醫學模擬教學在鼻竇技術中的應用
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【摘要】耳鼻咽喉頭頸外科是一門實踐性極強的專業學科，要求臨床醫生既要擁有扎實的醫學理論基礎，又要具有熟練的臨床操作技術。而耳鼻咽喉頭頸部位解剖復雜，手術操作處于狹小的通道內，臨床醫師動手機會稀少，鼻科醫師鼻內鏡鼻竇技術的培養注定了是一個長期的艱難的過程。如何幫助鼻科醫師實際掌握解剖理論、并迅速提高鼻內鏡鼻竇外科技術，這對于鼻內鏡鼻竇外科技術的教育提出了極高的要求。本文分析了醫學模擬技術在鼻腔鼻竇解剖及手術技術的提高方面的必要性及可行性，并突出強調了規范化操作步驟在實際操作過程中的重要性。
1醫學模擬教學在鼻內鏡鼻竇技術中應用的必要性
耳鼻咽喉頭頸部位于顱面深處，解剖復雜，不易進行直觀教學。傳統教科書中所見僅僅是一個個枯燥抽象的名詞，解剖圖片也只是平面的信息，鼻科醫師難以形成三位空間結構。而且，如同所以的臨床技能的培訓，鼻內鏡鼻竇手術技術的培養的每一步都離不開操作對象。但是，現行醫療環境中，廣大患者對于鼻科醫師提出了相當高的技術要求。所以，傳統教學模式下，鼻科醫師鼻內鏡鼻竇技術的培養注定了是一個長期的艱難的過程?，F代教學模式中，如何使抽象的解剖理論形象化、立體化，如何能快速有效的提高鼻科醫師鼻內鏡鼻竇手術的技術水平，一直是我們思索的問題。近年來，隨著科學技術的進步，包括生物醫學工程、計算機技術、信息技術等新技術的介入，醫療模型的研發逐漸成熟[3]。醫學模型已見于市場，它們材質優異，工藝精湛，幾乎可以達到人體手術標準。從功能上劃分有高級心肺復蘇系統、氣道管理系統、護理系統、綜合病癥模擬系統等；以應用場合上劃分有急救訓練系統、院前訓練系統、院內訓練系統、戰地訓練系統等，已經在臨床實踐教學中取得了良好的效果。而且，醫學模擬教學方法在復雜的解剖知識的形象記憶和解剖結構的空間立體定位上具備傳統教學方法難以比擬的優勢，這也在顳骨解剖培訓中有所體現[4]?？紤]到鼻科復雜的解剖結構，與實踐性極強的技術要求結合，醫學模型在鼻內鏡鼻竇手術中的應用將會是一種非常好的選擇。醫學解剖模型可用來研究鼻竇、鼻眶、鼻顱底等周圍器官組織間關系。并且，在醫療模型上進行基本技能培訓可反復操作，可快速提高手術技能，避免醫療糾紛的發生，符合現代醫療體制要求；同時鼻內鏡鼻竇手術技能培訓不受空間和時間的限制，可縮短培養的時間，有利于為學生提供標準的操作路徑，并且有利于及時糾正操作中的各種錯誤，勢必會大大提高鼻科醫師的臨床操作技能。
2重視醫學模型中鼻內鏡鼻竇技術的規范化培訓
鼻科醫師應該認真對待每一次醫學模型中的解剖訓練。在模擬標本操作前，鼻科醫師應當首先熟練掌握鼻腔鼻竇、鼻顱底、鼻眶相關解剖的理論知識，并仔細閱讀鼻鼻竇CT，了解鼻腔鼻竇解剖異常情況，需要充分熟悉鼻內鏡鼻竇手術相關的器械特點和性能。具體操作過程中，必須注意規范化鼻內鏡技術操作，明確掌握技術要點。我們推薦的鼻內鏡鼻竇手術規范化操作步驟如下。
2.1使用0°與30°鼻內鏡進行鼻腔全面檢查
首先使用0°與30°鼻內鏡進行鼻腔全面檢查，內容包括：1）三個鼻甲、上中下鼻道、嗅裂區、咽鼓管圓枕、咽鼓管開口、咽隱窩、軟腭后方；2）下鼻道及鼻淚管開口，觀察下鼻道內鼻淚管開口形態；3）鉤突形態、半月裂、上頜竇開口或副口，泡狀中鼻甲有無及分型；4）檢查額竇自然引流通道；5）重要出血點辨認，包括下鼻道前后穹窿部、篩前動脈終末支、鼻腔外側動脈中鼻甲及囟門支等。
2.2規范化鼻內鏡下基本技術操作
推薦手術操作步驟如下：1）鼻內鏡下穿刺針（直徑4mm）做上頜竇穿刺，進行上頜竇內鏡檢查，可用于早期上頜竇內病變的診斷；2）困難下鼻甲骨折外移術；3）鉤突切除術，鼻內鏡下經中鼻道上頜竇開窗術，注意預防損傷鼻后外側動脈下鼻甲支囟門段；4）中鼻甲基板水平部入路篩上頜竇開放術；5）中鼻甲基板水平部入路后組篩竇及蝶竇開放術；6）鼻丘進路額竇開放術或稱為篩泡前進路額竇開放術，中鼻甲基板前進路額竇開放術，術中注意辨認第一、二、三基板；7）辨認中鼻甲基板水平部與垂直部；8）辨認上鼻甲，開放上鼻道；9）開放后組篩竇，自后向前開放全組鼻竇，辨認顱底結構；10）蝶竇開放術（后鼻孔上方1.2cm，上鼻甲內側與鼻中隔之間兩種解剖標志），常規手術入路包括常規經篩竇入路與經中鼻甲基板水平部入路兩種；11）從后向前開放全部篩竇與額竇，自后向前全組鼻竇開放，顱底辨認（前中顱底辨認），篩前動脈術中辨認（復雜情況下中鼻甲基板及篩泡基板術中辨認）；12）辨認鞍區、視神經管、鼻后中隔動脈，開放蝶竇后修整上頜竇開口，如果有Haller氣房或篩上頜竇則需要另行處理，充分擴大上頜竇口；13）淚前隱窩入路上頜竇根治術；梨狀孔前緣入路上頜骨額突骨折復位術；14）蝶腭孔尋找及辨認，解剖蝶腭動脈；15）翼腭窩解剖及蝶腭神經節辨認。
3醫學模擬教學在鼻內鏡鼻竇技術中應用的注意事項
模擬教學在鼻科復雜解剖立體化、快速有效的提高鼻科醫師鼻內鏡鼻竇手術的技術水平具有不可比擬的優勢。尤其是近年來，醫學影像學技術的迅猛發展，醫學影像導航技術使得術前評估、術中實時導航成為可能。實踐操作中應當更加重視醫學模擬技術在鼻科醫師掌握基本的解剖理論、聯系臨床實踐和提高手術技巧方面的作用[5-6]。不同于開放式手術，鼻內鏡下鼻竇手術中最重要的是標志性的解剖結構及其毗鄰關系。臨床醫師應該牢記這些解剖標志，并結合其在內鏡下及在影像中的特征，重視解剖學標志的毗鄰結構，才可起到指導手術的目的[7]。這些標志包括：1）中鼻甲：顯示中鼻道的狀態，與手術徑路和視野寬窄相關，是手術安全操作的內界?？奢o助定位的結構：鉤突前緣和上領竇口；2）上領竇自然口：可定位眶紙板，明確手術安全范圍外界：定位眶底板，竇口上緣即為眶紙板與眶底交界；3）鉤突：注意鉤突內傾、外移情況，鉤突形態與上領竇發育狀況有關，是中鼻道入口的第一關，并且為術前鼻竇CT閱片首先關注的解剖結構，與手術入路通暢與否直接相關；輔助定位上頜竇口；明確額竇引流方式，輔助定位額竇開口；4）眶紙板：手術范圍外界，同時可輔助定位額竇引流開口；5）上鼻甲：手術范圍內界，參與構成蝶篩隱窩外側壁，其后緣附著處鼻腔外側壁之內側，可輔助定位蝶竇開口；6）下鼻甲：輔助定位上頜竇開口，上領竇口下緣即為下鼻甲上緣；下鼻甲前上端為中鼻道最前端；7）上頜線：由上頜骨額突內側形成，其后約5mm即為鉤突附著緣，輔助定位鉤突，對鉤突切除有明確指示作用。值得注意的是，醫學模擬技術對于手術技術的提高畢竟不同于尸頭解剖實際操作，也不同于手術實際情況[8]。尤其在鼻腔鼻竇黏膜精細化取舍的判斷方面，尚且不能形成形象化認知。而精準的黏膜取舍，是提高手術質量、報紙手術治愈率的必要和關鍵的前提條件。因此，臨床鼻科醫生在手術伊始即必須明確鼻內鏡下鼻竇外科技術的要點，規范化掌握鼻內鏡手術技術，必須養成精細化、規范化的手術習慣。鼻內鏡手術中切忌使用黏膜嵌“抓”和“撕”鼻腔鼻竇黏膜，以更好地保留黏膜組織，實現微創化手術操作。切割吸引器的臨床應用，使得這一目標更加容易實現。其簡化了器械重復更替，減少了鼻竇黏膜嵌“進”“出”動作，實踐操作中應該多加聯系并熟練掌握其技術要領。值得強調的是鼻竇手術中黏膜膜取舍的關鍵如下：1）選擇具備咬切功能的手術器械和切割吸引器；2）鼻內鏡下技術操作以咬、切、剪等動作，避免“抓”和“撕”等操作，因此，手術更加安全，黏膜取舍更加準確。綜上所述，醫學模擬技術在鼻腔鼻竇解剖理論形象化、立體化，并快速有效的提高鼻科醫師鼻內鏡鼻竇外科技術水平方面具有不可比擬的優勢。在鼻科醫師培養過程中，必須充分重視醫學模型中鼻內鏡鼻竇技術的規范化、標準化操作流程。在實際操作中，明確鼻內鏡下鼻竇外科技術的要點，規范化掌握鼻內鏡手術技術，養成精細化、規范化的手術習慣。
作者：唐力行 楊小健 葛文彤 單位：國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科
