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［摘要］重癥肌無力屬中醫學“痿證”范疇，相當于“上胞下垂”“瞼廢”等，其常見的病因病機為脾氣虧，或肝失條達，或風邪客目，或濕熱內蘊。各醫家治療該病時均從脾、肝、腎著手，本文總結了臨床常見的幾種證型分別為脾胃氣弱證、風痰阻絡證、命門火衰脾陽不足證和氣血瘀滯證，其用方分別為補中益氣湯、正容湯、右歸飲、血府逐瘀湯等，臨床療效顯著。因此對于本病患者，早診斷、早治療，及時對證處理，對患者預后至關重要。

［關鍵詞］眼肌型重癥肌無力;上瞼下垂;病因病機;辨證施治

重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與并累及神經肌肉接頭導致傳遞功能障礙，從而出現肌收縮無力的一種獲得性自身免疫性疾病［1］。臨床以部分或全部骨骼肌無力為主要表現，以易疲勞、活動后加重、休息后緩解、晨輕暮重為臨床特點［2］，可分為眼肌型重癥肌無力和全身型重癥肌無力2種類型。眼肌型重癥肌無力多為首發癥狀，且相當一部分眼肌型重癥肌無力患者在未經治療的情況下可在1～2年逐漸進展為全身型重癥肌無力［3］。眼肌型重癥肌無力主要局限于眼部周圍肌肉受累，以上瞼下垂和復視為主要臨床表現。上瞼下垂主要表現為單眼、雙眼同時或雙側交替出現，兩側眼瞼下垂程度多輕重不一［4］。有研究表明，重癥肌無力患者的肌無力癥狀若在發病3年后仍局限于眼外肌，則其進一步演變為全身型重癥肌無力的可能性將很小［5］。因此，眼肌型重癥肌無力的早診斷、早治療，對控制病情和改善患者生活質量有著重要的意義。

1病名認識

眼肌型重癥肌無力相當于中醫學的“上胞下垂”“瞼廢”，總屬于中醫學“痿證”的范疇，以“上瞼下垂”為主要表現。“上瞼下垂”在《諸病源候論》中稱為“雎目”，亦名“侵風”;《黃帝內經》中“目不開”“瞑目”即是對其最早的描述;《諸病源候論》中“風客于瞼膚之間……其皮緩縱，垂覆于目”交代了其病位所在及癥狀特點;《圣濟總錄》中稱之為“眼瞼垂緩”;后世亦稱其為“上胞下垂”。

2病因病機

2.1脾氣虧虛

《蘭室秘藏•眼耳鼻門》言:“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，說明目與脾密切相關。上瞼下垂又稱“上胞下垂”，胞即為肉輪，屬脾土，為脾胃所主。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃為氣機升降之樞紐，這與脾主運化的生理功能和脾主升清的生理特性密不可分。《素問•經脈別論》載:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，指出“脾主為胃行其津液”的生理功能。《素問•玉機真臟論》中“中央土以灌四旁”則是脾主運化、布散水谷精微，以濡養五臟六腑、四肢百骸的高度概括。《臨證指南醫案》中講到“脾宜升則健”，交代了脾主升清的重要性。李東垣在《脾胃論》中論述到“清氣不升，九竅為之不利”，脾臟虛損，脾主升清特性失常，水谷精微不能上達目竅，肌肉筋脈失于濡養，痿弱無力，不得上舉，則表現為上瞼下垂。飲食積滯、寒濕中阻或素體孱弱以致脾氣虧虛，脾主運化、升清功能失常，水谷精微不能布散濡養肌肉，肌肉乏力松弛，此乃上瞼下垂病機所在。

2.2肝失條達

上瞼下垂與肝的關系，主要體現在“肝主筋”與“肝為罷極之本”方面。“肝主筋”與“肝為罷極之本”理論最早論述于《黃帝內經》，《素問•六節藏象論》曰:“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣……通于春氣。“肝主筋”主要體現在肝主司筋的運動，筋膜依附于骨肉關節，從而影響著肌肉的收縮弛張［6］，筋收縮則肌肉緊張有力，筋弛緩則肌肉乏力松懈。古今對于“罷極之本”的理解多有爭議，《內經知要》云:“筋勞曰罷，主筋之臟是為罷極之本”;《類經•藏象類》也指出“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”，說明了肝與運動耐受的關系［7］。肝陰不足或肝血虧虛，肝筋滋養不得其源則宗筋弛緩不能耐受;肝失疏泄，氣機阻滯，或肝郁化火，煎液為痰，遭風夾痰走絡而致血脈不通，筋不得濡養而弛緩痿廢，此乃上瞼下垂病機所在。

2.3風邪客目

《諸病源候論》載:“目，是腑臟血氣之精華……然則五臟六腑之血氣，皆上榮于目也。若血氣虛，則膚腠開而受風，風客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開”，指出目是血脈豐富的官竅;《黃帝內經》中“風邪致病，上先受之”，指出風邪侵襲時眼部是容易受邪的部位，多氣多血的目竅易感風邪，風邪客于目，致使氣血阻滯經絡，官竅不得濡養，從而上瞼抬舉無力，發為上瞼下垂。2.4濕熱內蘊《黃帝內經》曰:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋長，緛短為拘，長為痿”，濕邪內蘊，阻滯氣機，氣機不暢，郁久化熱，而成濕熱;濕熱不除，氣機不暢，阻滯經絡，氣血不通，筋肉不得濡養，則可出現“痿證”，表現在目即為上瞼下垂。濕熱與上瞼下垂的關系還可體現在虛實夾雜的病機上，即脾虛夾濕熱［8］。脾胃虛弱，運化無力，濕濁內生，郁久化熱，則為濕熱，或素體肥胖，喜食肥甘，濕熱內生，均可導致脾胃清陽之氣不升，精微不得上容目竅，上瞼抬舉乏力，發為瞼廢，即為上瞼下垂，脾虛兼濕熱則為上瞼下垂病機所在。

3中醫治療

3.1名家經驗

鄧鐵濤認為，本病病機為脾胃虧虛，積虛成損，治當補脾益損，升陽舉陷，提出“重補脾胃，益氣升陷，兼治五臟”的治療大法，藥用強肌健力飲(黃芪、五爪龍、黨參、白術、當歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草)，隨證加減［9］。海英抓住脾虛的基本病機，倡用李東垣的補中益氣湯，并提出治療本病應立足于“重用黃芪”“氣血同補”“升舉清陽”三法［10］。裘昌林認為，本病病變累及脾、腎、肝三臟，治療上以“治痿獨取陽明”為原則，方用補中益氣湯化裁，方中重用黃芪(60～80g)，并提到馬錢子治療本病的獨特療效［11］。孟如認為，治療本病以補益脾氣為主，兼顧脾腎之陽，方用右歸丸或桂附理中丸加減［12］。尚爾壽提出“諸筋罷極弛緩應責之于肝”，認為本病病位在肝，責之于風，治當滋補肝腎，平息肝風，搜風通絡，首創疏風通絡為主的復肌寧粉，并將其與滋補肝腎、鎮肝息風為主的復肌寧1號方(天麻10g、杜仲10g、全蝎3g、地龍6g)合用，隨證加減［13］。周紹華認為，腎精虧虛是發病基礎，治療當以補腎為關鍵，選用杞菊地黃丸加減治療［14］。凃晉文認為，本病當從中焦濕熱論治，治當益氣健脾，升陽除濕，方用升陽益胃湯，并隨證加減［8］。焦少輝認為，本病以氣虛為本、血瘀為標，治當補氣、活血、通絡，方用補陽還五湯隨證加減［15］。吳以嶺認為“奇陽虧虛，真元頹廢”為本病發病之本，“絡氣虛滯”為其主要病理環節，從奇經理論研制出治療本病的重肌靈散(人參、鹿茸、黃芪、淫羊藿、巴戟天、白術、陳皮、茯苓)在臨床應用中取得了良好的療效［16］。裴正學主張治療本病當“中藥為主，西藥為輔”，處方以“裴氏振痿湯”合“蘭州方”為主，取得了良好效果［17］。陳濟東等［18］將本病分為脾胃氣虛型、脾腎陰虛型、氣血虧虛型，處方分別為六君子湯、六味地黃湯合生脈散、八珍湯加減，療效滿意。

3.2常見證治

3.2.1脾胃氣弱證癥見:上胞提舉乏力，掩及瞳神，晨起或休息后減輕，午后或勞累后加重;嚴重時目珠轉動不靈，視一為二;常伴有神疲乏力、食欲不振甚至吞咽困難等;舌苔薄白，脈弱。治以補中健脾、升陽益氣為法，方用補中益氣湯加減(黃芪、甘草、人參、當歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術)。若神疲乏力、食欲不振者可加山藥、白扁豆、蓮子、砂仁以益氣溫中健脾。

3.2.2風痰阻絡證癥見:上胞垂下驟然發生，眼珠轉動不靈，目偏視，視一為二;頭暈、惡心，泛吐痰涎;舌苔厚膩，脈弦滑。治以祛風化痰、疏經通絡為法，方用正容湯加減(羌活、白附子、防風、秦艽、膽南星、半夏、僵蠶、木瓜、甘草、黃松節、生姜)。若眼珠轉動不靈、目偏視者，宜加川芎、當歸、丹參、海風藤以增強養血活絡之功;若頭暈、泛吐痰涎者，可加全蝎、竹瀝以祛風化痰。

3.2.3命門火衰、脾陽不足證癥見:自幼雙眼上胞下垂，無力抬舉視物，仰首舉額張口，或以手提瞼，伴有體乏無力，面色無華，畏寒肢冷，小便清長;舌質暗、苔白，脈沉細。治以溫腎陽、益化源為法，方用右歸飲加減(熟地黃、山藥、枸杞子、杜仲、山茱萸、炙甘草、肉桂、熟附子)。

3.2.4氣血瘀滯證癥見:驟然發生單側上胞下垂，伴有單側頭痛，多見于有眩暈病史或外傷史的老年人;舌紫暗、苔薄白或黃，脈弦。治以理氣活血祛瘀為法，方用血府逐瘀湯加減(當歸、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、甘草)。

4小結

重癥肌無力是以眼肌型重癥肌無力導致的以上瞼下垂為首發癥狀的疾病，若不進行治療則可發展為全身型重癥肌無力。而及早診斷和治療能將該病演變為全身型的可能性降低，因此及時運用中醫辨證論治，對癥下藥，對患者的預后至關重要。

作者：王靜敏 彭清華 姚欣艷 單位：湖南中醫藥大學