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城鄉居民醫療保險一體化的公平性問題

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城鄉居民醫療保險一體化的公平性問題

[摘要]民生問題一直是國家和政府關注的重要社會問題。社會保障制度則是關乎人民福祉的關鍵制度之一。近年來,社會保障制度一直在不斷地發展和完善中,醫療保障制度作為其中的一個重要組成部分,也在不斷改革中。山西省社會保障制度一直緊跟全國改革的步伐,2016年,城鄉居民基本醫療保險一體化也逐漸進入正軌。城鄉之間一直存在差距,醫療衛生方面也不例外。城鄉居民一體化過程中不得不考慮城鄉居民的差異問題,如何讓人民愿意接受和支持制度的改革,這就需要考慮制度改革過程中居民的公平感獲得問題。從起點公平、過程公平和結果公平三個方面就山西省城鄉居民基本醫療保險一體化過程中的現狀進行研究,找出存在問題并提出優化對策,以期對山西省醫療保障制度的改革有所裨益。

[關鍵詞]城鄉;基本醫療保險;一體化;公平性

1公平性概念

公平和效率是經濟發展過程中需要兼顧好的兩大方面,效率主要衡量的是數量方面,而公平更多地涉及到質量的層次。經濟的可持續發展既要講求效率,同時也不能缺失公平。隨著經濟和教育的發展,人民當家作主的意識不斷地提高,對于自身的利益維護相較于以前也有很大改變,更多地強調付出與收獲之間的比較,即自己是否被公平地對待。公平感是一種主觀感受,是個體對于自己和參照對象的投入和產出進行的比較,主要包括三個方面:起點公平、過程公平和結果公平。任何一方面存在偏斜都會導致個體一種公平感的缺失。因此,任何一項經濟制度的改革,都要充分考慮到公平,才能使改革的步伐走得更穩,走得更長遠。

2公平性問題的重要研究意義

一直以來,我國的基本醫療保險制度,主要分為城鎮居民基本醫療保險制度、城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度三種。為了進一步整合醫療保險制度,2016年1月,國務院出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,對城鄉居民基本醫療保險制度整合工作提出具體要求。山西省城鄉居民基本醫療保險一體化是醫療保障體系整合的必要路徑,整合的過程既要考慮效率,又不能失去公平,才能讓制度更好更快地覆蓋到所有城鄉。目前,山西省正在進行經濟轉型,改變一直以來“靠能源吃飯”的發展模式,各項制度的發展也要考慮到這一轉變。醫療保障涉及到城鄉居民的健康問題,不容忽視,考慮到城鄉居民在經濟發展、教育水平、醫療衛生等方面存在很大的區別,城鄉居民醫療保險一體化要以地區實際情況為主,尤其要重視城鄉居民之間的公平感受。

3山西省城鄉居民醫療保障現狀

3.1制度的覆蓋范圍

從制度覆蓋率來說,新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參合人數逐年增加。從2003年新農合在全國大范圍推廣開來,新農合覆蓋率迅速增加,直到2011年,制度參合率增長速度逐漸放緩,這是因為參合率越接近100%,增長的空間越小。2014年,山西新型農村合作醫療制度的參合率達到98.94%,從總體上看,新型農村合作醫療制度基本已經覆蓋了所有的農村居民。全省城鎮居民的基本醫療保險制度的覆蓋率也在不斷增長,2016年,平均覆蓋率已經達到93.9%。從籌資主體來講,新農合的籌資主體和城鎮居民基本醫療保險的籌資主體基本類似。既包括起主導作用的政府、集體經濟還包括參保居民。

3.2制度的籌資水平

從個人籌資來看,新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度的個人籌資標準穩中有增,但增長幅度小于財政補助的增長幅度。城鎮居民的個人籌資尤其穩定,2012到2015年保持在180元,新農合個人籌資從2003年的31元增加到2016年的120元,增加了4倍多。籌資總額來看,從2003年開始,新型農村合作醫療制度的年籌資總額從2008年的19.38億增長到2013年的76億元。城鎮居民基本醫療保險的個人籌資總額比新農合籌資總額基本保持在高100元左右。年人均籌資和籌資總額的增長幅度很相近,年籌資總額的增長幅度稍微大一些,原因是隨著參合人數的不斷增加,參合人數的增長與年人均籌資的增長共同促成了籌資總額的增長。從2012年開始,年人均籌資和籌資總額的增長率基本相同,主要是因為參合人數十分接近,兩年基本沒有什么變化。

3.3制度的保障水平

農村居民年人均醫療支出在總支出占比要略高于城鎮居民年人均醫療支出占比,但是農村居民醫療支出的絕對金額要小于城鎮居民。倘若在相同的個人籌資水平下,農村居民在醫療保障方面所得到的真正實惠還是要高于城鎮居民。例如,人均籌資540元的水平下,按照2014年城鎮居民和農村居民的醫療保險支出而言,城鎮居民可以抵消的醫療支出占比是0.44,農村居民可以抵消的醫療支出占比是0.70。

4山西省城鄉居民基本醫療保險制度一體化存在的問題

4.1起點的公平性問題

籌資是保障制度良好運行的物質基礎,也是制度能發揮作用的第一環節。新農合和城鎮居民醫療保險制度在整合的過程中,籌資水平的適度、籌資主體的充分參與都會影響到制度的順利銜接。因此,從籌資水平是否適度、籌資主體是否明確,我們可以探索出城鄉居民基本醫療保險制度一體化的起點是否公平。人均籌資水平的不斷上升,新型農村合作醫療制度的責任分擔發生了很大的變化,且有加大的趨勢。主要表現在以下幾個方面:中央財政資助力度大,省級財政和市縣級財政籌資比例因地而異,個人繳費增長速度緩慢等。2016年11月8日,《山西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》出臺,規定城鄉居民醫療保險人均不低于150元。城鄉居民可支配收入與消費支出之間有很大差距。城鎮居民支配收入與消費支出之間呈現距離不斷擴大的趨勢,而農村居民人均可支配收入與消費支出之間的差距變化比較小。城鄉居民人均收入比2005年、2010年、2015年分別是3.08、3.30、2.73,雖然有減小的趨勢,但是并不是很明顯。城鄉居民基本醫療保險制度一體化后,雖然財政補助一樣,但是對于農村居民而言,增加的部分相對較多。這是因為農村居民和城鎮居民在經濟收入和消費支出方面有很大的差距,尤其是農村居民的可支配收入增長速度和消費支出增長速度一致,在城鎮居民和農村居民個人繳費標準一樣的情況下,城鎮居民基本沒有增加多少負擔,但是農村居民就不盡相同了,尤其是一些貧困地區,可能是個負擔。

4.2過程的公平性問題

城鄉居民醫療保險一體化過程中,存在的公平性問題主要體現在兩個方面,一是城鎮居民和農村居民在醫療保險轉移報銷政策、藥品報銷種類方面存在一些差異,這會造成在報銷過程中的不公平;其次,農村居民新型農村合作醫療目前基本實現了縣級統籌,但是離市級統籌還有很長的路要走,這也是城鄉居民醫療保險一體化過程中面臨的重要問題與考驗。

4.3結果的公平性問題

城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用報銷和城鄉居民大病保險報銷比例統一為75%,這在一定程度上體現了結果的公平性,但是考慮到城鄉居民報銷醫院以及報銷起付線,就會發現存在一定的不公平。城鎮居民基本醫療保險的報銷主要根據醫院等級劃分為一二三檔,而新型農村合作醫療保險由于涉及到鄉鎮、縣級、市級等多個層次的醫院,因此新農合報銷等級要比城鎮居民更加復雜。另外,二者的報銷起點也不盡相同,這一點會在一體化的過程中造成很大差異。

5山西省城鄉居民基本醫療保險制度整合的優化路徑

城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險在覆蓋范圍、制度籌資等的差距比較小,這對于城鄉居民醫療保險一體化的推進非常有利。但是城鄉居民在經濟收入、醫療資源、醫療報銷等方面存在一定的差距,要想實現城鄉居民醫療保險制度的統一,需要在以下幾個方面做出調整。

5.1保障起點公平

5.1.1加大貧困縣區扶持力度,減輕農民負擔。針對山西省比較特殊的經濟狀況,首先不能減少對貧困縣的財政補助。因為貧困縣的經濟增長動力不足,尤其是貧困縣的農村居民,可能既面臨著繳費能力較低,又面臨著巨大的醫療需求,醫療制度對于他們來說是避免因大病陷入生活困境的重要保障制度,因此制度對于他們的作用更大。醫療基金還要按一定比例提取出醫療救助資金,對于這些貧困地區的參合農民生大病后可以得到及時的救助,這體現了醫療制度的公平性,使他們得到平等的就醫機會。此外,還要對貧困地區的衛生基礎設施進行投資和建設,確保硬件設施便于居民就近解決醫療問題,節約醫療成本和時間成本。這樣,多管齊下,才能從根本上解決貧困地區的籌資水平與其它地區之間較大差距的問題。5.1.2建立籌資聯動增長機制,合理化籌資水平。城鄉居民醫療保險一體化過程中籌資要與人均純收入呈現動態性增長,并要有一個動態鏈接點,使得繳費水平在一個合理的區間,不會給居民造成很大的負擔。從實際情況來看,這也是可以實現的,因此近年來山西省恩格爾系數不斷下降,這就為醫療保健的支出提供了可能,居民可以把多出來的部分消費用在醫療保障上。此外,要采用“以支定收”的籌資原則對城鄉居民醫療保險進行籌資,這樣可以在預估居民醫療需求的情況下來測算籌資標準,當然也會有測算出的籌資水平比較高,這時以居民的籌資能力為準,在此基礎上進行修正,最后找好一個比較合適的籌資標準,在一定程度上滿足居民的醫療需求,實現籌資的根本目的,不能為了滿足醫療需求而忽然提高籌資標準超出了居民可承受的范圍5.1.3探索定比差額籌資模式,釋放籌資需求。合適的籌資模式不僅能夠體現制度的科學性,而且有利于實現制度公平性與效率性的統一。定比差額的籌資模式,一方面體現了不同經濟狀況的居民可以選擇自己可接受的繳費標準,為自己較高的醫療需求進行保障,這體現了制度的效率性和福利性,在不損害其他人的前提下,增進了富裕居民的醫療福利,同時擴大了基金規模,有利于資金的積累和制度的發展;另一方面,貧困的居民也可以在自己能力范圍之內進行醫療保障投資,不用因為太高的籌資標準而被“拒之門外”,產生逆淘汰現象。對于富裕的和貧困的居民來說,都是既公平又有效率的一種籌資模式。因為目前仍然是定額的籌資模式,這種模式伴隨我們走過了十多年,這種模式在短期內并不能得到完全的改變,但是各地可以在經濟水平允許的情況下進行模式的探索和后續轉型。真正實現“因人而異”、“因地而異”而不是一刀切。雖然可能要經歷一個比較長的發展階段,但這種模式的發展將給城鄉居民帶來更大的益處,是值得嘗試的。

5.2保障過程公平

醫療保險城鄉一體化的過程中,必須要保證城鄉居民在藥品報銷、轉移報銷政策方面有統一的規定,雖然目前不能完全實現,但這是一體化過程中必要實現的,否則制度一體化的公平性就流于形式。另外,農村居民和城鎮居民醫療統籌的步伐也要加快,農村居民保險制度要先實現市級統籌,才能進一步與城鎮居民醫療保險制度相銜接,實現全省統籌,最后才能與城鎮職工基本醫療保險相統一。

5.3保障結果公平

農村醫療保險報銷起點要和城鎮居民一致,在城鄉居民醫療保險一體化過程中,這是非常重要的一個方面,因為居民最直接的衡量就是醫療保險是否滿足了自我醫療需求,尤其是農村居民到市級以上的醫院去看病,只有跟城鎮居民相同的待遇,才能充分實現居民的公平感。雖然農村居民報銷的醫院層次要更復雜一些,但是只要報銷政策合理明確,就不會使居民的公平感被剝奪。

[參考文獻]

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[4]王海漪,董海濤.山西省實施城鄉居民基本醫療保險整合的對策研究[J].山西高等學校社會科學學報,2017(29):62-64.

作者:葛艾紅 單位:太原工業學院

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