［摘要］目的:調查口腔專科醫院護士早期預警能力現狀及影響因素，為改善其現狀提供有效的理論依據。方法:采用早期預警能力調查表及一般情況調查表對口腔專科醫院50名在職護士進行問卷調查。結果:口腔專科醫院護士早期預警能力得分為(32.94±7.74)分，總體處于中等偏低水平;早期預警能力受急救理論學習、急救相關培訓影響較大;護士層級與危急預判能力關系密切;急診實習經歷與早期預警知曉情況之間有直接關系，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:口腔專科醫院護士的早期預警能力受多種因素影響，急救理論學習、急救相關培訓為主要影響因素。建議根據不同層次個體特點制訂相應培訓方案，以增強口腔專科護士早期預警能力，提高急救意識及危急狀況判斷的準確性。

［關鍵詞］早期預警評分;護士;急救

口腔專科醫院在口腔頜面部疾病的專科醫療上具有較高水平，但在危急情況的處理和綜合救治方面能力相對薄弱［1］。在手術或治療前，醫護人員會盡量減少并發癥的發生，但在術后或治療后的應激狀態下，患者常出現喉頭水腫、突發心絞痛［2］、出血性休克等急癥表現［3］。但非綜合醫院在急救設備及醫護人員急救水平相對不足，患者無法在口腔專科醫院得到立即有效的治療，故口腔醫院專科護士對急危重癥病情的準確評估非常重要［4－5］。早期預警評分量表(EWS)是國際上應用快捷方便的評分系統，可提高醫護人員對急危重癥患者病情危險程度的識別水平［6－8］，具有較高的應用價值。但關于口腔專科醫院使用早期預警評分作為觀察及呼叫醫生的依據未見報道。本文旨在通過對口腔專科醫院護士早期預警能力及影響因素進行實際調查，分析口腔專科醫院護士的早期預警能力現狀及相關因素，以期制定出提高其早期預警能力的對應措施，提高口腔專科醫院護士的急救意識。

1資料與方法

1.1一般資料:

2018年3月對吉林省長春市某公立三級甲等口腔專科醫院50名護士進行問卷調查。調查對象的納入標準為:從事口腔頜面外科或口腔急診科護理工作的護士，具有護士執業證書且自愿參加者。

1.2方法

1方法

1.1培訓考核小組

成立骨科低年資護士急救能力培訓考核小組。由骨科科護士長1人、副護士長3人，科室護理教學秘書4人，科室護理骨干4人，共12人組成急救能力培訓考核小組。小組成員均具有本科以上學歷及5年以上骨科臨床工作經驗。該小組負責制訂骨科急救流程、急救培訓及考核計劃、急救能力考核細則并具體組織培訓與考核。

1.2培訓目標

通過對骨科低年資護士實施急救能力的培訓及考核，使護士能在應對急重癥護理及急救情況時保持冷靜、清晰的頭腦，正確做出應急措施，忙而不亂，迅速進入搶救狀態，正確處置，能夠掌握相關的急救技術、急救物品、急救藥品等知識，與醫生密切迅捷、準確地配合，為挽救患者的生命爭取了時間，為患者的生命安全提供保障。

1.3培訓內容

1.3.1加強專科知識學習:以我院護理部編著的《臨床護理工作實踐指南》和《臨床疾病護理常規》等專業書籍為培訓教材，加強專科基礎知識理論的學習，增強低年資護士觀察病情變化的能力、反應判斷能力和分析綜合的能力，可以為醫生及時準確提供病情方面的信息，包括疾病的陽性體征、先兆癥狀等，為進一步診斷和治療提供重要依據，為搶救預留充足時間。護士要具備動態觀察病情變化的能力，而且骨科及相關理論知識要求準確扎實。骨科專科知識點包括:人體解剖學、局部解剖學、生理知識、骨科疾病護理常規、并發癥觀察護理要點、壓瘡評估單、危重癥護理記錄單、不良事件上報單書寫等。

1．急診醫學的特點

1．1發病急驟，變化迅速，時間性強，無論是急性發病還是慢性病急性發作，或意外事故，均系發病突然。

1．2隨機性大，成批而至，社會性強，如食物中毒，交通事故等所造成的病員，多成批就診，急診急救技術的高低，服務質量的優劣，組織指揮能力的強弱常涉及到千家萬戶和社會的方方面面，對醫務人員要求高，社會影響大。

1．3病譜廣泛，病情復雜，技術精全。急診醫學包羅了各醫學專業的急診傷病，病譜廣泛。這就要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗，才能判斷跨學科的疑難急診，力求做到不誤診治。

1．4工作緊張，關系復雜，易出問題。急診醫學具有社會性，時間性，隨機性，復雜性和條件性，是一門跨專業的邊緣學科，無論理論內容還是臨床，與其它專科都存在縱橫交叉的關系。

2．急診醫學臨床實習中存在的主要問題

2．1缺乏臨床思維能力及解決問題能力。實習醫師進入臨床工作后，往往不知如何將所學的知識與臨床實踐有機地結合起來，針對一個病例，不知如何下手分析，這就需要培養學生的臨床思維能力。急診科是一個特殊的就醫環境，患者病情急而時間有限，要在很短的時間內對患者做出正確的判斷和處理，實習醫生常常覺得困難重重。

摘要：傳統急診醫學教學存在“重理論、輕實踐；內容多、教法少”等問題，在急診醫學教學中對傳統教學方式進行改革，采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式，以癥狀為綱、以疾病為重點、以急救技術為關鍵，激發學生的學習興趣，提高其參與度，可收到良好的教學效果。

關鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫學；漸進式教學

急診醫學是在醫學領域中的一門具有多專業性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規律性。同樣，隨著現代急診醫學的飛速發展，原有的急診醫學教學模式已難以適應急診醫學教學發展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施做一簡述。

1現階段急診醫學教學

急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。而臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維[5]。另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至專科治療，傳統教學方法在這里受到限制。

2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施

急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。

1背景

近年來,隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬人口以上城市上世紀70年代中為5個,現在則有20個)。世界各國對急診醫療需求持續增加,對急診科急性疾病的診治水平期望也越來越高。一些急診醫學發展成熟的國家(如美國)已經實施急診住院醫師培養計劃,標志著急診醫學專科醫師將成為急診科提高醫療質量的主力軍,而其中的部分急診專科醫師對一些急診醫學亞專業產生濃厚的興趣,如中毒學、小兒急診、災害醫學、運動醫學等。雖然國際急診醫學界對急診醫學亞專業并沒有被完全認可,但因其前景廣闊,且富有挑戰性,對年輕醫生具有很強的吸引力。1994年美國加州LomaLinda大學最早開展國際急診醫學FellowshipTraining項目,此后哈佛大學醫學院、約翰霍普金斯大學、喬治華盛頓大學等7所大學急診科相繼開展國際急診醫學FellowshipTraining項目,向有志于從事國際急診醫學研究的急診住院醫師提供系統學習和參與國際合作的平臺,同時也幫助其他國家培養急診醫學專業的進修醫生[1]。在我國盡管存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫務工作者對急診醫學的發展充滿信心。

100%受調查者對急診醫學發展充滿信心,認為這是一個有前途的新興學科,是反映醫院醫療水平和醫德醫風的窗口。因為:①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質量高、服務好,更要求快捷有效的服務。②隨著社區醫療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發病在社區醫療機構能得到有效診治,而危重病復雜疑難病必須送到大中醫院就診急診科是當然的一線服務者。③現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對病人的病理生理狀態進行綜合評價、分析,以期對病人進行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災建筑物倒塌飛機失事等意外災害事故都是不可避免的需緊急救助的醫療重任。同時急診是平時和戰時均能應用的學科,這些因素決定了急診醫學是一個前景燦爛的新興學科。

2急診醫學發展現狀

盡管急診醫學的發展是一個連續的過程,根據各國急診醫療體系的成熟程度可以分為以下三個階段:不發達,發展中和成熟。通過階段的劃分有助于各國認識他們目前所處的階段,以及今后優先發展的方向。不發達的急診醫療服務體系許多急診醫療體系不發達的國家(如一些非洲、東南亞和拉美國家)對急診醫療服務的財政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫學并不被承認是一門獨立的醫學專業,在急診科工作的醫生并不都認為他們是急診醫生。也沒有全國性的急診醫學組織和住院醫師培訓項目,缺乏專門的急診醫生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫師很少受過急診醫學專業培訓,急診醫療系統中的其他元素也不完善,如院前患者運送(患者通常是坐私家車和出租車來急診看病)。發展中的急診醫療服務體系在這一階段,″急診醫學是一門獨立的醫學專業,需要相應專科化的醫生″這一觀念得到國內多數醫生和政策制定者的認同,并形成急診醫學專業模式,如建立全國性的急診醫學組織,住院醫師培訓項目,和專業證書考試。急診醫學學術體系也開始發展,出版急診醫學專業雜志。城市化的快速發展,對急診的需求迅猛增長,促進了急診醫學的發展。急診醫療體系和服務質量得到明顯改善,院前急救人員已經具備基礎生命支持等基本技能,幾項重要指標(如醫院內分診、加強心臟生命支持、創傷處理等)也有明顯提高。大多數急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫療服務體系在一個成熟的急診醫療服務體系中,系統發展日趨完善,急診醫學領域得到明顯的擴展。急診醫生開始發展急診醫學學術體系,如全國性的數據庫,專業雜志和急診醫學亞專業(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫學、運動醫學等)的研究。急診醫學專科醫師資格考試也已完善。這一期的另一個重要特征是急診患者的處理(如患者的轉運、多發性創傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫學管理(如質量控制、同行評議、危險管理、費用-效益分析和促進患者滿意度等方面)更加科學和合理[1]。

中國大陸急診醫學初探。現有急診科模式:(1)依賴型:只有專職主任,個別固定醫師和護士,工作主要依靠各專科醫師完成。(2)支援型:有固定的醫師和護士,能完成大部分工作,還需各專科經常性的支援。(3)自主型:急診科有獨立完成任務的能力,與各專科只是會診和協作關系[2]。按照上述分類原則,根據2001年中華醫學會對53所醫院急診科進行的調查顯示:僅有3個急診科為自主型,其余多為支援型和依賴型。表明急診醫學在我國的發展還處于初級階段,且發展很不平衡。院前急救和醫院急診科的關系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內的病房及急診,其本身也是一個醫療中心,下設急救站,120救護車將患者送到醫院或接回急救中心;各醫院僅設立急診科,院前急救均由急救中心負責。但從去年起急救中心已不再設立病房和急診,僅負責院前急救。(2)上海模式:院前急救醫療服務統一指揮,根據所在地區醫院的急救半徑,派救護車送往較近的醫院進行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫院合二為一,醫院急診科直接承擔院前急救任務。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據醫院所在位置由醫院直接派救護車進行現場急救。我國大陸急診醫學雖發展時間尚短,但近年來發展較迅速。在院內急診科的建設上有了長足的進步。北京、上海等大城市的大型醫院均建立較合理、規范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監護病房,在新技術新項目的運用上已有了巨大提高。但就全國急診醫學普遍的現狀來看,我國的急診醫學尚處于較落后狀態,在很多方面須借鑒國外成熟的急診模式并結合我國國情建立適合自身的急診醫學模式。急診專科與通科醫療以美國為代表的西方發達國家急診醫療屬于通科醫療,急診醫師必須經過內科、外科、婦科、兒科等多專業急癥醫療訓練以及急診醫療危重癥搶救訓練,從而對急診患者進行初步認識、評價,處理及進一步處置安排。而中國急診醫療(院內急診)從一開始建立就實行分科急診。

其原因在于:①先有急診醫師,后有急診住院醫師訓練項目;②急診住院醫師訓練項目還不規范;③急診醫師缺乏準確定位;④專科化進程遲于西方國家,從而在西方國家醫療專科化趨勢逐漸減弱的同時,中國才進入專科化的高峰期。有別于西方國家醫院急診醫療流程我國絕大多數醫院的急診室(科),除搶救患者時急診醫生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門診醫療模式對待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫生轉。這就造成急診患者流程與門診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來區別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫院工作理念淡漠;急診護理與急診醫療環節脫節。急診醫學住院醫師培訓項目通科急診醫師培訓或是專科急診醫師培訓項目決定了急診醫療專業發展方向。完善的住院醫師培養計劃建立與實施是形成專業學科的基本條件。沒有相當數量經過急診醫療專業訓練的急診醫師,就不可能形成真正意義上的急診醫療學科。建立特色急診醫療建立通科急診或事實上已形成的相對通科急診,不應當拒絕建立自己的專業特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創傷作為發展重點與特色,對于科室與學科發展、一專多能、急癥專病管理建設和科研與教學頗為有益。況且特色醫療是一個臨床學科生存與發展的基礎,在目前激烈的醫療競爭市場中也尤為重要。新技術、新項目在急診醫療中的運用急診醫療目前面臨的主要問題是其它專業成熟的新技術、新業務項目尚未能在急診醫療中廣泛開展。某些急癥處置措施常常落后于其它專科對該急癥處置1～2年,甚至更長,從而使急診患者進入急診醫療體系后不能獲得與這家醫院相適應的醫療處置質量。跟蹤與引進其它專業新技術、新業務在急診中的運用是急診科刻不容緩的任務。急診病歷及其病歷資料管理長期以來,國內急診病歷沿用門診病歷管理方式,相當多醫院急診病歷隨急診患者在急診科醫療活動的完成而被患者帶走。急診科乃至醫院不能保存急診病歷,從而導致急診醫療質量評定與監控困難。急診醫療流行病學、急診醫療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數據與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統實為必要。