；

（6）水箱可增加安全閥及高液位報警。

（7）增加真空度低時停機連鎖。

經過以上改造，機組運行一年來，熱井水位正常，水泵未產生汽蝕，整套機組穩定安全生產。

參考文獻

[1]楊金鳳，胡善云，肖長歌.凝汽器熱井水位測量與控制策略.華電技術.2010（11）：47-49

第7篇：事故案例范文

摘 要：對于違反信號燈指示通行和超速行駛兩種違章行為何輕何重，現有法律沒有明文規定，檢察院在審查中對此案訴與不訴發生了爭議。筆者認為本案符合條件，宜作處理。

關鍵詞：交通肇事；事故責任認定；公訴

2010年9月24日晚20時20分許，犯罪嫌疑人甲駕駛川亞特重工牌重型特殊結構貨車行至一十字路口，在交通信號燈呈黃燈信號時進入路口直行，遇乙（男，23歲）駕駛一輛北京現代牌轎車搭載丙（女，20歲）、丁（男，21歲）行至此，在交通信號燈呈綠燈信號時進入路口直行。甲所駕車與乙所駕車發生碰撞，致丁當場死亡，乙丙受傷，車物受損。經現場勘驗與調查，交警認定：此事故中，甲駕駛機動車未按交通信號通行，違反《道法》第38條第2款規定，承擔事故主要責任；乙因在過路口時未減速（該車道限速70公里/小時，而乙所駕轎車的瞬時速度71.2km/h-77.7km/h），違反《道法》第42條第2款規定，對事故承擔次要責任。

對于違反信號燈指示通行和超速行駛兩種違章行為何輕何重，現有法律沒有明文規定。根據《道路交通安全違法行為記分分值》的規定，違反道路交通信號燈通行的和機動車行駛超過規定時速未達50%的都是處以一次記3分的扣分處罰；《四川省實施辦法》第三十四條規定“機動車駕駛人未按照交通信號燈通行的，處50元以上100元以下罰款”，第四十一條規定“機動車在道路上行駛，超過限定時速低于50%的，處機動車駕駛人100元罰款”；據此甲違反信號燈通行和乙超速未達50%兩種違章行為在行政處罰中的處罰種類和幅度是一致的。

對涉嫌交通肇事的犯罪嫌疑人甲應作何處理，案件移送檢察院后，公訴方有四種意見：

1、從現有證據和法律依據看，認定甲對事故負主要責任的依據不足，但不能僅憑闖燈和超速50%以下兩種違章行為處罰種類和幅度相同就認定甲和乙對事故負同等責任，建議對甲作存疑不訴處理。

2、根據甲違反信號燈通行和乙超速未達50%兩種違章行為的處罰種類和幅度一致，認定二人對事故的發生負同等責任。根據最高人民法院《關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第二條關于“交通肇事死亡一人或者重傷三人以上，負事故全部或者主要責任處三年以下有期徒刑或者拘役”的規定，犯罪嫌疑人甲的行為不構成交通肇事罪，建議作絕對不訴處理。

3、雖然道法對超速和闖信號燈的處罰力度是一致的，但是從道路通行權角度分析，乙有道路通行權的，而且超速在10%以內，屬于輕微超速；而當信號燈為黃燈時，甲此時沒有道路通行權，從駕駛常識上講闖信號燈比輕微超速更嚴重，本案符合條件，應予。

4、交通肇事是過失犯罪，本案的事故系雙方過錯共同造成，而且民事賠償已經解決，在認定甲系同等責任還是主要責任這一問題上存在較大認識分歧，同時考慮死者家屬不同意刑事和解的情況下，可按情節輕微作微罪不訴。

檢察院在審查中對《交通事故認定書》提出了質疑，認為違反信號燈通行和超速未達50%兩種違章行為在行政處罰中的處罰種類和幅度是一致的，因此《交通事故認定書》判定肇事雙方承擔事故主次責任的依據不足。筆者認為檢察院僅僅以兩種違章行為處罰種類和幅度相同為理由質疑《交通事故認定書》對雙方的責任分配，理由單薄，并不能支撐它的質疑，理由如下：

第一，對交通事故責任的認定，是一項專業性和技術性很強的工作。《道路交通安全法》第七十三條規定，公安機關交通管理部門應當根據交通事故現場勘驗、檢查、調查情況和有關的檢驗、鑒定結論，及時制作交通事故認定書，作為處理交通事故的證據。可見《交通事故認定書》是交通部門的專業人員，根據交通事故現場的客觀情況，運用其具有的交通安全專門知識，對交通事故的性質及各方責任的大小做出的分析判斷。交通事故認定過程中會涉及到路況安全工程鑒定、車況技術鑒定、痕跡鑒定、車速鑒定、法醫鑒定、司法精神病學鑒定等一系列專業的技術性鑒定，責任認定工作具有技術性、復雜性和法律性的特征。責任的認定是一項專業性和技術性都很強的工作，檢察官僅僅依據二違章行為處罰種類和幅度相同就質疑二者的責任分配，我們無意去懷疑檢察官的知識水平和技能，但要否定《交通事故認定書》，不僅要求精通法律，還要求精通交通技術鑒定。

第二，認定事故責任要具體到事故發生時的實際情況，一切從實際出發，客觀、準確地分清事故責任，不能因為處罰幅度和種類相同就籠統抽象地認為二違章行為難辨輕重。從一個籠統的處罰幅度來反推行為的責任大小是不科學的，故意殺人罪和傳授犯罪方法罪的量刑幅度都能適用死刑，我們能籠統地說二行為的社會危害性是一樣大的嗎？一次殺死幾十個人與向某一個人傳授偷車技巧兩種行為的社會危害性一樣大嗎？對一個晚期癌癥病人安樂死與在社會上廣泛傳播殺人技巧的社會危害性一樣大嗎？具體到這次交通事故中，要結合車禍現場的實際情況具體認定兩方的責任大小。雖然違反信號燈通行和超速未達50%兩種違章行為在行政處罰中的處罰種類和幅度是一致的，但判斷事故責任不僅要根據法律法規，更要根據當時交通事故現場的路況、車況、痕跡、車速、肇事雙方主觀心態、周圍環境、甚至天氣狀況等實際情況，綜合多方面的因素考慮。比如，該十字路口平時車流量大還是小，該十字路口是否有建筑物遮擋視線，重型特殊結構貨車的司機踩剎車是否及時（有很多重型車司機依仗自己的車是個龐然大物，一般不主動避讓別的車），當時天氣晴朗還是陰雨，兩車是直接相撞還是在滑行途中相撞，小車司機是輕微超速還是超速較多。試想一種情況，重型特殊結構貨車的司機經常跑這一路段，該路口無建筑物遮擋視線較開闊，司機在明知該路口車流量較大的情況下，漠視交通法規，高速闖黃燈，在側面路口小車駛來時未及時剎車，導致兩車相撞的慘劇。試想另外一種情況，重型特殊結構貨車的司機經常跑這一路段，該路段平時車流量較少，過往貨車司機為了趕時間多有闖黃燈的行為，該十字路口路面較窄，兩邊建筑物遮擋視線，司機打望兩邊無過往車輛后低速闖黃燈，在看到側面小車駛來后立馬踩住剎車，急按喇叭提醒對方注意，只因對方車速較快，又未及時剎車，最終導致兩車相撞的慘劇。由此可見，具體情況不同，兩車主對事故發生的責任大小也不盡相同。

綜上所述，筆者認為作出責任認定的交警部門的警察是最初到現場的證人，經過現場勘驗與調查，其基于法律法規和交通安全專門知識，對交通事故的性質及各方責任的大小做出的分析判斷具有較強的法律效力。檢察官作為非專業技術人員，在不能提供充分有效的事實依據的情況下，應當采信交警部門的事故認定結論。本案符合條件，宜作處理。（作者單位：河北經貿大學）

參考文獻：

［1］ 張祿興. 《道路交通事故認定書》證據屬性及完善機制探析［J］. 福建廣播電視大學學報, 2006,(02) .

［2］ 李蕊. 交通事故責任與交通事故法律責任――爭議與解決途徑［J］. 中國人民公安大學學報, 2003,(05) .

第8篇：事故案例范文

關鍵詞：建筑工程；施工安全事故；事故類型；統計分析

中圖分類號：TU198 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工屬事故多發行業，建筑施工的特點是生產周期長、工人流動性大、露天高處作業多、手工操作多、勞動繁重、產品變化大、規則性差、施工機械品種繁多等，且是動態變化，具有一定的危險性。雖然目前我國建筑施工安全總體狀況保持穩定，主要表現在：一是事故總量下降，二是事故造成的死亡人數減少。但形勢仍然不容樂觀，主要表現在：一是事故總量仍然較大，二是死亡人數下降幅度趨緩，三是部分地區形勢嚴峻，四是較大及較大以上事故還時有發生。本文將對多年來建筑工程施工安全事故進行統計，并進行總結分析，為有效遏制建筑工程施工安全事故提供指導。

1 建筑結構引發事故的統計分析

排架結構是建筑結構中重要的組成部分，也是工業廠房建筑的常用結構類型，而預應力大跨結構則多受報告廳、體育館等對空間需求大的建筑物青睞，辦公樓、居民建筑以及圖書館等公共建筑多采用框架或框剪結構，部分還使用剪力墻結構。由于公共或民用建筑中多采用框架結構和大跨度結構，所以其引發事故的可能性比較高，大跨度結構引發事故的發生率為27.9%，框架結構引發事故的發生率為34.6%（事故統計詳見表1）。

2 建筑施工中常見事故類型的統計分析

建筑安全事故的類型可參照在建筑安全事故后人員所受的傷害程度及經濟財產的損失程度來劃分，即為普通事故、較嚴重事故、重大事故與特大事故。重大事故判斷依據如下：

（1）構筑物、主體結構及建筑物嚴重倒塌。（2）建筑物基礎超出限定范圍并出現不均勻的沉降現象；建筑物出現傾斜現象；建筑主體結構開裂、強度不足，對建筑結構穩定性、安全性及其使用周期均造成嚴重影響，并存在永久性且不可修復的缺陷。（3）對建筑物系統和相關設備使用功能造成嚴重影響，例如建筑設備嚴重變形、隔熱效果和隔聲效果較差等。（4）由于收集的事故資料中，很多經濟損失和人員傷亡方面資料都無法取證，因此建筑工程施工安全事故統計分析大多都無據可依。

大跨度建筑工程混凝土結構與高層建筑或者多層建筑混凝土結構施工安全事故類型區別在于：大跨度建筑工程混凝土結構施工安全事故主要分為四類，即坍塌類、嚴重變形類、開裂類及其他類（如表2）。而高層或多層建筑混凝土結構施工安全事故主要分為五類，即坍塌類、嚴重變形類、開裂類、表面缺陷類及其他類（如表3）。從表2可知，大跨度建筑混凝土結構施工安全事故中，坍塌類和嚴重變形類安全事故比例較大，坍塌類占48.3%，嚴重變形類占34.5%。從表3可知，高層或多層建筑混凝土結構施工安全事故中，坍塌類和開裂類安全事故比例較大，坍塌類占37.4%，開裂類占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土結構的跨度相對較大，變形控制難度大，且混凝土本身具有容易開裂性質。

3 事故發生時間段的統計分析

建筑工程施工安全事故發生時間段可分為兩部分，即施工階段和使用階段，其發生時間段事故統計分析結果如表2、表3所示。從表2可知，不管是大跨度混凝土結構，還是高層或多層建筑混凝土結構，除了開裂類安全事故之外，其他安全事故發生在建筑工程施工階段幾率高于建筑工程使用階段。其中大跨度建筑混凝土結構占69%，高層或多層混凝土結構占62.7%。主要是因為建筑混凝土結構施工工序較為復雜、影響因素較多且施工周期較長，施工質量難以控制，容易遺留下許多安全隱患，導致安全事故的產生。所以變形嚴重、表面缺陷、坍塌等安全事故均發生在建筑工程施工階段。而混凝土裂縫形成需要一定時間，所以開裂事故通常發生在建筑工程使用階段。

4 事故產生原因的統計與分析

4.1 設計方面的原因

4.1.1 地質勘查錯誤。由于建筑工程在地質勘察上出現嚴重錯誤，不能將建筑工程實際情況進行清楚反映或者不能及時發現建筑工程中存在的不良地質狀況，導致地基基礎在設計時出現誤差，建筑結構嚴重失穩、主體結構開裂，甚至出現嚴重倒塌現象。

4.1.2 工程設計錯誤。在設計時，未對各種影響因素進行充分考慮或者直接套用同類施工圖紙，導致工程內力分析或者荷載分析出現嚴重誤差。例如，某建筑物倒塌事故產生的主要原因就是由于建筑梁柱承載力嚴重不足導致的，其南北方向邊柱的軸壓比值為1.53，超出了規定比值0.9，而中柱軸壓比值則為2.82，也是超出了規定比值0.9。其配筋、地基、底板等承載力都不能承受上部結構荷載量。

4.1.3 構造處理不當。施工單位對建筑構造要求不夠重視，采取的構造處理措施不合理。例如，框架結構的梁柱配筋未能達到配筋率的最小值，混凝土強度未能達到工程規程要求，框架梁柱上的節點未設置箍筋，梁端也未設置負筋，填充墻內也未設置有相應的拉結筋，錨固長度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工違反設計。未能嚴格按照設計圖紙施工，對于特殊性的建筑構造也未能按照規程要求制定具體的施工方案，臨時使用設施也未按照規程要求進行搭設。例如，某建筑未能按照施工方案進行施工，導致工程質量較差，建筑中柱配筋率僅達到規定的70%，而邊柱配筋率僅達到規定的60%，而框架柱基底面積承載力未能滿足規程要求，混凝土強度不足規程標準的二分之一，導致整個建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工現場混亂。由于施工現場管理較為混亂，導致很多違章施工現象的產生。大多數施工現場人員安全意識較為薄弱，對施工安全事故遺留隱患不夠重視，也未采取相應的安全防護措施，導致施工安全事故的產生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料質量較差，因為入場前未進行嚴格質檢，導致不合格施工材料進入施工現場，對工程質量造成嚴重影響。例如，某綜合建筑樓倒塌事故中，經過分析了解到，該建筑樓采用的混凝土強度僅為10.2MPa，而最低甚至達到6.1MPa。對其鋼筋進行檢測，發現大多數鋼筋都不合格。

4.2.4 人員素質較低。施工人員和管理人員素質相對較低，未經過正規的培訓和考核就上崗，很多人員對建筑工程施工知識了解甚少，不具備上崗就業資格。

4.3 使用方面的原因

圖1 事故施工方面原因分析結果柱狀圖

圖2 三個方面原因事故對比結果分布圖

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程設計規程的要求，任意增減建筑工程使用荷載量，最終導致建筑物使用功能受到嚴重破壞。例如，某廠房由于機械故障，產生氣體在屋面形成冰塊，而其荷載量超出了設計規程的4倍，導致廠房屋面嚴重坍塌。

（下轉第17頁）

（上接第68頁）

4.3.2 建筑結構改造。施工人員未經過準確運算，就對建筑物結構進行任意改造，如，在上部結構上增層；任意設置洞口或者減小結構處的承載力等。例如，在某建筑物接層施工中，未對接層進行有效計算，未對地質資料進行嚴格審查，也沒與地質資料核對，盲目設計施工造成倒塌。

通過對各類施工安全事故產生原因進行統計和分析后，可以針對不同安全事故影響因素，采取相應的事故監督和控制措施，有效避免安全事故的再次產生。建筑施工安全事故產生的原因不是單一性的，也可能由設計、施工、使用三個方面原因導致。所以，對三方面導致的安全事故進行了統計和分析，具體如圖1、圖2所示。

由統計結果分布圖可以看出，在導致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，為59.5%，這與前面的事故發生階段統計分析結果相吻合。在設計原因當中，設計方案不合理占到68.3%，這主要是事故中設計方往往沒有對具體工況加以詳細分析，隨意套用圖紙造成的。同時，方案的不合理也為日后其他事故的發生埋下隱患。在施工原因中，違反設計與規范以及現場管理混亂這兩種因素所占比例最大，分別為42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改結構因素所占比例（57.9%）略大于改變使用功能因素（42.1%）。

5 結語

通過統計分析，我們發現在框架結構的事故最多，且在施工階段的事故也較多。而從事故類型來看，坍塌事故與變形過大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，為59.5%。總體來看，設計原因中的設計方案不合理，施工原因中的違反設計與規范以及現場管理混亂，還有使用原因中的擅改結構和改變使用功能，是引發事故最常見的原因。

毫無疑問，本文的統計分析結果可為今后建筑工程施工安全管理提供數據支持，同時也有助于工程界對建筑工程施工安全事故有一個全面的了解，從而在實際工程中可以更加有效地監督管理，以減少事故的發生。

參考文獻

第9篇：事故案例范文

2001年12月29日，患者趙某因發熱在個體診所輸液，未見好轉。次日17點左右，趙某因頭痛、下腹痛加重，到縣醫院住院診治。入院診斷為：發熱待診。入院后醫生錢某給予治菌必妥以及其他對癥治療。患者于19：30分頭痛加劇伴惡心、胸悶，給予甘露醇250ML.20：30分出現呼吸困難，不能平臥，考慮左心衰，給予對癥處理。21：40分病情明顯加重，給予搶救治療。21：50分患者突然呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。尸檢報告：心肌炎、心力衰竭。

趙某親屬認為診療過程中醫生錢某“極端不負責任”、“濫用藥物”，致使患者在輸液過程中突然死亡，進行了不停止的上訪、申訴。2002年1月 28日、2002年3月12日，縣、市兩級醫療事故技術鑒定委員會均依據《醫療事故處理辦法》做出鑒定結論：不屬于醫療事故。2004年1月15日，省醫學會依據《醫療事故處理條例》做出鑒定結論：本病例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任。趙某父親遂于2004年4月20日持省醫學會組織做出的醫療事故鑒定結論到縣公安局報案。2004年6月29日，錢某因涉嫌醫療事故罪被縣公安局取保候審。2004年10月17日，縣人民檢察院以醫療事故罪向縣人民法院提起公訴，10月22日趙某親屬提起刑事附帶民事訴訟，請求醫院賠償100萬元。

2004年12月6日，縣人民法院組成合議庭公開審理了此案。在本案中，辯護人認為錢某的行為不構成醫療事故罪，遂從證據、事實、法律適用三個方面進行了無罪辯護。12月13日，經法庭準許，縣人民檢察院撤回公訴，隨后公安局解除了對被告人的取保候審，本案終結。

案件分析

本案中省醫學會的行為違反法定程序，故其做出的醫療事故技術鑒定書應屬于非法證據之列，不應在刑事審判中被采納。何謂非法證據？按照《牛津法律大辭典》的解釋，非法是“指與法律相抵觸、沒有確切含義和后果的籠統概念。它可能指確實違反法律或是指被禁止的、應受懲罰的或犯罪的行為。或者也可能僅僅指違反法律義務，或與公眾政策相悖且無法強制執行的行為。”有人認為，“非法證據排除規則通常指執法機關及其工作人員使用非法行為取得的證據不得在刑事審判中采納的規則。”依據《醫療事故處理條例》第21條，首次醫療事故鑒定應當由地市級醫學會組織，省醫學會沒有進行首次醫療事故鑒定的權力，因此本次醫療事故技術鑒定違反了《醫療事故處理條例》。醫院及其醫務人員（尤其是被告人）實際上被剝奪了按照《醫療事故處理條例》進行再次鑒定的權利，因此，該鑒定結論屬于違反《醫療事故處理條例》規定的鑒定程序而取得的證據。

縣、市兩級醫療事故鑒定結論證明，患者的死亡結果主要是患者自身疾病轉歸的結果。對這一事實，在省醫學會做出的醫療事故鑒定結論也予以了認定。在這里援引省醫學會做出的醫療事故鑒定結論，并非承認其取得途徑的合法性，僅為便于討論而已。其次，本案中因患者方僅把患者當作一個“普通感冒”的孕婦，所以沒有遵照醫囑及時到醫院住院治療，沒有遵照醫囑及時服藥，這一系列疏忽，致使延誤有效的診斷治療時機，對于心肌炎的發展、加重，患者方具有一定責任。在本案中，患者起病急，病情復雜，在這樣的緊急情況下，被告人憑借臨床經驗，先行抗炎、對癥治療、先用藥，再根據病情調整治療方案，符合臨床常規。

本案中錢某顯然不存在重大過失。醫務人員嚴重不負責任的情形往往是指有推諉、不予理睬、不積極采取措施等嚴重不負責任的行為，本案錢某及醫院沒有上述行為，其對患者的診療態度積極，表現在及時收治病人，并給予了積極的救治措施。加之，醫療行為沒有“造成”患者死亡，即患者死亡與醫療行為沒有直接的因果關系，醫療行為存在的過失僅限于“輕微”責任，患者的死亡屬于疾病自然轉歸的結果。因此，被告人的行為沒有“嚴重不負責任”并“造成”患者死亡，不屬于刑法第335條規定的醫療事故罪的情形，不構成醫療事故罪。

在本案的過程中，幾乎所有案件參加人員包括公訴人、法官、辯護人都感覺到我國刑法中關于醫療事故罪的規定過于抽象、原則，缺少指導司法機關辦案的司法解釋。回憶以往的幾起涉嫌醫療事故罪案件，越發感覺有必要針對法律適用中容易產生異議的幾個問題談一談：

（一） 關于醫療事故罪主體范圍問題

醫療事故罪的主體是特殊主體，即具有執業資格，并經合法注冊，且在合法衛生機構中從事醫療實踐工作的醫務人員。我國醫務人員按其業務性質分為四類：醫療防疫人員、藥劑人員、護理人員、其他技術人員。無論公立醫院還是民營醫院、個體診所，只要實施醫療行為的醫務人員擁有合法注冊的執業證書，也就具備了構成本罪的主體資格。這一點一般不會有異議。

在合法醫療機構中，異地“走穴”的醫務人員，是否能成為構成本罪的主體呢？筆者認為，醫務人員跨行政地域的“走穴”行為，因行醫主體資格存在瑕疵，因此醫務人員不具備構成本罪的主體資格。那么，如果“走穴”的醫務人員，確因過失行為導致了患者人身的嚴重損害，既然不能以“醫療事故罪”追究其刑事責任，是否可以以“非法行醫罪” 追究其刑事責任呢？筆者認為，也是不妥的。因為刑法第三百三十六條規定的“非法行醫罪”，其犯罪主體要求是未取得醫生執業資格的人，而往往“走穴”的醫務人員是具有執業資格取異地執業的人，所以也不能以“非法行醫罪”追究其刑事責任。但是，對于由于“走穴”的醫務人員，嚴重不負責任，過失造成患者嚴重損害或死亡的，可以以第二百三十五條“過失傷害罪”或第二百三十三條“過失殺人罪”追究其刑事責任。當然，如果“走穴”的醫務人員，不僅存在跨行政地域執業的情形，還存在跨注冊類別執業的情形（例如骨科醫生在異地從事神經外科的手術），筆者認為，此種行為造成患者嚴重損害或死亡的，完全可以以“非法行醫罪”追究其刑事責任。

醫療機構的其他工作人員，因嚴重不負責任，造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的，能否構成醫療事故罪呢？許多人認為，根據衛生部《關于〈醫療事故處理辦法〉若干問題的說明》的精神，“因診療護理工作是群體性的活動，構成醫療事故的行為人，還應包括從事醫療管理、后勤服務等人員”，所以，醫療機構中除衛生技術人員以外的其他人員可以構成醫療事故罪的主體。但是筆者認為應是具體情況具體分析：

醫療機構中從事與診療護理工作無直接關系的工程技術人員、工勤人員不能成為醫療事故罪的主體；衛生技術人員是醫療事故罪的當然主體；行政管理人員的情況比較復雜，有的職責與診療護理工作無直接關系，如：財務人員、圖書管理人員等，這些人不能成為醫療事故罪的主體。有的職責范圍既包括與診療護理工作有直接關系的內容，又包括與診療護理工作無關系的內容，如：醫院的業務副院長，對于這類人員能否成為醫療事故罪的主體，關鍵看就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的后果發生在行為人行使哪種職責時，如發生在履行與診療護理工作有直接關系的職責中，則可以成為醫療事故罪的主體。但是，如果醫院業務副院長，長期疏于對醫務人員的業務管理，造成醫務人員普遍業務水平低下，醫療事故頻繁發生，對該副院長不能以醫療事故罪追究刑事責任。

將黨政、財會、后勤人員等納入醫療事故的主體范疇中，確有輕縱減輕此類人員法律責任之嫌。因為刑法對醫療事故罪的懲治力度，是充分考慮到這種犯罪的特殊性的。黨政干部或后勤人員，因嚴重不負責任，造成病人死亡或嚴重損害病人的身體健康，行為人如系國家機關工作人員，則可構成玩忽職守罪，如系一般主體，可構成過失類犯罪的主體。

（二） 關于“嚴重不負責任”的認定問題

醫療事故罪的主觀方面是過失。所謂過失，是指應當預見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意沒有預見，或者已經預見而輕信能夠避免，以致發生這種結果的心理態度。“嚴重不負責任”，是構成本罪的必要條件之一。醫務人員的嚴重不負責任，是指在診療護理工作中違反規章制度和診療護理常規。《醫療事故處理辦法》曾經將醫療事故按事故發生的原因分為責任事故和技術事故。而醫療事故罪就僅限定于責任事故的范疇。《醫療事故處理條例》將違反規章制度和診療護理常規作為了構成醫療事故的要件之一，顯然也就不再區分責任事故和技術事故了。司法實踐過程中，作為犯罪嫌疑人或其人，進行無罪辯護時，如果能夠證實醫療行為并未違反規章制度和診療護理常規，則當然不能構成醫療事故罪。也就是說，如果未違反規章制度和診療護理常規，就不能構成醫療事故，不構成醫療事故，就當然不構成醫療事故罪。

（三） 關于“嚴重損害”的認定問題

醫務人員嚴重不負責任的行為，究竟造成怎樣的損害結果才算得上是“嚴重損害”呢？目前，在醫療事故罪損害后果的認定上，存《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準（試行）》確定的標準，和《人體重傷鑒定標準》確定的標準。這兩套標準包含的后果又分為若干等級。有的學者認為，“嚴重損害”應理解為《醫療事故處理條例》四級以上醫療事故。有的學者認為，作這樣的理解過于寬泛，應當限定在三級以上醫療事故。還有的學者認為，一般是指按人體傷害標準，經鑒定屬于輕傷害以上結果的。當然也有學者認為，醫療事故罪的損害結構至少要達到重傷。

筆者認為，如何理解醫療事故罪中嚴重損害就診人身體健康，關鍵在于把握兩點，一是醫療事故罪中這樣規定的立法本意是什么。二是我們對醫療事故罪應采取什么樣的刑事政策。首先，我們回顧一下1997年刑法典頒布前的幾個刑法修改草案中關于本罪的規定，就不難發現刑法草案最初曾規定醫療事故罪的法定后果是造成病員重傷、死亡，只是到了修改后期才改為造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康，這一變化本身并不重要，問題的焦點在于產生這一變化的背景是什么。我們知道，重傷作為法律術語，是刑法學上具有重要意義的概念，它是故意傷害罪重罪與輕罪的界限，是過失造成傷害行為罪與非罪的界限，也是其他一些可能給人體造成傷害的案件重罪與輕罪的界限或罪與非罪的界限，“重傷”，不僅在刑法上有明確的概念（1979年刑法典第85條、現行刑法第95條），而且司法部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院還在總結長期實踐經驗的基礎上，于1990年制定并頒布了《人體重傷鑒定標準》，可以說刑法中重傷的認定，在標準上相當明確，在實踐中經驗也相當豐富。那么現行刑法中的醫療事故罪為何最終拋棄了這個刑法中相當重要，且在實踐中又有成熟經驗的標準呢，答案顯然要從醫療事故罪的來源中尋找。現行刑法的醫療事故罪直接來源于國務院《醫療事故處理辦法》，而《醫療事故處理辦法》在事故的等級認定上采用的是衛生部門制定的標準，而根本未考慮刑法上的重傷問題，這與當時解決醫療事故案件以民事賠償為原則，以刑事處罰為例外的指導思想有著相當重要的關系。

因此，筆者認為醫療事故罪的打擊面不宜過大，即醫療事故罪中的嚴重損害程度應等同于或至少近似于（但不低于）重傷的標準。司法實踐中，應當將《醫療事故分級標準（試行）》與現行刑法第九十五條重傷的概念（本法所稱重傷，是指有下列情形之一的傷害：使人肢體殘廢或者毀人容貌的，使人喪失聽覺、視覺或其他器官機能的以及其他對人身體健康有重大傷害的）加以比較。顯然，患者的殘廢、功能障礙都屬于重傷范疇的。

（四）關于因果關系的認定問題

我國刑法罪責自負原則要求，一個人只能對自己的危害行為及其造成的危害結果承擔刑事責任。因此，當危害結果發生時，要使某人對該結果負責任，就必須查明他所實施的危害行為與該結果之間具有因果關系。這種因果關系，是在危害結果發生時使行為人負刑事責任的必要條件。要特別注意的是，由于醫療事故的發生往往摻雜有許多偶合因素，例如原發疾病的參與。因此，在判斷損害是否嚴重時，還必須考量在醫療事故中，醫務人員的診療行為責任程度。筆者認為，醫務人員對醫療事故的發生負完全責任或主要責任時，才能構成醫療事故罪。如果是次要責任，一般不宜追究醫務人員的刑事責任。上述理解，只是筆者一家之見。由于對這一問題的理解直接涉及罪與非罪的界限，因此，應當由有關司法機關盡快作出司法解釋為宜。

（五）國外關于醫療事故刑事責任的立法例

國外刑事立法因法律傳統和醫療倫理的差異對醫療事故采取的方法不同：大陸法系國家多對醫療事故犯罪進行刑事立法，作為犯罪處理；而英美法系國家往往將其規定在侵權行為法中，尋求侵權行為法救濟。規定醫療事故罪的國家一般將其規定在過失致人死亡、傷害等條款中，如法國刑法典第二百二十二條；也有將其規定業務過失致人死亡或傷害的條款中，如日本刑法典第二百一十一條，德國刑法典第三百四十條。聯邦德國、瑞典刑法典均無相關的醫事犯罪的特別規定，而是規定在過失致人死亡或殺人罪中，西班牙、巴西、加拿大也采取同樣辦法。

日本刑法典第二百一十一條規定了“業務上過失致死致傷”，是指懈怠業務上必要的注意，因而致人死傷的，處五年以下懲役、監禁或者五十萬元以下罰金；因重大過失致人死亡的，也同樣處罰。

法國刑法典第二百二十二條規定：因笨拙失誤、輕率不慎、缺乏注意、怠慢疏忽，或者因未履行法律強制規定的安全或注意義務，致他人在超過3個月時間里完全喪失工作能力的，處2年監禁并科20萬法郎罰金；蓄意不履行法律強制規定的安全或注意義務，所受的刑罰加至3年監禁并科30萬法郎罰金。蓄意不履行法律強制規定的安全或注意義務，致他人在3個月或3個月時間里完全喪失工作能力的，處1年監禁并科10萬法郎罰金。