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摘要：在社會經濟發展的推動下，我國的醫保制度發生了很大的變化，主要從“三險分立”發展到城鄉居民醫療保險制度整合。通過實施城鄉居民醫療保險整合，城鄉居民到醫療機構就診的次數增加，而且城鄉居民就診后的報銷比例提高，從而使得醫療參保人、醫療機構、醫保經辦機構三方都受益。但由于城鄉居民醫療保險整合實施的時間比較短，又沒有豐富的經驗，因而在實施過程中也出現了一系列的問題，對醫療機構產生一定的影響。下面就城鄉居民醫療保險整合對醫療機構的影響入手，并針對上述現象提出切實可行的解決對策。

關鍵詞：醫療保險；城鄉整合；醫療機構；影響

在社會經濟發展過程中，城鄉一體化建設的進程不斷加快，同時隨著互聯網信息技術的推廣應用，國家實施的“城鄉分立”醫療保障體系在公平、高效、可持續的全民健康推動下將面臨許多挑戰，為了進一步促進我國各項醫療保障制度的系統化發展，我國在2012年11月黨的十八大報告中再次強調了“統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”，自十八大報告以來，我國在實施城鄉居民基本醫療保險整合方面有了新的突破，對各地醫療機構也產生非常大的影響。

一、城鄉居民醫保整合對醫療機構的具體影響

（一）城鄉醫保整合為醫療機構帶來非常大的便利

在國家實施城鄉居民基本醫療保險整合后，各個醫療機構的報銷范圍、比例、材料、流程等都有了系統規范的參考標準，而且報銷參考范圍公布于眾，這對參保患者而言具有一定的公平性，對醫療機構而言，一方面國家政策的宣傳和實施，主要源于城鄉居民醫療保障整合后，每一個醫療機構都按照國家規定來實施，因而在多次使用的過程中也有利于對國家政策起到宣傳作用；同時在實施報銷期間，各個醫療機構的報銷流程、報銷材料、報銷比例等都按照統一規定實施，并對報銷資料實施存檔，因而有利于推動國家政策的實施[1]。另一方面也有利于體現醫保管理指標的統一性，在城鄉居民醫保整合后，無論是對部門管理還是對考核指標，都有了統一的醫保管理方案，也為醫療機構的工作帶來極大的方便。

（二）城鄉醫保的整合為醫療機構也帶來新的挑戰

在我國城鄉醫保整合發展過程中，由于城鄉居民首次接觸城鄉居民醫保整合的形式，因此為醫療機構帶來新的宣傳和培訓任務，其中大到醫療報銷的范圍、報銷流程，小到醫療本（證）的更換，都需要醫療機構重新實施宣傳、培訓。工作人員通過培訓后，能在工作中幫助參保患者解答疑惑，或者為其作指導，進而避免出現報銷誤差或審核延誤的情況。

（三）國家實施城鄉醫保整合后，限額壓力增大

在城鄉醫保整合后，醫療機構的實際報銷比之前提高了五個點，但在實際運行期間醫保部門沒有很好的處理該現象，使得醫療機構的限額分配無法滿足實際需求。同時隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，以及參保患者人數越來越多，導致城鎮參保人員的住院費用快速增長。上述的現象為醫療保險基金管理造成了較大的壓力，也讓醫療機構出現了一定的虧損現象。從整體而言，醫療機構的發展壓力將越來越大[2]。

二、解決醫保整合對醫療機構影響的具體對策

（一）要建立醫保協助管理制度

為了全面推動城鄉醫保整合制度，需要醫療機構積極實施宣傳措施，在醫療機構內外大力宣傳。比如：在醫療機構內部可以借助宣傳欄對城鄉醫保整合政策進行宣傳，一部分患者及其家屬可以自主了解。由于醫院門診大廳的人流量比較多，因此在醫院門診大廳懸掛醫保患者的就診流程圖和醫保卡的使用步驟，患者可以根據流程圖的指示進一步了解[3]。由于在實施城鄉居民醫保整合期間工作管理內容比較多，因而需要協助外界的力量提高醫保協助管理效率，使得醫保辦、各科室之間形成緊密的聯系，對醫保整合制度實施有效的管理。

（二）改造醫療機構信息系統

自城鄉居民醫保整合實施以來，在參保患者的審核結算環節滯留現象比較嚴重，一方面在短期內為審核結算工作人員增加了非常大的工作量，另一方面也增加了患者的等候時間，為此，可以根據醫保的審核特點，將審核環節改為提前預約出院審核，即患者在出院前的24小時可以預約審核，主要通過醫保將主要辦理的費用上傳到報銷結算窗口，在患者出院時可直接到報銷結算窗口進行結算，進而縮短了雙方的時間，提高了醫療機構的辦事效率[4]。

（三）醫療機構要積極爭取有利政策

由于城鄉醫保整合制度是國家在城鄉醫療保險方面的一次嘗試，是一次摸索發展的過程中，因而也難免遇到各種各樣的問題，需要醫療機構積極解決。在解決問題期間，需要醫療機構積極主動尋找有利政策，即在遇到問題時，需要及時向有關部門報告，如醫保辦等，并說明醫療機構當下的情況，通過與醫保辦的溝通協商后，可提出切實可行的辦法，在爭取有利政策的同時快速解決問題。

三、結束語

國家實施城鄉居民醫保整合制度的目的是增強城鄉居民參與醫療保險的公平性，在國家全面實施醫療，不僅為參與醫療保險的人員在就醫方面提供極大的方便，同時對醫療機構和醫保辦也帶來巨大的經濟效益。當然，城鄉醫保整合實施既能帶來經濟效益，同時也為醫療機構帶來挑戰，需要醫療機構做好城鄉醫保整合業務的鏈接，制定配套的醫保協助措施，最終能為參保人員提供滿意的醫保服務。

參考文獻：

[1]田麗，王瑛，陳玉榮.城鄉居民基本醫療保險整合對醫療機構的影響分析[J].中國衛生質量管理，2015，2202：110-112.

[2]李長遠，張舉國.城鄉醫療保險制度整合對參保居民待遇水平的影響——基于三種典型整合模式的比較[J].求實，2016，02：75-82.

[3]唐昌敏，付曉，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.城鄉居民醫療保險制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國衛生經濟，2016，3505：38-40.

[4]郝琦，譚志敏.青島市城鄉居民基本醫療保險體系整合的可行性分析[J].山東紡織經濟，2014，07：53-54+56.

作者:康智禹 柏國新 單位:昌黎縣人民醫院