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摘要：痤瘡是一種常累及毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以對稱性丘疹、粉刺、結節囊腫及增生性或萎縮性瘢痕等為臨床表現，病程遷延，為皮膚科常見病之一。外治法是應用藥物、物理方法、手術等，直接作用于體表病變部位治療疾病的方法。在藏醫學和中醫學兩種醫學理論體系中，外治法都萌始于原始社會，隨著社會的發展而不斷進步，而兩種醫學體系中的外治法在治療痤瘡時，各具獨特之處，通過比較兩種醫學體系中的外治法，充分挖掘和整理兩種醫學體系中外治法的特色優勢，將兩種醫學體系中外治法可以借鑒和融合的部分有機整合在一起，以便運用于臨床。
關鍵詞：痤瘡；藏醫；中醫；外治法；比較研究
痤瘡俗稱“肺風粉刺”“青春痘”“面皰”“暗瘡”等，是一種常累及毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以對稱性丘疹、粉刺、結節囊腫及增生性或萎縮性瘢痕等為臨床表現，多發于青春期，常見于面部、背部和胸部等處，病程遷延，為皮膚科常見病之一[1]。其發病多與雄激素和皮脂腺分泌增加、皮脂腺導管過度角化及痤瘡丙酸桿菌感染等因素有關，亦有研究提示與遺傳、內分泌及免疫障礙有關；現代醫學多給予激素、抗生素等治療，效果欠佳且副作用明顯[2]。目前臨床運用藏醫與中醫外治法治療本病頗具特色，施治操作簡便，不良反應少，安全性較高，臨床效果確切，現將兩種不同醫學理論體系指導下的外治法進行比較，以便進一步挖掘和整合治療痤瘡的特色有效方法。
1藏醫學與中醫學關于痤瘡的病因病機認識
1.1藏醫關于痤瘡病因病機的認識
藏醫經典巨著《四部醫典》將痤瘡歸屬于“粉刺”范疇，認為本病是由于飲食、行為等不當，引起身體“四大種”（龍、赤巴、培根、血）代謝紊亂、平衡失調、功能喪失，使寄存于皮膚中的“赤巴型”寄生蟲大量繁殖，同時也使膽汁精微轉化成黃水而擴散，從而導致皮膚功能失調發為本病[3]。
1.2中醫關于痤瘡病因病機的認識
中醫對痤瘡的最早論述見于《黃帝內經》，“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，皶和痤均為皮疹；《諸病源候論》亦記載“面皰者，謂面上有風熱氣生瘡……亦如谷大，白色者是也”；《圣濟總錄》指出“皶”指粉刺；明清時期將其與臟腑聯系，故稱為“肺風酒刺”、“肺風粉刺”。痤瘡多因素體陽熱偏盛，營血日漸偏熱，血與熱互結外壅，氣血郁滯不宣，蘊阻于肌膚而成；或因過食辛辣肥甘之物，肺胃熾熱，循經上擾，血隨熱行，故血與熱上壅胸面而發病[4]。
2.1藏醫涂擦與中醫外敷療法
藏醫涂擦與中醫外敷療法有異曲同工之處，都將多味藥材研磨成粉末狀，加入不同的基質充分調勻，外敷于面部，透過皮膚直接吸收，起到清熱解毒、化瘀消斑之功。兩法操作簡便，藥效穩定。
2.1.1藏醫涂擦療法藏醫涂擦療法是藏醫18種外治法之一，臨床應用廣泛且療效肯定，多以酥油、或青稞酒、或清茶為基質，結合藏藥散劑，兩者經加熱或直接充分攪拌混勻備用。藏藥涂擦治療痤瘡多給予二味大黃涂劑，將酸藤果散100g、大黃100g，加入清茶30mL充分調勻后成糊狀，將二味大黃涂劑涂擦于痤瘡皮損處，每次30～60min，用溫開水洗凈即可，每天早晚各1次[5]。
2.1.2中醫外敷療法中醫外敷療法是指將中藥研磨成細粉狀，加入適量水或蜂蜜調勻后，均勻敷于面部，是傳統中藥與現代治療相結合的外治法，該法具有活血散瘀、清脂除垢的治療作用，同時還借助吸水和封包等作用，增加皮膚角質層的通透性，利于中藥有效成分的滲入[6]。該療法具有清熱解毒、化瘀消斑之功，適用于粉刺、結節、炎性丘疹、膿皰。皮損以炎性皮疹及粉刺為主，選用黃芩、黃連、連翹、大黃等清熱解毒類。皮損以暗紅斑為主，選用桃仁、赤芍、冬瓜仁等涼血化瘀類，諸藥研末后用蜂蜜調勻，外敷于面部皮損處，待藥末干燥后取下，或在藥末上敷醫用石膏，待石膏冷卻后取下，清洗面部。每周治療1次[7]。
2.2藏醫與中醫放血療法
藏醫與中醫放血療法在兩種醫學理論的指導下，理論和臨床應用各具特色，但二者醫理俱同，有許多共通之處。治療痤瘡藏醫采用鼻尖放血，而中醫多采用耳背割治或耳尖點刺放血，或背俞穴或大椎穴點刺出血。且兩者出血量有明顯區別。
2.2.1藏醫放血療法在藏醫理論中，放血療法能排除脈病、壞血及與壞血同行的病氣，具有消腫止痛，排除膿水，祛腐生肌、愈合創傷等作用。藏醫放血治療痤瘡多見于鼻尖放血，首先據藏族天文歷算及患者屬相確定放血的時機和方位，并于術前3～5d進行壞血與正血的分離準備（水煎服三果湯2g，每日3次），放血時用捆綁帶固定緊頸部，并對放血部位（鼻尖）進行嚴格消毒，用特制的金屬刀具進行切割，放血后行清創護理，每2周放血1次[8]。
2.2.2中醫放血療法中醫放血療法又稱刺血療法，是指運用特定的針具（三棱針或普通毫針）在人體穴位進行點刺放血，通過流出適量的血液，從而調節血與氣相互關系，以達治療疾病的目的[9]。據“菀陳則除之”的原則，通過放血可去除瘀血之血熱，疏通經脈之氣血，從而發揮活血化瘀、清熱瀉火的功效，適用于炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫。放血部位據辨證進行選擇，或耳背割治或耳尖點刺放血，或背俞穴或大椎穴點刺出血，出血量以表皮滲血或少量出血為度。一般1周治療1次。術后24h保持皮損處干燥[7]。
2.3藏醫藥浴與中藥熏洗療法藏醫藥浴與中藥熏蒸療法
均用藥材煎煮取汁備用，但兩者的藥材有明顯區別，藏醫藥浴以五味甘露浴為基礎組方，而中藥熏洗以皮損型及病程進行辨證給藥，體現了兩種不同醫學體系指導下用藥思路的異同。
2.3.1藏醫藥浴療法藏醫藥浴療法是藏民族通過長期使用天然溫泉療疾強身實踐總結形成的特色外治法，是以五味甘露浴為基礎組方，再據病情需要進行加減輔藥，將主輔藥混合后搗碎加水煎煮取液沐浴[10]。最佳的藥浴時間多在春季和秋末，由于春秋氣溫適宜，能充分發揮藥浴的治療作用。目前能調節溫度的沐浴器具能滿足藥浴溫度的要求，以便藥浴治療的隨時開展[11]。藏醫藥浴具有祛風除濕、利水消腫、燥濕排膿、潤澤肌膚的功效，用于治療皮膚病，以使膚色煥發，并可運化水濕，排出及干枯黃水和膿液，最適合赤巴病邪偏盛，故給予藥浴療法，使身體表面的毛細血管滲透藥浴的水蒸汽，借助藥物和蒸汽的作用向體外排出黃水[12]，一般每日早晚各1次，7d為1個療程。
2.3.2中藥熏洗療法中藥熏洗療法是指利用中藥在煎煮過程中產生的熱蒸汽熏蒸皮損處的外治法，能促進藥物的吸收，改善皮損處的微循環，溶解粉刺和油脂，及疏通皮脂腺和毛孔，從而起到活血化瘀、清除油脂、疏通毛孔的治療作用[13]。一般據痤瘡皮損的證型及病程進行辨證給藥，多給予清熱解毒、活血化瘀類中藥，以發揮清熱解毒、化瘀散結之效，適用于痤瘡重癥，具體方藥據痤瘡皮損的臨床表現，選用大黃、黃芩、蒲公英、黃連、丹皮等清熱解毒及活血祛瘀藥，每天1次，6次為1個療程[7]。
2.4藏醫角吸法與中醫刺絡拔罐療法
藏醫角吸法與中醫刺絡拔罐法都運用器具的負壓吸引作用，但二者區別明顯，藏醫角吸法運用牦牛角，結合了牦牛角清熱解毒之效，而中醫刺絡拔罐法結合了刺絡排瘀之功。
2.4.1藏醫角吸法藏醫角吸法頗具高原地域特色，具有特定治療作用。藏醫認為牦牛角是珍貴的藏藥材，藏醫經典《晶珠本草》記載“仲骨驅寒，增熱量生胃火，治畏寒，骨髓可愈創傷”，認為牦牛角具有清熱解毒止痙之功[14]。角吸法所用的器具是將直徑不同的牦牛角或（羚）羊角中間掏空，特制成角吸的工具。當痤瘡潰破時，其內的膿液及其他成分流出不暢或流出不徹底時，運用直徑稍大的牦牛角吸拔于痤瘡根部，以助痤瘡囊內殘留的膿液排盡，從而發揮清熱解毒、去腐生新的作用[15]。運用角吸法注意牦牛角和皮損的消毒，避免交叉感染。
2.4.2中醫刺絡拔罐法刺絡拔罐療法是將拔罐和刺絡放血相結合的外治法，刺絡出血可排出體內瘀血，具有活血化瘀和條達氣機之功，并在此基礎上加拔火罐[16]，具有疏通經絡、清熱解毒和消癰散結之效，適用于重癥痤瘡，能促進炎性皮疹和結節囊腫的消退，據痤瘡皮損的辨證情況，患者俯臥位，取背俞穴、大椎、委中等，點刺放血后留罐5～10min。一般每周治療1次，術后24h保持皮損干燥[7]。
2.5中醫其他外治療法
2.5.1中醫火針火針亦稱“燔針”“焠刺”，是將合金特制的針身燒紅（白）后，灼刺穴位的外治法，兼具毫針局部刺激和艾灸溫熱刺激的雙重治療作用[17]，能調和人體氣血的運行，并鼓舞正氣，正氣衛外則能排出膿毒，且具有引氣和發散之功，使火熱毒邪外散，從而發揮活血行氣、祛邪解毒的治療作用[16]。采用火針治療痤瘡，以開門祛邪，引熱外達，使積熱外泄，軟堅散結，促進局部皮損化腐生新，適用于面部痤瘡炎性丘疹、結節、膿皰、大的粉刺和膿腫，常將皮損處常規消毒，用燒紅（白）的火針快速點刺，輕輕按壓，排盡皮損中的膿栓和膿血。一般每周治療1次，術后24h保持皮損干燥[7]。
2.5.2中醫耳穴壓丸中醫耳穴壓丸是外治法之一，耳穴在耳廓表面分布狀態形似一個倒置的胎兒，胸部及軀干在中間，臀部及下肢朝上，頭部朝下。經絡理論認為耳與臟腑有著密切生理聯系，耳穴壓丸時產生的局部刺激，可以通過經絡和腦的整合作用，從而起到疏通經絡、調理臟腑、扶正祛邪的功效，當機體健康時，刺激耳穴可以防病保健；當機體生病時，刺激耳穴可以治療疾病[18]。適用于各期痤瘡，一般耳穴取神門、胃、肺、卵巢、內分泌、皮質下、面頰及耳穴的敏感點，常規消毒后把粘有磁珠或王不留行的膠布貼準耳穴，并用手按壓刺激，以感到酸脹為度。囑揉按3～5次/d，每穴按壓1～2min/次，留置時間：夏季1～3天，冬季3～5d，左右耳交替貼壓，連續貼壓1個月[7]。
3結語
藏醫學與中醫學同為中華民族醫學寶庫中的奇葩，均為人類寶貴的非物質文化遺產，千百年來為中華民族的發展和繁榮提供了醫療保障。藏醫學在漫長的形成和發展過程中，雖融匯了中醫學諸多的理論和臨床經驗，但從理論至實踐，都呈現獨有的藏民族特色，這主要是因為藏醫學也受到天竺醫學和阿拉伯醫學的影響，同時體現了藏區獨特的地域特色[19]。外治法是相對于內治法而言的一種治療方式，即“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥”[20]。在藏醫和中醫兩種不同的醫學理論體系中，外治法均起始于原始社會，隨著社會的發展而不斷進步，而兩種醫學體系中的外治法在治療某種特殊的疾病時，各有獨特之處，充分挖掘和整理兩種醫學中外治法的特色優勢，將兩種醫學中外治法可以借鑒和融合的部分有機整合在一起，以便充分運用于臨床，不失為臨床值得探索的方向。
作者：劉建偉 游惠 羅婧 閆爵 李海峰 汪君 單位：西南醫科大學附屬中醫醫院