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摘要：通過對中澳兩國醫學教育模式的比較，提出我國醫學教育可以從中借鑒的先進經驗，為提高我國醫學教育的改革、提高醫學生畢業的質量提供參考。

關鍵詞：醫學教育；中澳；比較

高等教育教學改革，關系到國家人才的培養，意義非常重大。而醫學教育的改革直接影響到培養的醫護人員的從業能力、直接影響到所在醫院的醫療質量，甚至影響到地區甚至整個國家的醫療水平。因此各大醫學高等院校都在不斷探索，并通過一系列與國外醫學教育領域的交流，努力尋找適合我國的教育模式。筆者有幸作為訪問學者到澳大利亞悉尼科技大學、悉尼大學進行為期一年的訪問交流，下面簡要對澳大利亞與我國醫學教育狀況進行比較，并進行深層次的分析，希望對我國醫學教育的改革提供新的借鑒。

1澳大利亞醫學教育模式

1.1招生與入學

澳大利亞的醫學院校分為學制5年的本科醫學課程，和4年制的研究生醫學課程。申請者首先要通過澳洲醫學院入學能力考試和面試。本科醫學申請者要求UndergraduateMedicalandHealthSciencesAdmis-sionTest（UMAT）或者InternationalStudentAdmis-sionsTest（ISAT），這些不是考學生的科學知識，而是考驗邏輯推理能力。其中UMAT考試2小時45分鐘，全部是多選題。每年進行1次，通常是7月份左右。結果在9月份。試題包括3個部分的內容，即：邏輯推理解決問題能力測試和人際交往能力和推理能力。ISAT也是多選題測試包括2個部分，100個問題。此項考試不是測試考生的具體知識，而是測試學生的推理能力。澳大利亞某些醫學院將某些科目，即化學和物理作為入學的先決條件，那么在入學的前一年即高中的最后一年一定要注意這兩門學科的成績。UMAT或ISAT考試成績優異，高中成績單成績優秀，面試成績佳，最好有志愿者的經歷都可以增加進入醫學院校學習的機會。申請研究生課程者入學前需完成3～4年的基礎學位，這是申請的前提條件。符合條件者需參加GraduateAustralianMedicalSchoolsAdmissionTest（GAMSAT）[1]或者MedicalCollegeAdmis-sionTest（MCAT）考試。這兩種考試是考科學知識。GAM-SAT考試對于已經完成學士學位的考生或者在考試時是學士學位的最后一年，這種學位可以是任何學科的學位都可以申請醫學研究生，不過人文社會學學術方面優異的學生會具有一定優勢。GAMSAT考試由3部分組成：人文推理和社會科學、書面交流能力、生物物理科學推理能力，此項考試尤為重視生物物理科的成績。MCAT考試是4.5～5個小時的計算機考試，包括四個部分：物理學、口頭推理、生物和寫作。澳大利亞醫學院通常在每年的二月份或者三月開放入學申請窗口。第2年入學申請需在今年年初開始。學校根據考試成績和當年本專業報考學生的總數決定是否要報名的學生過來參加面試。面試后確定被錄取后，大學提供給你一個錄取通知書（offer）。

1.2課程設置與授課方式

澳大利亞的醫學院課程也包括基礎課、臨床課和人文課程等。醫學院授課方式主要采用帶著問題去學習的學習方式（Problem-basedLearning，PBL）。PBL是一種典型的自主學習模式，在美國、英國和澳大利亞國家已成為主流的教學方式。課堂上通常1名導師和幾個小組組成。每個小組由4～8個學生組成，每個小組還配有1名助教（tutor）。在小組討論中學生圍繞某一特定問題進行分析和討論，導師僅扮演主要扮演引導者的角色，旨在提高學生的自主學習能力[2]。目前，澳大利亞的醫學院校中主要采取這種教學方式[3]。無論基礎課的某個主題還是臨床課程某個疾病，老師先做一下適當講解（lecture），然后各小組的助教就會對小組內的學生進行病例分析或操作的具體輔導（tutorial）。在tutorial階段，小組內的每個成員都要參與進來，尤其在臨床病例分析中，助教會將提前準備好的臨床病例發放到各個小組同學手中，各小組的病例不盡相同。病例討論采用循序漸進的方式（stepbystep）進行。及從所涉及的基礎知識包括解剖學、生理學知識的回顧復習，還包括臨床診斷思維的形成，輔助檢查手段的采用、到綜合分析病情最后匯總形成明確的診斷和治療方案。在這整個過程中，每個小組的每個學生都要積極參與思考、查找準備資料、討論、提出自己的觀點等。學生主動思考與解決問題的能力得到很好地鍛煉和提高。最后由老師總結，對各小組的意見做評估。這種授課方式需要老師課前準備大量的資料，學生積極主動的查找資料和參與討論，助教的循循善誘的引導，最終使學生完成對疾病診療完整的掌握。

1.3學業評估及學制

澳大利亞醫學生的成績采用的是綜合素養評估體系。評估包括理論考試成績、實踐能力考核、結合上課簽到百分率等指標。如果這一年的綜合考評沒有通過，則不能進入下一年的課程學習，本年度的所有課程需重修，待達標后，再進入下一年的學習。澳大利亞醫學院一般大學本科是5年，碩士需要4年。兩者培養體系都是以培養醫生為主的課程設置，沒有科研和的要求。目前5年本科畢業就可以進入全科醫師培訓學校正逐步減少，至少需要讀完碩士才可以進入全科醫師或專科醫師培訓[4]。

1.4醫師執業

醫學生本科或碩士在完成醫學學位課程后，可以獲得臨時注冊，并以實習生或研究生身份臨床實習有12個月。實習內容包括急診、內科、外科和一系列相關學科包括老年醫學、麻醉學、康復醫學等，但主要是接受大內科和大外科的培訓。實習結束后，可以到澳大利亞醫學委員會申請全科醫師的注冊。注冊成為全科醫師后，還沒有明確將來選擇哪個學科作為自己終生從事的領域前，醫生還需要在社區做家庭醫生或社區醫生1年到數年不等，有的還需要到偏遠山區或土著人生活區去做社區醫生[5]。所有醫師在此階段開始規劃未來所從事具體的學科專業。澳大利亞的醫療主體是全科醫師（generalpractitioner，GP），其次還有專科醫師（specialist）。GP與專科醫師都是以優異成績考取醫學院，接受并完成同樣的醫學教育，僅僅畢業后的專業方向不同。專科醫師比GP多培訓幾年。如果選擇GP，在社區或偏遠山區工作后，繼續以“SpecialtyRegistrar”的身份培訓2～3年。一般是前18個月依然在醫院的各科輪轉，后18個月將專門作為一名GP進行培訓。參訓學員完成全科醫學畢業后的培訓項目后，必須通過RACGP舉辦的考試，考試合格的學員可獲得會員資格，即被認可為開業醫生，并享受政府資助的醫療保險系統中有關全科醫生的待遇。如果畢業后選擇做專科醫師，同樣以“SpecialtyRegistrar”身份接受至少6年的專科培訓。因此對患者而言，GP與專科醫師同屬精英階層，同樣可以信賴。至此無論是GP還是Spe-cialist都僅僅是初級醫生。如果想晉升高級醫生的行列，還需要進行1～2年的專業培訓，一般都到國外進修。對競爭壓力大的專業還需進行博士階段的學習，才能成為Con-sultant等，這時的GP或Specialist可以注冊專業性更強的執業許可如婦產科、內分泌科、神經內科、腫瘤學等，成為本領域的專家。

2我國目前醫學教育模式

2.1招生與入學

我國的醫學生主要通過全國高等教育入學考試和研究生入學考試進入醫學院校進行醫學課程學習。很多高中生在選擇醫學院校的的時候還不完全了解醫學生的培養體系、醫生從業要求以及對未來的職業規劃等。

2.2課程設置與授課方式

由于我國教育產業化的原因，醫科招生規模巨大。學生進入醫學院后，在公共基礎課（包括人文和社會科學課程等）、普通基礎課（包括包括生物學、物理學、化學、數學等自然科學課程）、醫學基礎課（包括解剖、生理、生物化學等為臨床課程打基礎課程等）都是大班授課，一般100～300人數不等的學生坐在大教室內集中授課，主要是老師講，學生聽的模式。醫學臨床課分為理論講解和臨床見習和實習。理論講解主要是授課老師將疾病的發病機制、診療規范等逐一向學生講述；在臨床見習主要是學生以看為主的階段，增加學生的感性認識；實習階段是學生積極參與到患者的臨床治療過程中，實習階段收獲主要取決于每個醫學生對實習的重視程度、臨床實踐的參與和主觀學習能動性以及實習醫院的規模、患者的數量病種等因素。由于醫學本科畢業在現在激烈競爭的壓力下基本進不去市級以上醫院，所以在本科第5年，很多學生放棄了很多臨床實習的時間準備研究生的入學考試。

2.3學業評估及學制

我國現階段醫學生本科生學習成績主要還是以理論考試為主，在實習階段加權部分實踐技能考核成績。我國醫學生培養學制十分復雜，有5年制臨床本科，7年制本碩一貫制，3年制臨床/科研型碩士，3～4年科研型博士，2+3年臨床型碩博連讀，8年制本碩博一貫制，還有畢業后的住院醫師規范化培訓以同等學歷申請學位等[6]。而碩士或博士的評估根據臨床型或科研型的不同有所區分。臨床型研究生以臨床考核為主，而科研型的研究生則以科研論文的發表衡量學業完成的優劣。

2.4醫師執業

2010年，住院醫師規范化培訓制度（以下簡稱規培）應運而生，成為醫學生畢業后教育的重要部分。本科生在進入臨床工作前需要3年的規培，科研型碩士至少2年，博士至少1年[7]。在完成規培結束前還需考取醫師資格證書，并在所在醫院申請注冊，成為執業醫師。無論醫學本科生、醫學碩士還是醫學博士，均需完成規培并取得醫師資格證書、完成注冊并具有執業證書，才真正具有醫生的執業資格。由于本科、研究生階段培養方式的不同，所以目前畢業生進入臨床開始，臨床工作能力就表現出明顯的差異。我國的醫生職稱體系基本上是5～7年晉升一次，即進入醫院剛開始是住院醫生、5～7年后晉升主治醫師、再經過5～7年晉升副主任醫生、最后晉升到主任醫師。

3啟示及建議

3.1實行科研臨床雙軌制統一規劃醫學生培養模式

由于目前我國各種學制培養出來的醫學本科生、碩士生和博士生的知識組成、臨床技能和科研能力存在顯著差異。而這些醫學碩士和博士生，在成為醫生以后為適應晉升等要求邊進行臨床工作的同時還要進行科研，。所以在醫生本該繼續提高臨床技能的時候，還要分出大量精力進行科學研究、發表文章，嚴重影響了醫生臨床技能的成長。對醫院來說醫療質量在一定程度上也會受到影響。所以建議實行雙軌制醫學生培養體系，即科研、臨床兩條線的教育和評價體系。在醫學生在剛剛進入醫學院初期，就做好職業規劃，將來是從事醫學相關的科學研究，則選擇繼續深造到博士學位，將來的職位是在醫學院校或醫學相關的研究所或附屬醫院科研平臺從事醫學相關研究，其將來晉升的標準與申請及完成的科研項目和發表的文章論文數量等直接掛鉤。入學后，如醫學生將來僅單純想做好一名醫生，那么讀到碩士即可，完成基本理論學習和醫師規范化培訓后，即進入臨床工作，以臨床技能的水平即臨床實際決策和解決問題的能力作為衡量是否成為醫生的考核標準。這樣醫學生在大學入學后就可以根據自己的興趣愛好等做好人生規劃，這樣醫生只為成為造福患者的好醫生而努力，醫學博士們可以為熱愛的醫學事業而奮斗終身。

3.2提高醫學生和醫生待遇

眾所周知，醫生在西方各個國家都屬于精英階層，待遇不菲。在澳大利亞，醫學生碩士畢業后也可以選擇讀博士。選擇讀博士的醫學生，可向學校申請獎學金，獎學金每年可達3.5～4.5萬不等，可以維持一個家庭的基本開銷，免除醫學博士讀博期間的家庭負擔和后顧之憂。畢業經過培訓成為一名GP后，如果能有穩定管理的患者人群，每年收入可達20萬澳幣。在我國，大型醫院的入門門檻基本上都是博士，所以常規的醫生成長道路就是5年醫學本科+3年醫學碩士+3年醫學博士+1年的規范化培訓=12年后成為一個住院醫生。在博士研究生期間每月獎學金僅1000元[8]，規培生的收入也僅僅2000～3000元，難以養家糊口。而進入大醫院后從住院醫生到主任醫生成長道路依然艱難。漫長的學醫道路與收入之間的不平衡，造成很多優秀的醫學人才在國內讀完本科后，申請澳大利亞醫學院的offer，經過碩士和畢業后的醫生培訓，幾乎花費與國內相同的時間，就可以成為當地的GP或專科醫生，成為當地的中產階級。所以提高醫學博士和臨床醫生的待遇，使他們能夠平衡工作、收入和家庭生活，這樣才能夠使醫學博士讀博期間及日后生活中不為生活所困，有助于集中精力投入所熱愛的醫學研究中，這樣更有助于科研成果的產出。同樣，臨床醫生的待遇提高后，他們不再為生活擔心，專心治病救人，有助于我國整體醫療水平的提高，同時也可以避免優秀醫學生的外流，造成國家教育資源的浪費。當然由于國情不同，體制不同、文化背景不同等諸多因素的影響，我們不能夠完全照搬西方的醫學生的培養體系和醫生模式。醫學生教育和培養的改革還需要更長時間的探索。可喜的是，我們近年來的醫學改革已經取得了重大成就。以上海牽頭的PBL的醫學教育改革模式正在向全國的醫學院校推廣，各高校更加注重醫學生的自主學習能力、臨床思路的培養，取得了較好的社會效果。自醫師規范化培訓制度出臺后，科研型碩士博士畢業的學生到了醫院存在“不會看病”的問題也與以往大不相同。對于我國醫學生的培養，面臨的機遇和挑戰，相信在吸收了包括澳大利亞在內的西方先進經驗的同時，我國一定能摸索出更加符合我國國情的獨具特色的醫生培養體系，培養出更多更優秀的醫學人才。

參考文獻

[1]“Informationbooklet2014”(PDF).AustralianCouncilforEducationalResearchRetrieved28September2014.

[2]BissJChang.Problem-basedlearninginmedicalschool:Astudent’sperspective[J].AnnMedSurg(Lond),2016,12:88-89.

[3]LesBokey,PlerreHChapuls,OwenFDent.Problem-basedlearninginmedicaleducation:oneofmanyulearningparadigms[J].MedJAust,2014,201(3):134-136.

[4]LaurenceGeffen.Abriefhistoryofmedicaleduca-tionandtraininginAustralia[J].MedJAust,2014,201(1Suppl):S19-S22.

[5]PanditT,RayR,SabesanS.Reviewarticle:ManagingmedicalemergenciesinruralAustralia:Asystematicreviewofthetrainingneeds[J].EmergMedAustral-as,2018.

[6]陳旻敏.臨床醫學專業學位研究生專科化培訓的研究[D].上海:復旦大學,2011.

[7]健康報網.上海市住院醫師規范化培訓工作進展成效顯著[OL].

[8]中華人民共和國教育部.教育部、財政部關于提高中央部委所屬普通高等學校博士研究生獎學金標準的通知[R].教財函[2009]20號文件.

作者:程靜 盧曉聲 張慧娜 應映芬 單位:溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心