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摘要:近年來，司法鑒定中法醫臨床鑒定案件與日俱增，內固定器斷裂是其中常見問題。因沒有統一的參照標準，各個鑒定機構司法鑒定人憑經驗考慮問題，有時分析較為片面，致使鑒定意見不夠嚴謹全面，現以本案件為例進行分析，以供同行參考。

關鍵詞:法醫臨床;長骨;內固定器斷裂

一、案例

張某，男，40歲，2017年8月17日因交通事故致右脛腓骨開放性骨折(圖1)，當日在某市人民醫院行右脛骨骨折切開復位內固定術治療，9月25日攝片復查提示骨折斷端對位對線可，10月29日感患肢腫脹疼痛，11月3日攝片提示內固定物斷裂(圖2)，11月5日又在該院行右脛腓骨骨折術后鋼板斷裂內固定取出術+內固定術治療，11月8日攝片復查(圖3)，2018年4月15日攝片復查提示骨折斷端對位對線可并見骨痂形成。

二、討論

脛骨干骨折是十分常見的損傷。治療脛骨骨折主要是恢復其長度和力線為主［1］，以免遺留成角畸形、旋轉畸形或縮短畸形等。目前，治療脛骨骨折多行手術治療以達到解剖復位。一般的治療方法有:外固定術、鋼板固定術和交鎖髓內釘固定術等。其中鋼板固定術后鋼板斷裂在醫療糾紛中也成為常見問題。在司法鑒定時，一般要注意以下幾個問題:

(一)內固定器的質量

內固定器包括鋼板及螺釘，其質量問題是骨折愈合的先決保障。對于國產內固定器，應讓醫院提供其質量檢測合格證和產品說明書，確定內固定及螺釘的材質是否符合國家規定的標準。對于進口內固定器，在只有醫療器械注冊證的情況下，可以委托監督檢驗部門鑒定其化學成分、顯微結構及硬度指標是否達到標準。本例中院方提供了斷裂鋼板的質量檢測合格證及產品說明書，材質符合國家標準。若患方對此有疑問，建議向法院申請對內固定器作專門質量鑒定。

(二)內固定器的選擇

四肢長管狀骨內固定鋼板的長度至少是骨折處骨干直徑的5倍，螺釘數目應少于鋼板上釘孔數的一半［2］。鋼板的長度越長，其彈性就越大，就越不容易折斷。釘槽處是鋼板斷裂的常見位置。根據生物力學，若在近骨折端加入螺釘，則其受力就會集中在該處，增大鋼板斷裂的概率，故螺釘的位置應遠離骨折端。同時鋼板應放置在張力側。對于鎖定螺釘和非鎖定螺釘的單獨或混合使用，并沒有統一結論。本例中醫方對于內固定器的選擇正確，但是在螺釘安放位置時存在一定的差錯，有的螺釘距離骨折斷端太近，甚至可以看到其骨折線已經累及到螺釘安放處。

(三)鋼板和骨面距離問題

Ahmsd等［3］認為鋼板和骨面距離應小于2mm。根據杠桿原理，若距離過大，其力臂就會加大，剪切力增大，造成鋼板斷裂。而在手術中判斷距離時一般采用X線透視，并選擇多個角度觀察證實。本例中鋼板與骨面距離符合該條件。

(四)植骨問題

蔣協遠等［4］認為骨折內側有骨質缺損或者斷端之間有2mm以上的間隙時，會增大鋼板斷裂的概率。骨折斷端存在較大較嚴重的骨質缺損時，建議植骨，植骨后可促進斷端骨折愈合，有利于骨痂生長。一般植骨材料為自身髂骨為宜。本例中骨折情況不需要植骨。

(五)康復問題、二次損傷

骨折的后期治療有功能鍛煉。功能鍛煉可以有效的恢復關節的功能以及促進骨折的愈合。但是過早負重會增大鋼板斷裂的概率。功能鍛煉和負重應該以骨折愈合情況確定，骨痂出現后方可開始，根據醫師的指導逐步增加鍛煉量。同時定期復查X片調整方案。以上注意事項應該在醫囑中注明。另外，過大的暴力作用在骨折部位也可造成內固定器的斷裂。本例中不能排除患者過早負重或者不科學功能鍛煉導致內固定器斷裂，也不能排除患肢受到二次外傷的情況。

(六)自身因素

患者本身可能存在某些因素，如:全身營養不良等，導致骨折延遲愈合或者不愈合，同樣會增大鋼板斷裂的概率。但本例中患者身體營養狀況良好。

作者：孟浩 單位：山東政法學院司法鑒定中心