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摘要：曾被多年詬病的“以藥養醫”“以藥補醫”問題通過公立醫院綜合改革實行藥品零加成得以破解，但“看病難、看病貴”的問題依然存在。控制醫療費用的不合理增長和保障患者的醫療需求在醫療服務開展過程中仍存在矛盾和分歧。本文通過對中醫醫院運營體系進行剖析，從醫院的角度出發分析了醫療費用增長的原因，從而幫助中醫醫院制定出一系列降低醫療費用的措施，減輕病人負擔。

關鍵詞：中醫醫院；醫療費用；控制；增長

隨著我國“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動的醫保改革的逐步深化，人們的醫療保健意識不斷增強，醫療服務層次不斷提高，醫療費用總體呈上升趨勢，通過推進公立醫院綜合改革和三級公立醫院績效考核工作，醫療費用的不合理增長得到了有效控制，但醫療費用的增長與我國經濟發展水平和人均衛生費用承擔能力仍然存在差距，“看病貴、看病難”的問題依然存在，如何解決病人得到滿意的醫療服務的同時降低病人負擔，有效破局“因病致貧、因病返貧”的現狀，建立有效的醫療費用控制手段和方法已成為醫療服務供需雙方共同關心和迫切需要解決的問題。

一、中醫醫院醫療費用增長的原因分析

首先，廣大人民群眾保健意識增強和對中醫中藥的信賴使中醫醫院就診人次增加，尤其是三級中醫院的病人增加造成醫療費用的增量增長。其次，醫院在實行藥品零加成后，醫療收入補償不到位的情況下，存在增加不必要檢查治療項目，也是造成醫療費用增長的原因之一。最后，醫院管理不到位，診療行為不十分規范，醫患雙方信息不對稱容易造成收費不規范，也導致醫療費用的增長。

二、中醫醫院控制醫療費用增長措施

(一)明確責任，確保醫院控制醫療費用方案的實施院長是醫療費用管控的第一責任人，負責醫院控制醫療費用方案的制定并組織實施，醫院控費方案要根據控費目標涵蓋醫療服務全流程。業務副院長、財務副院長牽頭組織相關部門對控費目標進行分解、實施、監控、考核，并根據控費方案實施過程中遇到的新問題進行修正完善控費方案。臨床科室主任和護士長是控制醫療費用增長的實際執行者和醫療費用不合理增長獎懲結果的承擔者，進一步壓實責任，加大獎懲力度，發揮控費方案的導向作用。醫院可以結合控費項目預算執行情況和績效考核的獎懲方法，促進醫院控費方案落到實處。

(二)加強醫院全面預算管理，堅持績效引導，控制不合理支出，降低醫療成本醫院實行全面預算管理，對預算歸口管理部門壓實責任，強調預算的客觀性、必要性，避免預算的主觀性、隨意性，加大預算執行情況的考核，對預算執行情況與目標值偏差較大的部門給予考核扣分。按照合理控制醫療費用增長的各項考核指標編制醫院的財務預算，堅持預算執行的嚴肅性、剛性，所有支出一律納入預算管理，超預算、無預算購買的試劑、衛生材料、藥品等一律不予付款。由于外在條件變化和醫院重大事項調整確需調整預算的，由預算歸口管理部門提出報醫院預算管理委員會，涉及“三重一大”項目及時進行論證、討論、批準，預算調整經醫院辦公會、黨委會直至醫院職工代表大會批準后執行。建立全方位、全流程、全覆蓋的績效管理體系，完善績效管理制度，強化績效觀念和控費責任，明確控費責任主體和主體責任，落實績效評估、問責制度，實現醫院控制醫療費用不合理增長的目標。

(三)嚴格控制藥占比、耗材占比、檢查化驗占比根據藥占比不超過30％總體目標，結合臨床各科實際與病種特點等情況，將藥占比考核指標分解到每個臨床科室，納入日常考核與監控管理。在每個月的科室責任目標考核中，對不能按要求完成藥占比指標的科室，依據實際完成情況進行處罰，對完成藥占比較好的科室，給予適當的獎勵。加強對輔助性、營養性等高價藥品重點監控管理。在“雙十藥品”管理措施的基礎上，擴大對輔助性用藥的重點監控管理，對持續銷售排名靠前的品規進行限量銷售。充分利用區域性醫藥采購平臺價格政策，藥品價格實行外三省最低價的議價工作，大大降低藥品購進價格。按照醫院耗材占比不超過20%的目標，一方面合理分解控費目標并嚴格考核，另一方面促使耗材降價(1)組織供應商重新談價，參考同級醫院最新價格，要求耗材供應商降價。(2)帶量招標，帶量采購，引進質優價廉的耗材。(3)密切關注陽光平臺價格，及時對高價品規廠家進行降價約談。

(四)縮短病人平均住院日運用科學合理的方法結合醫院特點制定每個臨床科室的病人在院時間，對不能按要求完成平均住院日指標的科室，依據實際完成情況進行處罰。完善醫院會診制度及流程，加強科間會診、急會診及院外會診管理，在保證醫療質量、醫療安全的同時，使患者的平均住院日縮短。

(五)進一步加強臨床路徑管理工作為推進臨床路徑管理與醫療質量控制和績效考核，與醫療服務費用調整、醫保支付方式改革等相結合，醫院根據國家衛生計生委、國家中醫藥管理局下發的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》(國衛醫發[2017]49號)文件要求，醫院應建立臨床路徑管理委員會，建成三級管理體系，醫務部派專人負責，收集整理醫院臨床路徑應用目錄，把開展臨床路徑管理病種數和覆蓋出院病例比例分解到各科室，運用PDCA循環提高臨床路徑覆蓋率，加強對各科室臨床路徑追蹤管理，控制變異率，定期對各科室臨床路徑完成情況進行考核，并將考核結果納入科室責任目標核算中，切實加強臨床路徑管理。積極推進并落實以按病種付費為主的復合型支付方式改革，充分發揮醫保的調控引導與監督制約作用，將臨床路徑與單病種合并管理，進一步強化單病種醫療質量管理的細節控制，保證路徑項目完全對應單病種臨床特征，有效控制患者就醫期間費用支出，進一步強化臨床路徑管理工作對成本控制的作用。

(六)加強臨床中醫特色診療技術的推廣應用中醫特色診療技術是基于中醫基礎理論，針對某一病證，在辨證論治的基礎上，經過長期的臨床實踐總結而來的，具有穩定明顯的臨床療效，具有一定規律性和可重復性，方法多種多樣，具有“簡、便、驗、廉”的特點，大多數項目應用相對方便，易于推廣，是提升中醫臨床療效的重要途徑。醫院應根據臨床需求，進一步完善醫院中醫特色診療技術目錄庫，梳理具有中醫特色的新技術、新項目，鼓勵臨床科室推廣應用。

(七)嚴格落實績效考核制度，把控費指標完成情況納入各科室績效考核和薪酬分配管理工作中醫院針對病人次均費用、科室藥占比、耗材占比、檢查化驗占比、平均住院日等績效考核的核心指標結合門診、臨床實際制定嚴格的控制標準并賦予考核分值，對控費指標完成好的科室予以獎勵，對完成不好的科室予以處罰，并結合科室主任、護士長的評獎評優、職稱評聘壓實責任，把控費措施落到實處。醫院按照三級公立醫院績效考核的要求嚴格細分考核指標、壓實各層次、各部門、各環節管理服務責任、加強財務預算管理、完善績效考核和薪酬分配制度等多措并舉，遵照綜合醫療綜合改革的“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，優化收支結構，在降低患者費用、減輕病人負擔、合理控制醫療費用增長方面將有所作為。

作者：吳炳潤  席明曉 單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院