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摘要：臨床上宮腔粘連為常見病、多發病，該病復發率較高，難以徹底根治，需尋求一個更好的治療方案。近年來，祖國醫學對該病的認識思路與時俱進，正逐步形成一個較完善的病因病機認識思路以及治療體系。通過近年來中醫對該病病因病機的認識，歸納為7個常見證型：瘀血阻滯、腎臟虧虛、肝腎不足、脾胃虛損、腎虛血瘀、沖任失調以及邪瘀互結，并在上述病因病機基礎上，概括相應的治則以及常用方藥。

關鍵詞：宮腔粘連；中醫；病因病機；治則方藥

宮腔粘連為創傷、放射、感染等原因造成子宮黏膜基底層細胞受損，子宮壁粘連，導致宮腔形態異常的一種疾病，臨床常表現為月經過少、繼發性閉經、繼發不孕、復發性流產等［1］。宮腔粘連的發生多與宮腔操作史、宮內感染關系密切，其中90%由刮宮引起［2-3］。據統計，清宮1次宮腔粘連的發生率達到6.3%，2次可達14%，3次及以上可達32%［4］。目前多數學者認為，宮腔粘連的發生機制并不明確，直至目前為止，較被普遍接受的學說包括創傷學說、感染學說、纖維細胞增生活躍學說、宮頸反射學說、低雌激素水平學說5類［5］。隨著宮腔術的廣泛開展，對宮腔情況的直觀了解，“纖維細胞增生學說”被廣為接受。宮腔粘連屬于中醫“經閉“”經水過少“”痛經”“不孕”等范疇，臨床常采用宮腔鏡術聯合中藥治療宮腔粘連。筆者將近年來中醫治療宮腔粘連的進展概述如下。

1病因病機認識

1.1瘀血阻滯

一些研究者認為宮腔操作導致瘀血內停于胞宮、胞脈，使得瘀血阻滯，氣機不利而表現為月經過少、閉經、痛經以及不孕等［6-10］。如熊娟［7］認為宮腔粘連是由于各種宮腔操作使瘀血阻于胞宮所致，屬于氣滯血瘀。丁吉麗［8］認為本病病機為瘀阻胞宮，氣機不利，不通則痛，臨床上以實證居多，可見痛經、閉經等表現。因宮腔手術操作損傷胞宮、胞脈，引發感染，邪熱郁結于內，以致阻礙氣機，瘀熱互結，血瘀氣滯。王成榮認為沖任瘀阻是宮腔粘連繼發不孕的主要病機。胞宮、胞脈處于人體下焦，沖任督帶通過經脈同五臟六腑相聯絡，獲得精微物質，保證各項功能。而不孕患者常情緒焦慮，肝氣不疏，氣滯血瘀，胞宮、胞脈瘀阻，兩精相搏受阻以至于不孕［9］。尤昭玲認為手術操作器械直接損傷胞宮，宮腔手術創面發生粘連，或因妊娠物殘留，瘀血阻滯胞宮，沖任不通，阻隔血海，經水不得以下，而致經水過少、閉經，甚至不孕［10］。

1.2腎臟虧虛

有學者認為宮腔粘連多為腎虛所致。《傅青主女科》中有“經本于腎”以及“經水出諸腎”等理論，表明月經變化與腎臟關系密切。腎為先天之本，元氣之根，腎藏精，腎氣虧虛，精血不足，可致月經失常。尤昭玲認為除瘀血阻滯外，宮腔粘連的病機臨床亦多見腎虛。宮腔操作導致胞宮受損，致精血腎氣、沖任虛損，精虧血少，血海不盈，源流不充，無血可下，而為經水過少、閉經等癥［11］。王冬梅認為月經過少的病機以腎虛為主［12］。楊鑒冰等［13］認為月經過少患者多見腎氣虛。因腎氣可調節月經來潮以及月經周期，腎氣盛，方可使天癸充足，沖任充盈，月經規律。因此，腎氣虧虛，則月經過少，甚至閉經。

1.3肝腎不足

部分學者則認為腎藏精，肝藏血，精血相互生化，以致精血同源，肝腎相互影響為病。盛立珍［14］發現臨床上若患者有多次人流史，極易導致肝腎受損，精虧血少，沖任失養，出現月經過少、閉經。王雨蕊等［15］也認為人流后月經量少的基本病機為肝腎受損。人工流產術擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，沖任、胞宮受損，胞脈瘀阻，腎的元氣精血損耗，致腎精虧虛。而肝腎同源，人工流產后肝腎之精受損，血海不充，腎虛則水不涵木，肝失疏泄，以致月經不調，甚至閉經。

1.4脾胃虛損

內經云“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……七情內傷……飲食失節，起居失宜，脾胃虛損，則月經不調矣。”脾為后天之本，氣血生化之源，胃主受納水谷，游溢精氣，若脾胃受損，則氣血生化失司，氣血匱乏。吳心芳等［16］認為飲食勞倦損傷脾胃，導致氣血津液化源不足，血海虧虛，經行過少。女子以肝為先天，肝氣拂郁，肝氣乘脾，損傷脾胃，無力化源，氣血生化不足，血海不充，亦致月經過少。

1.5腎虛血瘀

目前較多的學者傾向于腎虛血瘀，認為腎藏精，精血同源，腎與血關系密切，宮腔手術導致的血瘀與腎虛常相合為病，出現月經過少、閉經、痛經以及不孕等。陳霞認為宮腔粘連大多因人工流產所致，該操作損傷胞宮沖任，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，造成氣血胞脈受損；胞脈系于腎，腎氣亦損；腎藏精，精不化血，進而導致沖任血海空虛，因此月經量少甚至閉經。腎為元陰、元陽之根，腎氣虛，血運受阻則停而為瘀；腎陰虛，精血不生，脈道不暢亦致瘀。而血行受阻，瘀血停留，血不生精，精不化氣，又加重腎氣、腎陰匱乏［17-18］。錢廷婷等認為人工流產損傷沖任、胞脈以及腎之元氣精血，導致腎虛；同時清宮操作直接損傷沖任、胞宮和絡脈，清宮后離經之血留于胞宮化為瘀血，精血不足加之瘀血阻滯，導致月經量少以及閉經等癥［19-20］。葉青等［21］則認為宮腔粘連為本虛標實之證，腎虛為本，血瘀為標。反復刮宮，產后余血殘留，加之外邪內侵，沖任胞宮受損，瘀血內停；或墮胎傷腎，精血不化，胞脈沖任血海虧虛，進而導致月經過少、閉經、不孕等癥。

1.6沖任失調

祖國醫學認為沖為血海，任主胞胎，月經主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸來調節，若沖任失調，則引發月經類疾病，同時影響胞宮，以致不孕。吳心芳等［16］認為月經類疾病與督、任、沖、帶脈相關，沖任不調是重要病機。患者或先天腎氣虧虛，或房勞過度，使沖任損傷，沖任失調，精血不充，血海不盈，因此月經過少甚至閉經。張華［22］認為人流術后沖任失調是導致閉經的主要病機。沖任失調包括氣血虧虛、腎藏虧虛。沖任二脈功在生成月經，維持人體生理功能正常，因此沖任不調，則影響月經生成，導致閉經等癥。

1.7邪瘀互結

宮腔粘連大多為宮腔操作所致，宮腔操作后胞宮、胞脈虛損，易招致外邪入侵，尤其是風寒濕三邪，極易致病。王雪敏等［23］認為濕濁之邪導致的痰瘀互結或風寒引發的寒凝血瘀為宮腔粘連的主要病機。人流術中消毒失當，或術后起居不當，濕濁之邪易乘虛而入，濕蘊化熱，煉津成痰，痰熱互結；又因術后瘀血內停，痰瘀互結，損傷沖任胞宮氣機；或因術后沖任虧虛，易外感寒邪，風寒內侵或飲食不節，內傷生冷，寒性凝滯，血循受阻，內停為瘀，阻礙氣機。丁吉麗［8］認為宮腔粘連實證居多，胞宮虛損，邪熱內生，與瘀互結。宮腔操作導致胞宮、胞脈受損，引發感染，致使邪熱蘊結于內，郁阻氣機，氣不行血，生成瘀血，瘀熱互結，致血瘀氣滯，引發月經疾病以及不孕等癥。

2治則與方藥

目前宮腔粘連診斷與治療的“金標準”仍為宮腔鏡，但內膜粘連無法徹底治愈，僅能改善。臨床主要西醫治療手段為宮腔鏡術式配合激素人工周期治療以及放置IUD。因激素停藥后可導致排卵異常，月經紊亂，對于有生殖需求的育齡女性，限制其廣泛使用，中醫治療對存在生育要求的女性是宮腔鏡術意外的另一種選擇［11］。現代中醫依據上述病因病機認識，對本病主要有如下治則。

2.1活血化瘀

臨床上多采用桃紅四物湯加減，如桃紅四物湯聯合四逆散加減［7］，桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯［8］，桃紅四物湯加桂枝、牛膝、香附等［12］，生化湯合失笑散［13］；王成榮使用經驗方白蓮散結湯活血化瘀、軟堅散結治療該病［9］。

2.2調補肝腎

經驗方有尤氏助卵湯，功在滋補肝腎［10］；毓宮合劑，由當歸、熟地、菟絲子、紫河車等組成，補益腎氣、養血益精［13］；加減滋水清肝飲，滋腎養肝、調理氣血［15］；鄧黎［24］治療人工流產后宮腔粘連導致的月經過少患者，按照經期、經前期以及經后期三期分別運用行經方加減逍遙散、自擬補腎益血方以及自擬益腎健脾方治療，側重于補腎調肝，治療組總有效率達到95.4%。

2.3治肝調脾

吳心芳等［16］運用逍遙丸合六味地黃丸補腎填精、調和肝脾治療月經過少；朱秋玲［25］使用八珍湯健脾益氣、養血調經，運用黑逍遙散加味疏肝解郁、健脾養血治療人流術后閉經。

2.4補腎活血

盛磊磊等運用補腎化瘀方補腎益氣、活血散結［17-18］。喻姿容［26］運用補腎活血方聯合宮腔鏡治療宮腔粘連閉經患者40例總有效率達到87.5%。居真靜等［27］對宮腔粘連的41例患者運用補腎化瘀方配合宮腔鏡治療，總有效率達到87.8%，且單獨中藥組有效率達70.37%，與單獨西藥人工周期有效率72.22%相當。

2.5調補沖任

沖任失調包括氣血虧虛、腎藏虧虛，故治療上以益氣養血、補腎填精為要。張華［22］運用復宮靈1號通過補氣血、補腎以及調和營衛來調補沖任，14例人流后閉經患者治愈率達到92.8%。吳心芳等［16］運用逍遙丸合六味地黃丸滋陰補腎、調補沖任，治療月經過少有效率達到95.8%。

2.6化瘀祛邪

哈孝賢［28］運用蒼附導痰湯合桃紅四物豁痰除濕、活血祛瘀以及溫經湯合桃紅四物湯溫經散寒、祛瘀通經治療宮腔粘連。丁吉麗［8］運用桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯活血化瘀、清熱解毒治療30例因宮腔粘連導致的月經過少、閉經的患者（為邪瘀互結型），治愈率達到86.7%。近年來，中醫在宮腔粘連方面逐漸形成其特有的理論體系，將整體觀以及辨證論治發揮得恰到好處。本文總結了宮腔粘連臨床常見的病因病機以及相應治則方藥，望提供更多臨床辨證思路以便于運用于臨床。

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作者：杜杉珊 趙宏利 單位：浙江中醫藥大學附屬廣興中醫院